Napaka objektivne študije bolnika - vzroki diagnostičnih napak v pediatriji

Napaka objektivne študije bolnika kot eden od najpogostejših vzrokov za napake pri diagnozi
Eden od pogostih vzrokov diagnostičnih napak so napake v objektivno preiskavo bolnika. Izraženi so bodisi v tem, da so vsi simptomi niso na voljo pacienta, zdravnik na voljo bodisi premalo natančno opredelitev posameznih simptomov, ali kombinacijo obojega. V tem primeru je zdravnik razvije napačno o klinične slike bolezni, ki neizogibno vodi do napak pri diagnozi.
Kaj je vzrok simptomov ni dovolj poln odkritje? Če pustimo ob strani, povezanih s težavami pri diagnozi, na primer, neprimerno okolje za klinične študije, velikega otroka tesnoba v času pregleda, izrazite bolečine v otroka, kar ovira za podroben pregled, blago, nejasnosti ( "effacement") simptomi, če ne imeti v mislih nepazljivosti, naglica zdravniku, ko je študija bolnik, moramo reči, da je cilj ni v celoti simptomi najdemo v primerih, ko zdravnik v kliničnih študijah Ia namesto prosto gibljejo od ene hipoteze v drugo, in za izvedbo raziskave v različnih smereh, pristranski ustavi na eni hipotezi, in le v eni smeri, daje podrobno objektivno študijo (pogosto je ta hipoteza napačna predpostavka, izdelano na osnovi pristranska razlaga anamnestični podatki). Skratka, klinična študija bolnik trpi zaradi enostranskega in nepopolnih študija objektivnih simptomov, najpogosteje v primerih, ko malo navodila za delovne hipoteze.

Primer diagnostične napake je prišlo na podlagi enostranskega kliničnega preskušanja in ne celotno preiskavo objektivnih simptomov, je naslednja zgodovina primera.
Klinika naredil otroka 1 leto 3 mesece v resno bolezen z izrazito strupenih simptom. Bolezen se je začela pred enim mesecem. Otrok se pojavili pogosteje blato, do 10-12-krat na dan, tekoča, zelenkasto, brez sluzi in krvi. Temperatura 38 °. Od prvega dneva, ko je otrokova bolezen opazili, da je skrb je zmanjšala vyalost- apetit.
Zdravnik, ki je gledal otroka doma, prehrane in imenoval norsulfazol. Prišlo je do začasne izboljšava, ki je vplivala na temperatura pade na normalno raven, in za izboljšanje splošne sostoyaniya- stol, vendar še vedno bolj pogoste in vodena. Ta relativna blaginja so opazili za 2 tedna, nato pa je prišel na poslabšanje: spet začel za dvig temperature do 37,5-38 °, je bilo splošno letargija, udeležba na stol, se je začela pojavljati bruhanje, ki niso povezane z jedjo. Splošno letargija postopoma povečuje, še posebej se je otrokovo stanje poslabšalo v zadnjih 10 dneh pred vstopom v kliniko.
porodna teža 3250 g, dojeni do 10 mesecev. Dopolnitev zaradi pomanjkanja materino mleko uvedene od mesecev (formula za dojenčke). Do leta otrok razvil zadovoljivo. Pri 10 mesecih starosti zbolela oslovski kašelj, je varno pripeljal. Ko je bil star 1 leto, 2 meseca imela norice in gripe.
Starši - mladi, se zdorovye- Dednost ne obremenjuje. Edini otrok staršev. V materialnem smislu je družina dobro poskrbljeno.
Kot smo že omenili, je otrok v bolnišnico s poudarjenimi pojavi toksičnost: šibek odziv okoliških oster funkcije, potopljene oči z bolečino na izrazu. Temperatura 37,8 °. Napajanje drastično zniža - teža 7000 g kože svetlo sivo, suho, cianozo ustnic in konico nosu, otekanje stopal. Suhe sluznic, rdeče. Bistveno je izrazil trd vrat, določi Kernig simptom. Gluhi gon srce, bradikardija, impulza šibko polnjenje.
Ko tolkala v zgornjem delu desnega pljučih in levem delu chuck z rahlim prituplenie- opredeljeno v drugih delih pljuč - polje zvoka. Avskultacija posluša veliko suho in mokro obliki hropenja v posteriorni delih pljuč - crepitus.
Ko je X-žarki na vseh področjih desni pljučih ga določi nehomogene potemnitev. Pravica pljuč koren senca razširili.
V zgornjem polju in v območju korenin v levo pljuč nehomogene potemnitev. Senca koren leve pljuč odebeljenim znatno razširjen. Srce nima patoloških sprememb.
Tipanje trebuha je nekoliko napete, boleče. Jetra zapečatena definirano 2 cm pod vrečo loka. Vranica ni otipljiv. Pogoste blato, tekoče, bruhanje več
enkrat na dan. Kosti lobanje, prsih in zgornjih okončin rachitic spremembe. Prefontanel 3X3 cm.
LORorgany: koža čez območje desni mastoida malo otechna- effleurage za Scion je bolečina, ostra bolečina ob pritisku na desni tragus, uho. ZEV hiperemika. Na otoskopijo pokazala Opacifikacija eardrums.
Pirke negativna reakcija.
Analiza krvi: Hb 77% er. 5.288.000 l. 9800, str. 32%, n. 10% lymphs. 54% min. 4% - EPR 5 mm na uro. V urinu so bile ugotovljene patološke spremembe.
Klinična diagnoza: dvostranski GRT-Antrim parenteralna toksikoze z dispeptičnimi simptomi, dvostranske skupne majhno goriščno pljučnico. Distrofija III stopnje. Rahitis.
Na drugi dan otrokovega bivanja v ambulanti pod lokalno anestezijo izvaja dvostransko antrotomiya. Antruma bilo ugotovljeno gnoj, granulacijo in kariesa spremembe v kostnem tkivu postopka mastoida.
Otrokovo stanje po operaciji hitro poslabšalo: je bil oster bledica, utrip majhen, šibak, pridušen srce zvoki pomembno, pogost občutek potrebe po rvotu- togosti mišic, slabo odziva na njihove okolice. Smrt je prišlo v teh pojavov.
Patološko diagnoza osnovno bolezen - skupna subakutni ulcerozni kolitis - griže. Zapleti: gnojni dvostranski otoantrit karies mastoida otrostkov- globoko degeneracije jeter maščobe značaja. Kaheksije. Spremljajočih bolezni - dvostranski supuratvni tonzilitis, dupleksni možganov bronhijev pljučnica, dvostranski fibrinous plevritis (zgodnji fazi). Skupna glivična okužba. Rahitis. Stanje po operaciji desni antrotogmii.
Torej, v tem primeru je bila diagnostična napaka: ne prizna, je glavni patološki proces - podaljšan grižo. Napake Razlog patologa pripiše nepopolno kliničnega pregleda bolnogo- je to, da se dogovorijo. Vendar pa preprosta izjava o dejstvu, nepopolna klinični pregled ne uvaja več jasnosti na vprašanje o vzroku diagnostične napake. Kako ugotoviti vzrok za to, da je treba pojasniti, zakaj je bil bolan otrok klinično nedoobsledovannye.
dovolj, da razmisli podroben pregled bolnikovega nepazljivosti na njegov zdravnik brez razloga razlog: zapis v zgodovini bolezni značilna temeljito, bolnik dnevno pregledal višji član klinike, je bil povabljen, da ga v zaradi časovnega svetovalec Otorinolaringolog, itd ...

Pravi razlog za nepopolno kliničnega pregleda bolnika je metodološka napaka.
Spoznavanje otrokovo anamnezo nas prepriča, da je študija o objektivni simptomi klinike vodijo samo en diagnostični hipotezo - hipotezo, da je parenteralna toksikoze otogenny značaj.
Ko je ta predpostavka za pridobitev zadostnih dokazov, je bila diagnoza bolezni priznana kot dokončno določena. Medtem, v klinični sliki bolniki so imeli simptome, ki je dal razlog za domnevo, bolnika skupaj z otoantritom in pljučnico, griže dolgotrajnemu procesu v fazi pozne toksikoze.
V resnici se je začela bolezen, saj pripoveduje zgodovino, s pogostimi stoli, povišana telesna temperatura in blagimi izraženih toksikoze simptomov (splošna oslabelost, izguba apetita, bruhanje, ki niso povezane s hrano). V kliniki, otrok opazili tudi nenormalno blato in hkrati oster padec v hrani, ki je znano, da je zelo značilna za daljši obliki driske. Trebušne občutljivost na otip in otekanje nog - simptom, ki se pogosto vetrechayuschiysya z subakutnega in kronično grižo, po drugi strani, tudi služil kot priložnost, da kažejo na potek driske.
Skratka, klinična slika bolnika je bilo veliko patoloških pojavov, ki so dolžni zavzame dolgotrajna grižo. Taka hipoteza bi morali izvesti dodatne študije bolnika, na primer, preverite, če je otrok hiatus anus po iztrebljanje, za proizvodnjo bakteriološko preiskavo blatom, in tako scatoscopy. D.
Vzemimo, da so se klinična opažanja in dodatne študije niso potrdili, da v celoti gepotezu od griže in diagnosticiran kot posledica tega bi bila le hipotetična, nato pa celo sum diagnoza bi bil velik dosežek, saj bi se obvezuje zdravnika, da sprejme nove korake pri zdravljenju bolnega otroka s poudarkom na dysenteric proces.

Tako, diagnostični napake, kot smo videli, v resnici, je prišlo kot posledica dejstva, da so vsi klinični študiji bolnika, od zgodovine, ki proizvaja enostransko, pristransko, brez vodilna vpliv delavcev diagnostične hipoteze, da se je izkazalo, da je nepopolna in nedokončana. Enako je nepopolna in diagnozo bolezni.
Vodijo delovne hipoteze, zdravnik poglablja in širi klinično študijo bolnika v eni ali drugi smeri in doseže najbolj popolno razlago objektivnih simptomov, obsežno študijo klinične slike bolezni.
Tako lahko sklepamo, da so delavci v študiji diagnostičnega hipoteze objektivnih simptomov igrajo povsem enako vlogo kot pri zbiranju zgodovine.
"Zbiranje dejstev ali preiskavo bolnika, - zapisal S. Botkin, - je treba opraviti z neko vodilno idejo, brez katere je enostavno sodijo v napake, spregledov in izgubila veliko časa, da pridejo do napačnih zaključkov ... Ta vodilna ideja je v bistvu prva hipoteza je, da je zdravnik naredi bolj ali manj zavestno na podlagi prvih sprejemov *.
Nekateri zdravniki trdijo, da je dovolj, da bi natančno študijo bolnika od glave do pete o podrobnih načrtov za prepoznavanje simptomov. Raziskava nega, nedvomno, da je predpogoj za študij bolnika.
Vendar pa skrb zdravnika na bolnikovo študija ne zagotavlja bolj popolno podrobno študijo klinične slike bolezni, če je ni, kot SP Botkin izrazil, "vodilna ideja«, tj. E. Če je zdravnik v času študija bolnikov se ne ravna po določenih predpostavk o naravi bolezni. Mnoge objektivni simptomi samo zato ugotovila, da je njihovo prizadevno, namenoma iskali, vodenim določeno delo gipotezoy- to velja zlasti za blage izrazili, komaj opazen "ctertym" simptomov.                                                                                                         

* C. Botkin. Klinična predavanja. T. 2 Medgiz, 1950, str. 17.

Torej, v zaključku tega poglavja, lahko rečemo, da je vzrok številnih diagnostičnih napak nepopolno, nedokončano klinično preskušanje. Na clinicopathological x konferencah pogosto se izkaže, da je zdravnik naredil napako pri diagnozi, ni sprejela enega ali druge študije, je zelo pomembno, da postavitev diagnoze, da "ni opazil" ali "podcenjen" nekaj simptomov, in kot rezultat, ne pravilna diagnoza. To pa je povezano z nezadostno uporabo pri študiju predpostavk bolnikov nosil delovni značaj.