Diagnostični napake - diagnoza in diagnoza v klinični medicini

Video: Klinični diagnostične napake v nekaterih

Video: Napake pri diagnostiki nalezljivih bolezni

Starodavno rek "Eggage humanum est" ( "Err je Human"), ampak, morda, v katerem koli področju napake človeške dejavnosti ni povzročila tolikšnega pogoste in resne posledice, tako na področju klinične bakra-Dina, vključno diagnoza. Napake pri diagnozi obsežne literature. Spreminjanje ravni medicine, izboljšanje usposabljanja zdravnikov, v praksi nove metode za pregled, spreminjanje narave napake, vendar problem ostaja diagnostične napake. IV Davydovskiy (op. Gilyarevsky SA, KE Tarasov, 1973) povzeti podatki prozektury medicinske fakultete v moskovski univerzi in na oddelku za patološko anatomijo prve Moskvi Medical Instituta in predstavila naslednje informacije o odstotne razlike v kliničnih in patoloških diagnoz v različnih let: v 1890-1896 gg. - 30,8%, 1922-1926 gg. -29,6%, 1946-1950. -7,7%, 1955-1959 v 1968-1971 gg.- 7%. -6,1%.
Glede na AP Mokhnenko (1964), v Leningrad razlik diagnosticira smer s klinično diagnozo leta 1947 pojavila pri 16,2%, leta 1948 -za 15,5% leta 1949 na 13,7 g.- %, leta 1959 -to 12,2% v letu 1964 na 14,4% -V primerih.
M. Petrov, V. 3. Klechikov (1979) analizirali rezultate primerjave kliničnih in patoloških diagnoze v 5697 smrti pacientov v velikem kliničnem Leningrad bolnišnicah in ugotovi razlika, diagnoze pri 10,1% skupnega števila Obdukcija študij.
Več napake v ambulante, ki imajo pogosto zatekajo k nujnemu diagnozo, ki zahteva takojšnje odločitve, kaj se zgodi v primeru akutne bolečine v trebuhu, miokardni infarkt in drugih nesrečah. Po Vasilenko X. B. (1985), je razlika kliničnih in anatomskih diagnoze trenutno od 6-8%, in kadar posameznik doseže nozokomialne enot in višjih številkah - 20-30%, na primer, rak trebušne slinavke. Na povečanje% neskladja z diagnozo tumorjev in bolezni kardiovaskularnega sistema, kažejo MN Petrov V. 3. Klechikov (1979) in drugi.
Z naraščajočo starostjo bolnikov povečuje in diagnostičnih težav. Pri bolnikih, 30-40 let, da ne omenjam starejše bolnike ni neobičajno za več kot enega, ampak več bolezni zaradi sočasne bolezni. Pogostost diagnostičnih napak pri bolnikih, starejših od 60 let, v primerjavi z mlajšimi bolniki, dvakrat višja. Torej, glede na zgoraj podatkov IV Davydov, klinična diagnoza je precej izboljšalo in je sedaj v terapevtskih oddelkih pravilna stopnja diagnoze doseže 90% ali več v zadnjih 80 letih. To je še posebej opazno, da je pred 100 leti, SP Botkin je dejal, da bi bil vesel, da je treba uskladiti s kliničnimi in patoloških diagnoz vsaj 30% primerov. Treba je opozoriti, da je približno 3% primerov, diagnoza še ni jasno po obdukciji umrlega.
I. Pirogov to je pravilo, ne da skriti napake in jih sistematično izpostavitev pregleda. Zapri dunajski kirurg Billroth je dejal: "Samo šibki v duhu, bučne windbags in utrujeni od življenja, se bojijo, da odkrito spregovoriti o napakah, ki jih zanje. Kdo čuti moč, da bi bolje naredil, nima strahu zavesti svoje napake "(op. R. Ivanov. Medicinska etika in medicinske deontologije. L. 1989, str. 62). Konec koncev mora diagnostiko zdravnik razložiti svoje delo in poskušali dati račun morebitnih napak. Napake naj bi bile predmet analize in študije, da se odpravi možnost njihove ponovitve.
Lenin je poudaril: "... ne more biti v celoti razumeti ne bo pomote ... če ni posegel teoretične osnove za napake v tistega, ki ga počne" (.... T oc 42, 286 poln.). Medical, predvsem diagnostične napake pojavljajo pogosteje, kot se na splošno misli. Po Davydov IV (op. Popov, VG Kondratyev, 1972), popolno neusklajenost glavnega klinično diagnozo primarne patolog-ically naleteli na klinikah v 30-40 letih. povprečno 15 do 16%, leta 1964 - je v skupnem številu diagnoze zmanjšala za 10%. Trenutno je povprečna razlika diagnoz% nekoliko manjša za 10%, vendar pa je pomemben trend ni opaziti.
V večini zdravniških napak, kot je razvidno iz analize, ni malice - so posledica številnih objektivnih in subjektivnih razlogov, med katerimi pomembno mesto nezmožnost za uporabo dialektične metode v diagnostični postopek. Pod zdravniških napak narobe razumel dejanja (ali neukrepanje) z zdravnikom, ki so velika nevednost, nepopolnosti medicinske znanosti, so objektivni pogoji. Ne glede na izid, za napako zdravnik ni mogoče kaznovati v nobeni disciplinski ali kazenski postopek. Nevednost zdravnik bolezen specifična oseba, ki še ni napaka, razen v primeru, ko je zdravnik imel objektivne pogoje in prepoznati bolezni, vendar tega ni storila, ker je napačno sklepanje.
Še posebej veliko zdravniških napak, ustvarjenih zamudo, zamudo diagnozo, zato je želja po zgodnji in pravilne diagnoze je vedno pomembna, saj zgodnje odkrivanje omogoča zgodnje in pravočasno ustrezno zdravljenje bolnika. Razlikovati je treba diagnostične in zdravniško napako - slednji je širši pojem, saj vključuje diagnostične napake in napake, povezane z napovedovanjem in zdravljenje bolezni. Edino merilo zanesljivosti, možnost razlikovati bistvene lastnosti ne-bistvenega pomena, pravi iz napačnih sodb, je praksa, praktično dejavnost zdravnika, rezultati te dejavnosti.
Če želite preveriti kakovost diagnozo in odkrivanje diagnostičnih napak, obstajata dva načina: a) da preuči stopnjo sovpadanja diagnoz nekateri medicinski objekti (ambulante) z diagnozami drugih institucij (bolnišnice) - je, posredovanih s preverjanjem resnico diagnoza- b) študijo o stopnji naključje kliničnih in patoloških diagnoz, da je - neposredno preverjanje resnice diagnoze.
V ZSSR leta 1935 na pobudo Vladimir Davydov potekalo klinično-anatomske konference. Vendar pa podatki odsek je le relativno merilo diagnostični veljavnost, saj niso vsi imajo poseben vzorec bolezni in Obdukcija preverjanje opravi le del diagnoz, in kot je zmanjšanje umrljivosti bo njihovo število še manjše. Treba je opozoriti, da je stopnja umrljivosti zaradi različnih bolezni, ni enako, tako da preveri veljavnost diagnoz te metode je, ni enaka v različnih boleznih.
Preverjanje veljavnosti diagnoz na podlagi uspešnosti zdravljenja je zelo relativna, saj lahko zdravljenje je neodvisen od diagnoze v primerih, kjer so bile ugotovljene bolezni, vendar je slabo obdelana ali bolnikovo stanje izboljša z nejasnimi diagnozo. Diagnostična napaka je značilna popoln ali nepopoln disperzijo klinične in patološke diagnoze.
Med številnimi vzroki za diagnostiko napake so najpomembnejši naslednji:
1) slaba obiranje do zgodovine, njeno pomanjkanje razumevanja in uporabe v diagnoze-
2) netočnost objektivno preiskavo bolnika in napačno razumevanje njegove rezultatom
3) pomanjkanje laboratorijskih in instrumentalnih raziskav, rezultati te zlorabe je raziskava
4) napake v organizaciji svetovanja, ki Podiju zmanjšano formalno korespondenčni svetovalec s strani lečečega zdravnika na strani zgodovine, kompenzacijskega skupno ustvarjalno razpravo o diagnozi. V okviru svetovalnih služb in svetovalcev, lahko pride do napak in poglede podcenjevanje zdravnik svetovalec. Treba je opozoriti, da je svetovalec izključuje samo "svojo" bolezen in ker specializacija pogosto ne vidi bolnika v tselom-
5) pomanjkljivega Podatki o pregledu sintezo pacienta kot tudi neroden za njihovo uporabo v povezavi z značilnostmi toka bolezni-
6) dolga asimptomatski bolezni-
1) resno stanje bolnika, zaradi česar je težko obsledovanie-
I) redko bolezen ali netipično zanj.
MV Chernorutskii (1958), diagnostični viri napak razdeljeni v 4 kategorije: a), ki izhajajo iz bolezni, b) prihajajo iz pacienta, c) izvirajo iz zdravnika, in g), ki izhajajo iz zunanjega okolja in pogojev za študij.
Po Hegglina R. (1965), ki temeljijo diagnostične napake na podlagi naslednjih razlogov: a) nevednosti b) nezadostno raziskavo, c) napake v presoji, r), da tehničnih napak.
Aristotel je ugotovil, da "popolni ljudje monotono, raznolika zlo" ​​in da "... err so lahko različni, prav ... lahko narediš samo en način ..." (op. V X. Vasilenko, 1985, str. 193) . Poudariti je treba, da so praktično življenje redkih bolezni redke, vendar pogosto - pogosto, če pa se pojavijo nenavadni simptomi med pogostimi boleznimi, ki jih pogosto pripelje do diagnostičnih napak, kot redkih bolezni. Praksa kaže, da nepozornosti, nepazljivosti, površnosti pri pregledu pacienta, naglico in Overconfidence v sodbah in sklepih vodi do subektivistskim sklepe in so najpogostejši vzrok napak pri diagnostiki. Nezadostna pregled bolnika - najpogostejši vzrok diagnostičnih napak.
Ti vzroki napak lahko tudi dopolnjujejo in kot slabe raziskovalnih metod lastništvo, omejitve in nepopolnosti lastnih metod raziskovanja, stanje, ki otežuje pregled, pomanjkanje zavedanja o zdravnika pri gradnji diagnostičnih hipotez, slabo lastništvo diagnostičnega razmišljanja, slabo poznavanje predmeta zdravnika, nezmožnost razumeti mejo območjih, ki mejijo specialitete planlessness, negotov ali priložnost v raziskavi bolnikov, pomanjkanje gospodarja oh in metodološko dober pregled sistema bolnika. Zdravnik, ki nima dovolj usposobljeni in sposobnosti logičnega razmišljanja, pogosto je verjeten zaključek sejma. Vir napake je lahko, in metafizično razmišljanje, ki je značilna enostranskosti in ozkosrčnost, ko za posamezne znake zdravnik ne vidi njuno razmerje, njihovo gibanje in razvoj. Statična, nedinamichnost za študij patološki proces je eden od glavnih znakov metafizične misli, ki jo loči od tega dialektičnega mišljenja. Kot rezultat tega pristopa, se zgodi, da se en sam simptom kot osnovna diagnozo bolezni. Na primer, dokaj pogosta v klinični patološki simptom zlatenica, ki ima drugačno izvor in lahko hemolitična, parenhimatično, obstruktivna in se pojavlja v različnih bolezni, kot so na virusni hepatitis, hemolitična zlatenica, žolčnih kamnov, tumorji gastrointestinalnega in hepatobiliarnega sistem trakta, in tako naprej. d., ki je za bolezni v okviru interesov zdravnikov različnih specialnosti, zato je odkrivanje te funkcije še vedno ne reši diagnozo bolezni, in tre potrebuje dodatne študije o njegovem značaju.
Treba je tudi opozoriti, da ima oseba, ki veliko različnih organov in sistemov, in so lahko prizadeti, in ločeno, neodvisno drug od drugega, še posebej pri starejših in senilna starosti, obremenjeni z včasih znatno število drugih bolezni. Zdravnik mora biti strah zaradi česar fetiš posameznih simptomov, seveda, če niso pathognomonic, kot tudi rezultati posameznega izoliranega laboratorijskih analiz.
Pomemben bakteriologija napredek, imunologija, izvajanje imunofluorescenco, encim imunski test, in druge metode so močno razširili diagnostične zmogljivosti, vendar ne smemo pretiravati njihovo diagnostično vrednost. Na primer, ugotovitev bakterij ali virusov v tkivu nima vedno dokazov v prid njihove vzročne pomena, saj je zelo razširjen nosilec bacilov, virusov, in tako naprej. D. V zvezi s tem je treba opozoriti, slavni R. Koch predpostavlja, da daje pravico, da odobri vzročne sodelovanje specifična mikroorganizem na bolezni:
1) za odkrivanje patogenov v telesu bolnogo-
2) prepoznati patogen in raste zunaj telesa pacienta v čisto kulture-
3) upravljanje tega agenta zdravo žival naj bi povzročali škodo simptome, podobne tistim iz pacienta osebe
4) za odkrivanje patogen pri poskusnih živalih, jo označite in raste v čisti kulturi organizma je žival.
V življenju se pogosto primeri, v katerih je več strokovnjaki pregledajo isti cilj, dajejo neenake in včasih diametralno različne zaključke. Smo morali priti do drugačnih sklepov morphologists istem pripravo jeter, pridobljen z intravital biopsijo.
Ne tako redko in napačna uporaba metode analogiji, ko je zdravnik poskuša "fit" bolezen pod določeno osebo bolezni, "sestavi" simptome ocenjeni pristranskosti in diagnoze. Hkrati izkrivlja pravo razmerje med simptomi in bolezni, njihovo patogenetske subjekta. Glavni logične napake so nepremišljenim sinteza, pa tudi sklenitev vzročne povezave, ki prihaja iz dejstva, časovno zaporedje - je najpogostejša oblika nepremišljenim posploševanja, ki navaja, da je po tem, zato, ker IT- po hoc, ergo propter hoc. Primer tega, kar je bilo povedano lahko zmotno ugotovitev, ki so nastale, ko je bolezen, povezana s hrano zaužitih dan prej, čeprav nima zveze z boleznijo. "Post hoc, pop est propter hoc - po tem. - še ne pomeni, ker je to"
Najpomembnejša značilnost vzročne zveze, je dejstvo, da je ponavljanje istih razlogov in pod enakimi pogoji, enak učinek. Zdravnik razmišljanje ne nadomesti kakršne koli opreme. Nesistematično, nediscipliniran um, kršitev njegovih logičnih zakonih je glavni vzrok subjektivnih diagnostičnih napak, vendar logične napake vključujejo nerazumno veliko manj pozornosti kot dejanski vrstni red napake. IV Davydovskiy opazil, da se napake študija lastne prakse - študije napak razmišljanje.
Za razlikovanje med objektivnih in subjektivnih razlogov diagnostičnih napak. V okviru objektivnih vzrokov napak razumeti vzroke in pogoje, ki so neodvisni ali majhna, odvisno od zdravnika, njegovo učenost, odgovornost, iniciativnost in subjektivno - v celoti odvisna od zdravnika. Objektivni razlogi - je razlog v zvezi z pomanjkanja znanstvenih dokazov o številnih bolezni, z odsotnostjo metode hitrih in neposrednih preiskav, kot tudi pomanjkljivosti v organizaciji in opreme za zdravstvene ustanove. Objektivni razlogi niso nujno ustvariti diagnostičnih napak, so le ustvarili možnost njihovega nastanka, so iste napake realiziran le v okviru dejavnosti na področju znanja.
Subjektivni razlogi diagnostičnih napak - so razlogi, povezani s subjektivnih pogojev, med katerimi so najpomembnejše nepremišljeni, površno in prenagljeno pregled, pomanjkanje teoretičnega in praktičnega medicinske pripravljenost, pomanjkanje sistema za diagnostiko in nelogično razmišljanje, neresne opravljanje strele, "briljantno diagnoza." Izkušeni zdravniki vedo, da je želja, da uganiti diagnozo "kap", pred iskanjem in preučevanjem vse možne klinične in laboratorijske podatke, želja za zamenjavo težaven pri iskanju zaposlitve in. kompleksno misel proces površnost, naglica, dojeti nekaj naključno diagnozo "naključno" - stalen vir diagnostičnih napak.
Tako je moralno kakovost zdravniku - integritete, poštenosti, delavnosti, samokritike so zelo pomembni. Mladi zdravniki v zgodnjih letih svojega dela, se morajo nanašati na diagnozo kot kompleksno, integrirano ustvarjalnega procesa. V diagnozi je nevarnost predlog, izražena v tem, da včasih bolnik pride na ima zdravnik z njegovo diagnozo, ali mu daje pripravljen diagnozo, dosežen v drugi bolnišnici. Ta vrsta predlog je najbolj pogosta in nevarna, še posebej, če je bila diagnoza, ki v usposobljenega zdravstvenega objekta. Tukaj je primer tak predlog.
V naši kliniki smo hospitaliziranih bolnikov N., star 46 let, inženir z diagnozo virusnega hepatitisa. V zadnjem slabega žolčnih kamnov in pred nekaj leti v času akutnega napada žolčnih kamnov je bil odpeljan z reševalnim vozilom v eno od kirurške klinike v Leningradu, kjer je bila izvedena holecistektomija. Po uradnem poročilu je izdal operacijo bolnika, ki se je je prinesel k nam.
Od prvih dni bivanja v naši kliniki, je bila diagnoza virusnega hepatitisa prekine in obstruktivna zlatenica je diagnosticirali na podlagi žolčnih kamnih, vnetju žolčnika, vendar to ne ujema natančno prejšnji holecistektomijo. Kljub temu, da smo vztrajali pri prenosu pacienta v kirurški ambulanti in izdelave laparotomijo. Izkazalo se je, da je bil prvi kirurški poseg žolčnika odstranjena le delno, in ohranjena štor je ponovno pakiran z žolčnimi kamni.
Klinični znaki bolezni, je treba njihov značaj igrati pomembno vlogo pri diagnozi. Obstaja predlog zaradi profilu ustanove, v kateri deluje tudi sam zdravnik, na primer, TB zdravnik lahko včasih vse patološke pojave zmanjšati tuberkulozi in tako naprej. D. Med izbruhov nalezljivih bolezni, kot so gripa, neizkušeni zdravniki vse bolezni upravičeni le kot gripe, če v času epidemije prenehala obstajati druge bolezni. Eden od subjektivnih razlogov diagnostičnih napak je, da je prisluškovanje pri preučitvi pacientu veliko dejstev, zdravnik nehote začne sklepati, da tisto, kar je trenutno ne zazna, sploh ne, v resnici pa so patološke spremembe, ki jih ne vidimo ali pa jih ni mogoče najti.
Delež subjektivni faktor predstavlja 60-70% vzrokov diagnostičnih napak. Po Dzizinskogo A. (1979), analizirali naključni vzorec 100 primerih razlik klinične in patološke diagnozo v veliki metropolitansko bolnišnice, 44% diagnostičnih napak so bile razvrščene in cilj 56% -subektivnyh. Med subjektivnih dejavnikov, ki vodijo položaj (28,8% od 56%), zasedli nizko kvalifikacijo zdravnika, njegova nevednost, ki se kaže v slabem poznavanju metod raziskovanja v prevrednotenjem in podcenjevanje rezultatov laboratorijskih in instrumentalnih podatkov, kot tudi sklepov svetovalcev. Ne manj pomembni pri povzročanju diagnostičnih napak logično razumevanje o podatkih bolnikov, kar ima za posledico nepravilnega diagnostične hipoteze, pa tudi nepravilna, napačna ali nepopolna diagnoza formulacija diagnoza (25,7% od 56%). Po mnenju avtorja, ne bi smelo biti presenetljivo, saj je logično razumevanje je najtežji del diagnostičnega postopka. Napačna ugotovitev, z zadostnim številom dejstev, glede na AA Dzizinskogo, navedeno v 40,9% primerov, od tega 21,2% v primeru nelogično razumevanja gradiva in v 19,7% - pomanjkanja vednosti zdravnika.
M. Petrov, V. 3. Klechikov (1979) poročajo, da je med drugimi dejavniki, ki vplivajo na točnost diagnoze, pogosto ugotavlja podobnost simptomov in podcenjevanja, kot tudi napačno razlago kliničnih in laboratorijskih podatkov za podporo osnovni in komorbiditete.
SA Gilyarevskii, KE Tarasov (1973) razlikuje dejanske in logične napake. Dejanska napaka, po teh avtorjev - to je napaka v vsebino neresnične misli, misel je neresničen in izkrivlja dejansko razmerje med realno pojavov. Logična zmota - to je napaka v obliki, to je narobe ideja v govoru, ali je posledica kršitve pravil in zakonov formalne logike, zaradi izkrivljanja razmerja med mislimi. Dejanska napaka je pogosto vir napake logike pa lahko napaka logika ustvarjanja dejansko napako. V skladu z ugotovitvami NV Elshteyna (1983), ni paradoksalno, pri usposobljenih strokovnjakov, frekvenca
napake zgoraj, ker morajo posvetovati z najbolj težka in zahtevna pri diagnosticiranju pacientov v zvezi. Mladi zdravniki se motijo ​​bolj pogosto zaradi pomanjkanja izkušenj in pomanjkanja kvalifikacij, medtem ko zrelih in izkušeni zdravniki - zaradi prevrednotenja svojih zmožnosti in zaradi tega pomanjkanja ustreznega želje po self-izboljšave. Pomanjkanje medicinskih in diagnostičnih izkušenj vodi k dejstvu, da je mladi zdravnik prisilno sprva v celoti zanesti na knjige in priročniki, ki opisujejo bolezen je precej abstraktna in shematski, s seznamom največje število možnih simptomov te bolezni. V življenju, zdravnik sreča z določenega bolnika, z njegovimi posameznimi posebnosti. Pravijo, da je ena napaka iz nevednosti deset napak iz malomarnosti, in ne, da vedo, ni dovolj, vendar to ni dovolj vidijo. Od ne vidim nič manj napak kot iz nevednosti!
IL Täger (1959) poudarila, da pride do napake pri rentgenska diagnostika bodisi z »ne vidi« ali »nevednosti«. Hipokrat se imenuje: "Glavna stvar - poglej!"
MV Chernorutskii (1949) je trdil, da je ena napaka iz nevednosti devet napake nepazljivosti (op. NV Elshteyn, 1983). Največje število pravilnih diagnoz, kot kaže praksa, je dal v prvih 3 dneh raziskave, po tem obdobju veliko diagnoze so nerealne, napeti, "delal". Precejšnje težave pojavijo pri diagnozi bolezni, ki zahtevajo nadaljnje ukrepanje.
Popov, V. Kondratiev (1972) menijo, da so vzroki za diagnostiko napak ne skrivajo v kompleksnosti in "neizčrpno znanje predmeta" (str. 127), vendar je v kompleksnosti in protislovij v procesu učenja, v ozkosrčnost in enostranskosti znanja na vsaki dani stopnji. Da bi se izognili napakam, ti avtorji priporočajo naslednja pravila: a) da dosledno spoštujejo pospravljalno, doslednosti in celovitosti pri zbiranju anamnezo in pregled bolnikov, b) poiskati največjo objektivizacije podatkov o stanju bolnika in odpravo subjektivnosti pri določanju samo naravo številnih simptomov, c) poveča teoretično stopnja zdravniki, ki lahko za razlago podatkov laboratorija in instrumentalnih metod, razširiti krog znanec s subjekti, ki se učijo kliničnega razmišljanja. Hkrati Popov, V. Kondratiev opazil, da prazna govori o objektivni nezmožnosti obvladovanja celoten pretok znanstvenih informacij pogosto skrivajo najbolj navadne lenobe in brezbrižnosti.
Morate vedno pazi enostranskosti in subjektivizma, da je glavni pogoj za resnico vsega znanja. Enostranska opozoriti na enega od simptomov, na škodo drugih, je najbolj pogosto vir napak - samo evidenco kombinacije patogenetske simptomi omogoča, da se na poti lahko pravilno ugotovili, bolezni. Pristranskost pri ocenjevanju simptomov in v sodbi - je eden od ključev do napake.
Trenutno, glede na AA Dzizinskogo (1979), lahko pride do diagnostičnih napak, povezanih s presežkom informacij. Očitno to ni toliko obilo informacij, vendar v svoji motnji, v kaotičnem kopičenje novih odkritij, dejstva, publikacij, težko uporabljati in asimilacije - bolj neurejenega informacij, manj razpoložljivosti.

Video: Radchenko MV, Hryanin AA - Kaj skrivajo napake pri diagnozi in zdravljenju SPO