Kirurško zdravljenje periferne arterijske bolezni

razred I

Bolniki z aterosklerozo spodnjih okončin, ki so načrtovane žilno kirurgijo, je treba oceniti preoperativno kardiovaskularno tveganje (raven dokazov B).

Po odločitvi o potrebi po revaskularizacije in za določitev lokacije in resnosti izbiri vrste kirurgije. Obstaja več meril za določanje izbiro zdravljenja, ki jih je kirurg in bolnika: bolnikovega splošnega stanja, starosti, spola, prejšnjih poskusov posredovanja revaskularizacijskim pričakovanega rezultata - povečanje hoje brez bolečin, odpravljanje znakov kritična ishemija uda.

Ker je treba periferne arterijske bolezni, povezanih s prisotnostjo koronarne bolezni in velikim tveganjem za koronarno ishemičnih dogodkov izvajajo ustrezni inšpekcijski pregled pred intervencijo revaskularizacijskim. Tveganje perioperativnem ishemičnih dogodkov se poveča, če operacijo na spodnjih okončinah, in zato ti bolniki relevantna pri ocenjevanju kardiovaskularno tveganje je še posebej visoka. Pri bolnikih z anamnezo koronarne bolezni, sedanji angine, ishemične EKG spremembe To povečuje tveganje še bolj. Metode ocenjevanja preoperativno kardiovaskularno tveganje podrobneje oglejte na posodobljenih priporočil ACC / AHA ( "ACC / AHA Smernica Posodobitev za perioperativne srca in vrednotenja za noncardiac kirurgijo"). Metodični vidiki žilno kirurgijo so podrobno predstavljen v Priročniku Vascular Surgery V. Belov. nekatere sheme operacije podan v TASC II, kot tudi v ruskih priporočilih "diagnosticiranju in zdravljenju pacientov z periferna arterijska bolezen" (Wiley, 2007).

Kirurško zdravljenje lezij aortoiliac segmentov

razred I

1. Vsi bolniki, ki so šli skozi bypass operacijo v spodnjih okončinah arterij več prekinitvami klavdikacije ali kritične ishemije, je treba vključiti v program nadzorovanja. Bolnike je treba redno pregledovati: v neposredni pooperativnem obdobju in v rednih intervalih (običajno vsakih 6 mesecev) za najmanj 2 leti. Ta program vključuje:

- zbiranje pritožb v preteklosti, saj v zadnjem obdobju obiska (novi simptomi);

- študija žilnega stanja uda z opredelitvijo valovanje v proksimalno anastomozo, v teku kompenzacijske in iztočnih arterij;

- periodično merjenje gleženjskega indeksa v mirovanju in, če je primerno po obremenitvi (razred C).

2. Prepustnost presadka je treba preveriti ob zaključku operacije. Če obstajajo dvomi glede na teren in vzroke teh motenj, jim je treba dati tudi na operacijski mizi, vključno z opravljanjem intraoperativnim angiografijo, ultrazvočno flowmetry, Angioscopy, duplex skeniranje ali intravaskularno ultrazvok (raven dokazov C).

V razpršene lezij arterij je aortopodvzdoshno- drugi segment na splošno priporočljivo razcep bibedrennoe aorto-bypass operaciji. Dostop do aorte lahko tako transperitoneal in retroperitonealno. Povečanje zanimanja za laparoskopski metodi kirurgije. Konfiguracija proksimalnega anastomozo (od konca do konca ali na koncu na strani) ne vplivajo bistveno na prepustnost presadka, kar je razvidno iz številnih študij. Uporaba proteze iz PTFE ali Dacrona odvisna od preference kirurga. Pri mladih (do 50 let) z nizko stopnjo primarne in sekundarne prehodnosti opazili visoko incidenco reoperations.

Ločeno poškodbe na razcepu aorte lahko izvede lokalno aortoiliac endarterectomy. Ta operacija je učinkovit, vendar je redko uporabljajo, ker so taki izolirani aterosklerotične lezije občasno, zlasti pri bolnikih s kritično ishemijo spodnje okončine.

Prepustnost po aortoiliac endaterektomiji je od 48 do 77%, po 10 letih.

Z ustreznim pretokom krvi v aorti in prisotnost stenoz ali zapora v možno uporabiti manj invazivnih postopkov iliakalne arterije. To je najbolj pomembno pri bolnikih z operacijo v aortobifemoralnogo bypass visokim tveganjem zaradi hude komorbiditete. Ko se popravek endovaskularno ena iliac arterije z možnostjo opravljanja dobre prehodnosti endarterectomy od drugih iliac arterije enostransko iliofemoral obvoznici ali stegnenice-femoralni obvod. Obstajajo različni načini za endarterectomy. Odprta in izvihanje endarterectomy - odprta rekonstrukcija. Pol-zaprta endarterectomy poteka na razdalji od dostopa pod crural lok s posebnimi (pogosto loop) orodja. Stenoza ali okluziji iliakalnih arterij na obeh straneh je mogoče simultano izvajajo enostranske semiclosed endarterektomija.

Popravek enostranska stenoza ali zamašitev iz iliakalnih arterij na nezmožnosti uporabe endovaskularnih tehnik - balon angioplastiko in umestitev stent, endarterectomy mogoče uporabljati za iliakalne arterije, aortoiliac, aortofemoral ali iliofemoral arterij bypass cepljenja v odsotnosti poškodb v ustih iliakalnih arterij. Te operacije se izvajajo preko sorazmerno majhen rez, retroperitonealno in na splošno bolniki dobro prenašajo.

V nekaterih primerih, ko je zaradi anatomskih razlogov ni mogoče uporabiti transperitoneal dostop do abdominalne aorte, ali v zvezi z visoko srca in / ali pljučno tveganja, ki jih lahko poskusite uporabiti spremenjene retroperitonealno dostop ali bypass iliakalnih arterij na eni strani z stegnenice-stegenskih crossover obvoznice. Pri bolnikih s hudimi drugih bolezni, ko je dostop transperitoneal ni zaželeno, je mogoče upoštevati aksilarno-bibedrennom ali crossover obvoznico.

Za ekstraanatomicheskogo obvoznice je bolje uporabiti okrepljene proteze.

Kirurško zdravljenje arterijske lezije infrainguinal

razred I

1. Vsak arterij, ne glede na stopnjo (to je, ne le skupni femoralne arterije), se lahko uporablja kot dotočni arterijo za distalnim obvodu, če zagotavlja ustrezen pretok krvi, in se ne spremeni v proksimalnem anastomozo (raven dokazov C).

2. tvorita distalni anastomozo bedrenno- je distalna presadka treba uporabiti najmanj prizadeto arterijo z najboljšo steze odtočni smeri v gleženj / stopalo, ne glede na lokacijo, odvisno od razpoložljivosti z zadostno dolžino autovein (stopnja C).

3. femoropopliteal vrzeli bypass nad kolenom kot presadka je bolje uporabiti autovein (razred A).

4. Velik subkutano Dunaj primerna dolžina je optimalna presadka za femoro-poplitealna (pod reži kolena) in femoro-distalni bypass presaditev. V njegovi odsotnosti je treba uporabiti katero koli drugo žilo (ocena C).

Ustreznost pritok poti (cross aortoiliac segment) z več ravneh lezij je treba meriti pri anatomskih podatkov z uporabo angiografijo in obojestransko skeniranje. V primeru dvoma se lahko uporabljajo neposredno merjenje krvnega tlaka, gradient tlaka med brahialne in stegnenice žile ne sme presegati 20 mm Hg. Art. V primeru poraza dovodno trakta, bi jih bilo treba odpraviti na prvem mestu. V nekaterih primerih je mogoče skupni pristop: dilatacija proksimalnega lezije z distalnem neuspeh bypass.

V eni študiji, se je težnja, da se poveča število kombiniranih šanti (proteza + autovein) z distalnih arterij pri bolnikih s spremljajočimi resnimi boleznimi, kot je sladkorna bolezen, odpoved ledvic in IBS- Kljub temu pa je umrljivost ostala nespremenjena.

Druga velika študija je pokazala, da se spolna identiteta med revaskularizacije spodnjih okončin arterij ne spremeni števila zapletov in smrti.

Manevriranja. Izbor presadka. dodatni postopki

Proksimalni Poškodba, infrainguinal mešalni ventil je treba oceniti sprejemljivo arterije, in uvedba ravni anastomozo (skupno ali površno femoralne arterije, poplitealna arterija), ne vpliva na prepustnost. Če infrainguinal rekonstrukcija izvedena po korekciji lezij aortoiliac odseka, je najbolje prepustnost doseže s tvorbo anastomozo arterije z zasebnim pacienta, in ne na primer, čeljusti aortobibedrennogo protezo. Stanje arterij na nivoju distalnega anastomozo prekrivni - pomembnejšo determinanto prepustnosti faktor od stopnje tvorbe anastomoze. Zato bi morali uporabiti najboljše arterije distalno posteljo. Ni dokazov v korist prednostne uporabe golenice ali peronealnega arterije, zlasti zato, ker so ponavadi enakega premera. V trenutnih meta-analize niso bili ocenjeni rezultati kruralnogo stegnenice-arterij bypass cepljenje. Petletna prehodnost pomaga s pomočjo avtolognih cepljenk veno je 60% in sintetične cepljenke - manj kot 35%. Literatura ponuja informacije o dopustnosti nastanek anastomozah z plantarna arterij. Hkrati ga zaznamujejo dobre rezultate: v 5 letih, je bila stopnja okončine reševanje 63% stopnja prehodnost - 41%. Tabela 10 prikazuje vrste operacije na shunt-poplitealna arterij, femoralno-distalni segmentov.

Ti posegi so bolniki dobro prenašajo. Obstajata dve specifični dejavniki, ki vplivajo na rezultate teh postopkov - vrsto in stopnjo voda tvori distalen anastomozo na poplitealne arterije nad ali pod reži kolena. Te skoraj vse študije, ki v primerjavi s prepustnost autovenous in umetnih kanalov na rekonstrukcijski operacijah na arterijah spodnjih udov, kažejo pomembno prednost raven teren autovenous spojev.

Rezultati 4 naključno potencialne poskuse, ki vsebuje veliko količino materiala dovoljeno sklepati glede izbire za vodu bed- Renno-poplitealna obvoznic.

Autovein ima boljšo okretnost na dolgi rok v primerjavi s protezo na infrainguinal rekonstrukcije. Skratka zadeva je PTFE- prehodnost cepljenk nad koleno primerljiva z autove- Noah. Meta-analiza pokaže manj zadovoljive rezultate politetrafluoroetilena proteze z arterijami obvodni krak (petletnega prehodnosti začetna - 30,5%, sekundarnih - 39,7%). Posledice Sintetični presadka tromboza lahko težji od venska. Nedavne študije so izpodbijala tezo uporabe proteze na "shrani out", če je na voljo. Ob ponovni bypass operacijo v 33% primerov ni več primeren žil. Najbolj subkutano Dunaj po zamenjani pozicije in pozicije in situ zagotavlja najboljšo kombinacijo kakovosti in premerom. V odsotnosti ustreznega veno na voljo z veliko nožne vene z drugimi udih, majhne nožne vene, femoralno veno ali roki žilo. Razlike v permeabilnosti reverzno veno ali vene in situ tam. Razlike v rezultatih odvisna od indikacije za intervencijo, kakovost arterij in komorbiditete. Vsi venski cepljenke kažejo boljše rezultate v primerjavi s sintetičnimi cepljenk, ki je ponovno potrdila najnovejše raziskave bazilika.

Številne študije so tudi pokazale visoko učinkovitost poslovanja z uporabo bioloških protez. Njihova uporaba se priporoča ga je ruski soglasja ", diagnosticiranje in zdravljenje bolnikov z kritična ishemija uda" (Moskva 2002).

Ko bypass arterije (z uporabo sintetičnih presadkov) pod kolenskega sklepa, nekateri avtorji predlagajo, da izvede katerikoli izvedbeni razlaganja kretnico, npr arteriovenskih fistulo prekrivni pri ali pod distalno anastomoze, venska Interpozicija prekriti venskega manšete. Vendar pa so randomizirani poskusi niso pokazale prednosti mešanja arteriovenskih fistulo za povečanje prepustnosti, in zato ne moremo priporočamo uporabo te tehnike. Na podlagi rezultatov, ki jih nekateri avtorji, je videti obetaven uporabo venskega mešička ali obliž na femoropopliteal pod vrzel kolena ali stegnenice-distalni bypass operacijo, ki pa doslej ni bilo nobene primerjalne študije vrst obližev.

profundoplasty

Stenoza globoko femoralno arterijo lahko zmanjša pretok krvi v sorodnike zamašene z površinskem stegnenice prehodnosti arterije in razgradijo aortofemoral ekstraanatomicheskogo ali šant. Ko je površno femoralne arterije priporočljivo opraviti popravek globoko stegnenice zožitvijo arterije v proksimalnem obnovo. Profundoplasty izoliramo (kot alternativa skromen bedrenno- distalno by pass presaditev) se lahko predvidi v naslednjih primerih: 1) dobro pritok 2) več kot 50% stenoza proksimalni tretjine globoko stegnenice arterii- in 3) dobre tokovi golenice plovil.

Sekundarni postopki revaskularizacije

Sekundarna prehodnost je rezultat obnove pretoka krvi v tromboze šanta, primarni skupaj prehodnosti - zaradi preventivnih ukrepov še pred nastankom tromboze. Ukrepi uspeh preventivno podpira prejšnja priporočila, da se vsi autovenous spojev zahtevajo redno spremljanje s duplex skeniranje z opredelitvijo indikacij za preventivne posege, vključno z angioplastiko (odprto ali transluminalno) ali zamenjavo segment vene. To priporočilo je bila pred kratkim postavljena pod vprašaj v randomizirani nadzorovani študiji, ki ni razkrila gospodarske koristi tega pristopa. Trombolizo, vam omogoča, da odstranite strdek in ugotoviti vzrok za trombozo, se lahko prikažejo v najzgodnejših fazah okluziji obvoda. Indikacije za primarno operacijo je pomemben dejavnik okončine reševanja po obvodno trombozo infrainguinal. Bienale krak ohranjanje tromboza spojev, prikazan nad HO je 100%, okoli bolečine v mirovanju - 55%, na trofičnih motenj - 34%. Tromboza na shunt v neposredni pooperativnem obdobju (30 dni), ki je skupaj z zelo nizko stopnjo ohranjenosti okončine za 2 leti - 25%.

Nestandardna rekonstruktivne kirurgije

razred IIa

1. V odsotnosti možnostjo standardne rekonstruktivni kirurgiji zaradi okluzije tibialni arterij lahko izvedemo arterialization od venskih ustavi pretok krvi. Operacija je treba opraviti z veliko izkušnjami centrih take rekonstrukcije (razred C).

2. presaditev Delovanje omentum golenico prekritje mikrovaskularnih anastomozah (kar je prednostno) ali prosto loputa prenos omentum dovolj učinkovita pri bolnikih s kritično ishemija uda, obliterativni tromboangiita povzročil. Bolniki z ateroskleroze pri kritični ishemiji je neučinkovita, ta operacija (stopnja C).

Menijo, da so glavni mehanizmi Cupping kritična ishemija venski arterialization ustavi pretok krvi v bližnji prihodnosti blokirajo arterij lovenulyarnogo obvoda krvi, povečanje toka krvi skozi kapilare in izboljšano tkiva s kisikom. V obdobju arterialization pozno spodbuja razvoj zavarovanj. Glavna stvar pri tej operaciji - uničenje kakovostnih ventilov v venah stopala. Razvita vrsta transakcije 2: alizatsiya arterijski površinske in globoke venske sisteme. Zanimivo je dejstvo, da je, da se prepreči ponovitev ishemije med delovanjem drenaže je potrebno naslednje: arterialization za površno venskega sistema - 6 mesecev, in za globoko sistem - 3 mesece. Največji gradivo zbrano v oddelku za njih Vascular Surgery. Vishnevsky če je ta operacija izvedena od leta 1986, trenutno oddelek ima izkušnje skoraj 140 takih operacij pri bolnikih s kritično ishemija uda. Arterialization dovoljeno shraniti ud in se ji je stanje izboljšalo pri 83,8% bolnikov. Po 5 letih, je bilo število shranjenih udov, odvisno od arterialization 79,4 in 93,3% pri uporabi površinske in globoke venske sistem oz. Načini vsaditev fragment večjega omentum shin široka porazdelitev ni prejela, čeprav nekateri avtorji opozarjajo, visok izkoristek. Po nekaterih avtorjev je resekcija tibialis posterior veno odpraviti patološko arteriolo- venular shunt se uporablja pri bolnikih z tromboangiita obliteransa v prisotnosti visoke venskega tlaka na nivoju gležnja (nad 50 mm Hg. V.).

Bolniki po rekonstrukcijski kirurgije

razred I

1. Bolniki, ki so bili izpostavljeni bypass operaciji aortofemoral je treba upoštevati v poznem obdobju po operaciji za detektiranje čim vrnitev napredovanje bolezni ali simptomov ishemija uda, določanje prisotnosti femoralno pulza in merilne LPI v mirovanju in po vadbi (stopnja C).

2. Pri bolnikih, ki so prestali bypass operacijo autovenous nad ishemija uda, mora redno treba pregledati, vsaj v prvih 2 letih po operaciji, ugotoviti morebitno vrnitev simptomov ali napredovanja ishemije konechnosti- določitvi prisotnost valovanje na arterijske dotoka in kompenzacijske arterij ottoka- ultrazvok duplex skeniranje merjenje shunt maksimalno sistoličnega hitrosti in izračun razmerja hitrostnega vsej dolžini kretnico (stopnja c).

3. Bolniki, ki so bili izpostavljeni bypass operacijo z uporabo sintetičnega biološko protezo nad ishemija uda, mora v rednih časovnih treba pregledati, vsaj v prvih 2 leti po operaciji, da prepoznajo morebitno vračanje simptomov ali napredovanja ishemije konechnosti- določanje prisotnosti valovanje na arterije dotočni ranžiranje in arterije ottoka- merjenje ABI v mirovanju in po vadbi (stopnja C).

Po meta 8123 aortobibedrennyh obide izvedena DeVries in Hunink, prehodnost po 5 letih povprečno 58,8% (85-89%) in prepustnost po 10 letih - povprečno 79,4% (78-83%). S skrbno izbiro bolnikov in optimalno delovanje Rezultati aortopod- vzdoshnoy endarterectomy podobne tistim, aorto-stegenskih shuntirovaniya- prehodnosti po teh operacijah v 10 letih v razponu od 48 do 77%. Rezultati enostranska iliac arterije angioplastiko v kombinaciji z stegnenice-stegnenice obvoznice je nekoliko slabše. Po veliki raziskavi, je bila primarna prehodnost po 1 letu 78-92% in po 7 letih - 66%. Po Perler in Williams, podobno prehodnost opazili po femoralno-femoralni obvod brez enostransko leziji arterij darovalcev: primarni prehodnosti bilo po 1 letu 73%, po 5 in 7 - 59%.

Endarterectomy iz iliakalnih arterij in aortopod- vzdoshnoe bypass - zanesljive kirurški posegi pri zdravljenju bolnikov z enostransko okluziji črevničnega arterije. Po veliki raziskavi Szilágyi et al., Je bila prehodnost po 5 letih 90%, po teh operacijah. Prehodnost po aksilarno-dvubedrennyh zaobide bistveno slabše kot po vseh drugih dejavnosti korekcijskih priliva arterij. Po podatkih Johnson in Lee, analizirati rezultate prospektivni randomizirani multicentrični študiji «Veterans Administration študije", je prehodnost po 1 letu 62%, po 5 letih - 47%.

Vsi bolniki morajo nujno pride v žilni kirurg spremljati stanje obtoka v okončinah. Potreba po nadzoru kardiologa za odpravo dejavnikov tveganja in zmanjšanje tveganja za srčno-žilne dogodke je bilo dokazano zgoraj.