Zdravljenje aterosklerotičnih lezij spodnjih okončin

Vprašanja o izbiri optimalne strategije zdravljenja spodnjih okončin arterioskleroze obliteransa ostajajo predmet burnih razprav. To je razumljivo, glede na velike razlike v kombinaciji različnih dejavnikov, ki lahko vplivajo na izbiro trajnostnih rešitev.

Še posebej je bilo nekaj zanimivih rezultati doseženi na Škotskem in Severnem Angliji med pripravo soglasja o načinu izbire za zdravljenje spodnjih okončin arterioskleroze obliteransa. Glavno vprašanje za razpravo, formuliran takole: "bypass operacijo ali angioplastiko v hudo ishemijo." Mi smo opravili raziskavo 68 strokovnjakov, vključno z 37 - Vascular Surgery 31 - angiorentgenologi. Pogovorite se ob hipotetični klinično scenarij (situacije) v zvezi s kirurškim posegom pod dimljah (pupartovoy) vezi. V tem primeru je očitno, da določa številne omejitve: prehodnost od proksimalnih segmentih arterijske postelje in udovletvoritelnaya- globoko arterije v vseh primerih, je potrdil, da je treba za kirurško zdravljenje, in ni dvoma, in možnosti konzervativnega zdravljenja ni mogoče obravnavati. Strokovnjaki so morali izraziti mnenje o izvedljivosti endovaskularnem intervencije ali odprtega revaskularizacije. Pričakuje se, da je bilo veliko število razlik v strokovnih odgovorov, s precejšnje razlike v mnenjih označena ne le med dve skupini strokovnjakov, ampak tudi znotraj vsake skupine. Skupno število razlik v odgovorih opazili pri 83% primerov med kirurgov in 65% - med radiologi. Vendar pa ti podatki so pokazali ogromno raznolikost možnih kombinacij morfoloških in funkcionalnih in kliničnih znakov hude ishemija uda, ki je, po mnenju avtorjev, in je bila osnova za take velike razlike v odgovorih zdravnikov obeh specialitete. Še posebej, je kljub dejstvu, da je dejansko velja le relativno ozek vidik problema - poraz arterij spodnjih ingvinalni ligament, če veliko število znanih omejitev, bi se lahko predloženi pobudniki soglasja za analizo 596 različnih hipotetičnih scenarijev (!).

Razlike v zaključkih strokovnih mnenj predstavnikov različnih medicinskih specializacij, ki so neposredno vključeni v izvajanje javnih intervencij in (ali) postopki endovaskularne o izbiri metode zdravljenja ateroskleroze obliteransa spodnjih okončin, so v tem trenutku. Vendar pa je strokovni skupnosti, in zlasti člani prvi in ​​drugi popravki čezatlantskega konsenza, je zelo prizadevala za dosego dogovora, vključno v zvezi z algoritmi za določanje indikacije za izbiro revaskularizacijskim tehnike.

Video: Delovanje z gangrena stopy.mp4 prsti

Klasifikacija aterosklerotičnih lezij

Že v prvi izdaji čezatlantskega sporazuma predstavlja klasifikacijo arterijskih poškodb z ishemija uda, ki je bila potrjena in konkretizirana v drugi reviziji dokumenta - TASCII. Njegovo bistvo je, kot sledi. Vse vrste okklyuziruyusche-stenotično poškodb arterij (ločeno - aorto-iliakalnih arterij in infrainguinal segmentih) so razdeljeni v štiri podskupine (vrste poškodb).

lezije A K tipa so tiste, za katere so priporočljive endovaskularni zdravljenja. To zlasti, enostransko ali obojestransko kratke (3 cm) enojna stenoza Skupno iliakalne zunanji arteriy- enotnega okluzijo (10 cm) za površinske stegenske arterije.

Tip B in tip C lezije - stenoza in okluzija arterije, v kateri se lahko izvede tako odprto in endovaskularne operacijo, vendar je uporaba endovaskularne tehnik je bolj prednosten v vrste B, in odprto operacije - Ko tipa C.

Tip D lezije vključujejo tiste vrste in kombinacije lokacij stenoz in zamašitev arterij, kjer je priporočeni lastni odprto arterijske rekonstrukcijo, kot okluziji infrarenalne aorte ali kronične celotne okluziji poplitealne arterije.

Vendar pa je v zadnjih letih narašča število del, ki potrjuje, da je pravi klinična praksa pogosto presegajo področje uporabe te klasifikacije.

Še posebej, vedno večje število poročil o uporabi endovaskularnih posegov v lezij vrste C in D, kjer ne samo infra-dimeljske arterije, vendar s porazom aorte in iliakalnih arterij. Vendar pa je odnos do nje, je dvoumen. Hkrati se predlaga, da se rezultati infrainguinal rekonstrukcije po odpovedi ali slabega upravljanja endovaskularnem intervencije slabši od rezultatov primarne odprte operacije.

Še podpira odvisnosti od učinkovitosti različnih metod revaskularizacije na resnost ishemija uda. Pri uporabi metod za endovaskularne Subcompensated stopnjah arterijske insuficience izražen dovolj pozitiven vtis. Angioplastika z vstavitvijo žilne opornice je učinkovito in varno zdravljenje prekinitvami klavdikacije. Na kritično ishemijo, v nasprotju s tem, odprte rezultati kirurgija boljši od endovaskularne postopkov. Vendar pa v tem primeru, so rezultati različnih metod revaskularizacije lahko imajo manj opraviti z resnostjo kliničnih manifestacij ishemije, kot z lokacijo poškodbi arterijske postelji kot ločeni omejenih prizadetih okončinah arterij, ponavadi ne povzroči zelo resne klinične posledice in kritično okončine ishemije to je pogosto posledica večnadstropnih, napredne arterijske bolezni, vključno z distalnih segmentov.

V podporo tej R. Lo, z analizo učinkovitosti infrainguinal perkutana transluminalna angioplastika (kot z vstavitvijo žilne opornice ali brez), je pokazala, da večina nezadovoljivih rezultatov motenj, povezanih z njegovo uporabo v lezij D osnova za to, so avtorji zaključili, da je endovaskularno kirurgija kritična ishemija lahko uspešno uporablja pri bolnikih z lezijami arterijah tipa A, je treba spodbujati tipa B, C in D pri lezij nastavljanje mešalnega ventila.

Poraz distalnega (tibialni, vrtljivi) arterijske postelje je dejavnik tveganja segmentov, negativno vplivajo na rezultate infrainguinal revaskularizacije. Za bypass operacijo, to postulat je dobro znano, v zvezi z endovaskularnem prava tudi potrjena. Zato je iskanje rešitev za ta problem. Ena obetavno področje je pojem neposrednih revaskuyarizatsii razmišlja angiosom. Neposredno zmanjšanje pretoka krvi skozi angioplastiko na hranjenje arterije daje boljše rezultate v smislu parametrov preživetja brez amputacija, ampak očitno ta učinek se pojavi samo pri sladkornih bolnikih z okuženimi prehranjevalnih ran. V zvezi z učinkovitostjo bypass operacijo so bile ugotovljene pomembne odvisnosti od rezultatov iz "angiosomnogo dejavniki". Kljub temu, da shranite udi so vse bolj spodbujati k uporabi in ultradistalnoe distalnem obvoznice.

Meni, da je to bolj pogosto uporablja golenice rekonstrukcije zmanjša pojavnost večjih amputacije.

Na splošno so rezultati infrainguinal endovaskularne arterijskih rekonstrukcije in pri kritični ishemiji so precej primerljive. Vtis bolj dolgotrajne učinka odprto operacijo pri zdravljenju spodnjih okončin arterioskleroza obliteransa. V prvi polovici leta 2010, so bili objavljeni podatki Basil, ki temeljijo na primerjalnih randomiziranih preskušanj rezultatov infrainguinal endovaskularni intervencije in bypass kirurgije.

Preiskava zdravljenju ateroskleroze obliteransa spodnjih okončin

Analiza zdravljenju 452 bolnikov s kritično ishemija uda. Mešalni postopek - V 224 primerih endovaskularni poseg, 228 konfiguriran kot primarni revaskularizacije. Približno 20% bolnikov v endovaskularne postopkih, in 46% v odprtem intervencije kirurgijo se pričakuje, da izoliranega ali v kombinaciji (večnadstropne) revaskularizacije tibialni segmenta. Obdobja opazovanja bolnikov je bila 3-7,7 years- v tem obdobju 56% bolnikov, ki so umrli, in le 38% še vedno živijo brez amputacije. Kazalniki preživetja brez amputacije v obdobju do 2 let je bila podobna v obeh skupinah, na oddaljenem obdobju so bile nekoliko boljše rezultate odprto operacijo. Pri bolnikih z endovaskularne posege bistveno višja kot pri bolnikih, ki je bila odprta operacija ponavljajočih stopnjo revaskularizacije. Glavno priporočilo avtorjev študije: če je obdobje od predvidenega pričakovana življenjska doba bolnikov z lezij arterij infrainguinal manj kot 2 leti, je priporočljivo opraviti endovaskularni poseg, če je več kot 2 leti - odprta arterijski rekonstrukcija. Študija je prejela, in drugih pomembnih podatkov. Ponovno je autovein prednost pred sintetična protezom- kaže tudi, da so rezultati bypass operacijo po neuspelih endovaskularne posege slabše rezultate primarnih arterijskih rekonstrukcij opravljenih. Izkazalo se je, da je za standardizacijo opisa Angiografski ugotovitev Bollinger metoda ima prednosti v razvrstitvi TASCII, saj vam omogoča, da bolj ustrezno opredelitev lezij golenice arterijah. Model napoved preživetja pri odločanju v utemeljujejo izbiro taktike zdravljenja in metode revaskularizacije, kar je potrdila vsebino informacij kasneje v finski študiji. Informacije o stroških zdravljenja, kot tudi kakovost kazalnikov življenja, ne glede na vrsto primarne revaskularizacije.

Tako endovaskularni tehnike samozavestno prevzel vodilni položaj pri zdravljenju intermitentne klavdikacije in se vedno bolj uporablja v kritičnem ishemijo. Vendar pa še vedno ni prepričljivih dokazov o njihovih koristih (razen dejstva, minimalno invazivne kirurgije), v primerjavi z običajnimi arterijskih rekonstrukcije.

Visoka učinkovitost tradicionalnih arterijski rekonstrukcije stenoz in zapora za infrarenalne aorti in (ali) iliakalnih arterij ni dvoma. Vendar pa je minimalno invazivno naravo endovaskularne posege precej jasno kaže svoje očitne prednosti. Celota rezultatov raziskave, kar kaže na resnost komorbiditete, je ključnega pomena, skupaj s podatki o lokaciji lezije arterij omogoča, da na podlagi informacij in izobraženi odločitev glede izbire revaskularizacijskim tehnike v primeru zdravljenja spodnjih okončin arterioskleroze obliteransa.

Rezultati revaskularizacije infrainguinal, predvsem rekonstrukcije distalni arterijski postelja segmenti manj impresivna. Zato aktivno nadaljuje iskanje alternativnih metod za zdravljenje hudo arterijsko insuficienco s porazom distalno povzročil.

Zdravljenje odvisnosti od drog aterosklerotičnih lezij spodnjih okončin

Pitni konservativno zdravljenje kot samostojni vrsti zdravljenja je še bolj nejasen. , Izraženo številne dvome o izvedljivosti za terapijo z zdravili za prekinitvami klavdikacije leta, bistvo, ki je skoncentrirana v znameniti Hously frazo, da je vse zdravljenje nadomestilo oblike ishemija okončin zmanjša na pet preprostih besedah ​​"opustitev kajenja in več go", kot je poudarila Van Ridt Dortland in Ekelboum . Vendar pa je popolnoma nasprotno vidik neustrezne kirurško zdravljenje prehodnih ishemičnih okončin. učinkovitost konzervativnem zdravljenju spodnji ud ateroskleroze obliteransa v kritičnem ishemije razmeroma majhna, vendar je še vedno uporablja dovolj široko. V mnogih primerih, kirurški poseg ni mogoče zaradi velikega tveganja za življenje bolnika, ali pa je seveda nesmiselno.