Zapleti laparoskopski holecistektomijo (poškodbe žolčevodov krvavitve)

Laparoskopska holecistektomija To je postal zdravljenje izbire za simptomatsko žolčnih kamnov. Pospešena izterjava in zadovoljstvo bolnika so povzročile hiter začetek uporabe v laparoskopski postopki operaciji žolčnika. V razvoju te tehnologije v 1980-1990 letih. je postalo jasno, da ima večje tveganje zapletov (predvsem velike spremembe na žolčnih vodov) v primerjavi z odprtim holecistektomijo. Prvotno je povezana s potekom treninga, potem pa je postalo jasno, da je bila pojavnost tega zapleta višja kljub ustreznim usposabljanjem in laparoskopsko operacijo izkušenj - v ima ta vidik odprtega holecistektomijo rahlo prednost. Velik ki temeljijo populacija raziskave Baza podatkov je pokazala, da je med laparoskopsko holecistektomijo povečano incidenco poškodb skupnega žolčevoda. Vendar pa je prejel meta-analiza glavnih študij podobnih podatkov, in zato v večini primerov laparoskopska holecistektomija raje odprta operacije.

Kljub priznanju, da je laparoskopska holecistektomija, skupaj s povečano incidenco poškodb žolčnih vodov, prednosti laparoskopsko holecistektomijo pomagal napredovanje te tehnike (in morda celotno laparoskopsko operacijo) na novo raven. S priznanjem laparoskopijo ima številne nove funkcije, pa tudi omejitve, smernice in pravila, ki so bile razvite za preprečevanje zapletov. Trenutno ta priporočila je treba poznati vsi kirurgi opravljajo laparoskopicheskkuyu holecistektomijo, vključujejo izraze, kot so "kritično" in "nezmožnosti za napredek." Razumevanje možnosti tehnoloških omejitev, da se ohrani nizek prag konverzij za odprtje operacijo ali celo ustavitev poslovanja zapuščajo cholecystostomy - vse to mora biti trdno zakoreninjena v glavah vsakega kirurga. Vendar pa se lahko zaplete te tehnike še vedno mogoče najti.

ANATOMIJA

Da bi se izognili zapletom, morate natančno pozna normalne anatomije in razvojne nepravilnosti na žolčnim sistemom. Pogosto so anomalije v strukturi jetrnih arterij in vodi lahko povečajo tveganje za neuspešno izid laparoskopsko holecistektomijo. Žolčniku se običajno nahaja na desni strani skupnega žolčevoda, in cistična anastomozo in skupno žolčevoda se nahaja neposredno nad prva kartica nemobilizovannoy pankreasa. Anastomozo je lahko nameščena kjerkoli na zunaj jeter žolčevodov iz jeter vodu nad bifurkacijo do intrapancreatic skupnega žolčevoda in celotnem obodu skupnem vodu jeter. V literaturi so opisane različne "izdajalski" konfiguracije žolčevodov, ki so "skrite" cistična vod in nizko sotočje 7. in 8. segmentne jeter vodu. Te nenormalne distalni anastomozo vodi niso redke, približno 10-15% bolnikov. Nenormalno anatomija vodov lahko seciranju bolj dolgočasno in težko, vendar ne sme povzročiti večjih zapletov. Metode za preprečevanje škode, tudi v teh primerih, opisanih v nadaljevanju.

Odstopajoča arterije jeter, zlasti pravica arterije jeter, prisoten v 10-20% bolnikov. Ponavadi so naslednje možnosti za razvejanja napačno arterijo jetrih: medialno napačno arterijo v jetrih, ki poteka v ozadju skupnega žolčevoda (60%), medialni desni arterije jeter, ki poteka pred skupne žolčevoda (25%), in motnja arterijo v jetrih, ki izvira iz nadrejenega mezenterićne arterij in se razteza proti zadnjemu delu skupnega žolčevoda (15-25% primerov). Zadaj ali odstopajoča, desno arterijo jeter je tveganje pri vsakem razrezom cistične voda spodaj, je potrebno izvesti dissekcija porta hepatis.

žolčnika in zapleti

Po mnogih letih opazovanja najpogostejše zaplete je bilo ustanovljeno.

Klasična poškodbe in njegove različice so najbolj pogosti in grozi oslozhneniyami- tudi morebitne toplotne poškodbe, in omogoča odliv žolčevod kamnov.

Klasični poškodovana žolčevodi

Klasična laparoskopski škode med seciranje, zgodnje holecistektomija kjer skupna žolčevoda za sprejem cistična.

Izvedbah klasične poškodovanih żolćevod

Video: LHE.Krovotechenie; ustavil laparoskopsko.

naslednja različica klasične poškodbe pogosto pojavlja: Zaradi nezadostne seciranje ali vleko, napenjalnega skupnega žolčevoda, ko se pravilno uporablja za proksimalni cistična kanal posnetek distalno posnetek se uporablja za skupni žolčevod. Cistične vod sekata v bližini njenega fistulo s skupnim žolčevoda, ki vodi do tvorbe celotne žolčnih fistulo in proksimalni žolčevoda obstrukcija. Te lezije pogosteje pojavi pri bolnikih s kratko cistično vodu ali v njihovi odsotnosti. Konvencionalna klasifikacija poškodb zaradi napačne identifikacije Strasbergom.

toplotne poškodbe

Druga najpogostejša vrsta velikih žolčnih poškodb, povezanih s prekomernim electrocoagulation povzročajo žolčnih vodov nastanek zožitve. To lahko pri uporabi electrocoagulation neupravičeno med začetnim mobilizacija cistično vodu pojavi. Presečišče vodov in plovil, ki na tem področju ni mogoče izvesti s pomočjo elektrokavterizacijo, saj lahko porazdelitev toplotne energije na kanalih vodi do katastrofalnih rezultatov. Toplotna poškodba povzroča strjevanje krvi in ​​krvnega obtoka tanke kanale normalne žolčem sistemu, ki ima majhen premer. prekrvavljeno lahko moten in zaradi nenormalnega prekrvavitve, kar je še posebej poveča nevarnost poškodb. Te spremembe se lahko diagnosticira po tednih in mesecih po operaciji, in rekonstrukcija njihove zelo zapleten.

uhajanje žolčne

uhajanje Žolč po laparoskopsko holecistektomijo lahko povzroči različne poškodbe žolčnim drevesa ali drugih tehničnih težav. uhajanja Žolč po operaciji lahko poškoduje klasične in njene variante, delno raztrganje kanalov, žolčevoda razširitev škode in cistične vodu. Izločanje žolča iz žolčnika posteljo ali majhno dodatni tok je težko prepoznati med operacijo. Majhen odtok žolča se pojavlja pogosteje, kot je bilo pričakovano, vendar ne vodi do neželenih učinkov. Pomemben problem, vendar pa na koncu vodi v razvoj žolčnih peritonitis ali bolečine, v katerih se zahteva raziskava. V bistvu, vse pritožbe pacienta neugodja po operaciji, pogosto takoj po praznjenju morali kirurg opraviti raziskavo za oceno, ali iztekanje žolča, ki je lahko nepriznane manifestacija škoda daljinski vod. Iztočni v odsotnosti žolčevoda škode velikem običajno preneha po vstavitvijo žilne opornice, perkutana drenažni trebušne kanalizacijo ali aplikacijo kombinacije teh dveh metod. Uhajanje žolča iz štor s cistično vodu lahko opazimo zaradi neustrezne uporabe posnetkov ali migracije ali ko je naložila preveč grobo in povzročil nekrozo voda zaradi stiskanja. To še posebej velja za primere akutnem vnetju, ko je oteklo tkivo in svoboden.

škoda Diagnoza žolčevodov

Škoda žolčevodov se lahko prepozna več med delovanjem, tudi v primeru cholangiography. Pregled video posnetkov operacij, v katerih je prišlo do poškodbe, je pokazala, da je ključ do vira škode je mogoče najti med operacijo. Posebne tipke za ugotavljanje škode od žolčnih vodov so cistična kanal z več kot ponavadi diametrom- prisotnosti nepojasnjeno rumeno žolča v jetrih tipa krovotechenie- nenavadne krvavitve iz krajev, kjer se je težko ustaviti, ali presek dveh različnih kanalov.

Večina bolnikov se pritožujejo zaradi prisotnosti bolečine kot primarni simptom poškodbe. Celotna oviranje žolčevodov ali holangitisom običajno dikcijo poškodb žolčevoda. Laparoskopska holecistektomija, običajno ne spremljajo hude bolečine po operaciji, in bolnik z neustrezno bolečine, ki vztrajajo po operaciji, je potrebno opraviti ERCP ali CT. Enostavno in neinvaziven test za ugotavljanje zhelchetecheniya - radionuklidov način uporabe ^99mTc-IDA (Hida skeniranja). Rahlo iztekanje žolča v žolčnika posteljo Morrison ali žepu lahko zaznamo z izotopsko skeniranje in žolčne ascites se lahko namesti po trebušni votlini ali zgraditi na nagnjenem terenu.

Video: Gesturi chirurgicale raznoliko SI complicatii v Chirurgia laparoscopica

Če uhajanje žolčnih ali sum oviranje žolčevodov, bo prva metoda v inšpekcijski algoritmu EPT zdravljenje. To se lahko uporabi za določitev popolno zaporo skupnega žolčevoda poškoduje klasične ali eno od njegovih variant ali delno oviranje ali puščanje žolča. Poleg tega se lahko pri uporabi ERCP vodenje druge invazivne postopke (vstavitvijo žilne opornice, bougienage strikturo, sfinktra in ekstrakcija kamna). Za diagnozo proksimalnih lezij dihala in uhajanja žolčne vir žolčnih odkrivanje koristne za transhepatic cholangiography. Odtoki, ki določajo med perkutano transhepatic cholangiography, ki so pomembni za znotraj operativnega identifikacijo poškodovanih vodov. Če načrtovana pregled in rekonstruktivne kirurgije, jih morate namestiti na obeh straneh. Izvajanje CT Po namestitvi perkutane drenažne cevi in ​​kontrastnih injiciranje lahko olajša odvajanje žolčnih grozdov in stabilizacijo preoperativno pacienta. Bistvenega pomena za hitro odkrivanje in napotitev na specializirane centre.

Zdravljenje žolča poškodb kanalov

Klasična poškodbe in njegove izpeljanke rekonstruirati s pomočjo gepatikoeyunoanastomoza Roux. Torej ne glede na čas odkritja škode, če med delovanjem, ali, kot je običajno, po dnevih in tednih po prvem postopku. Pred operacijo, je treba natančno opredeliti anatomijo skupnega žolčevoda in namestiti transhepatic odtoki. Z gepatikoeyunoanastomoza lahko Roux rekonstruirati največ škode, vključno s škodo na intrahepatičnih žolčnih vodov. Zato je nujno, da se operacija izvede izkušen žolčnika in kirurga, saj je najboljše dolgoročne rezultate le prvi poskus rekonstrukcije.

Toplotna poškodba ali brazgotin proces lahko povzroči nastanek zožitve, ki spominja na rak žolčevoda. Gostota in struktura poškodovanega tkiva, se lahko zelo zaplete intraoperativno identifikacijo duktalni anatomije in kasnejšo obnovo. Daljinski brazgotine je treba poslati na histološko preiskavo. Zožitve zunaj jeter vodi so lahko posledica nepravilne prekrivni posnetka teče ali toplotne energije. Majhen del strikturami ozdravljivih preko perkutano ali retrogradno (na EPT) balonski dilatacija, ker večina od njih hepaticojejunostomy zahtevajo. Uhajanje žolča iz cistično vodu manjših poškodb ko žolčevoda običajno preneha po perkutani drenažo ali opravlja svojo kombinacijo z endoskopsko vstavitvijo žilne opornice. V takih primerih ERCP omogoča diagnosticiranje in zdravljenje drugih bolezni (npr ostane v kanalih kamnov). Octreotide lahko zmanjša količino puščanja in pospeši celjenje. Če vsi ti ukrepi niso dosegli želenega učinka, kot rezultat, ki ga morda potrebna operacija ustaviti iztekanje žolča.

Preprečevanje poškodb žolčevodov

Skoraj vse poškodbe na žolčevodov med laparoskopsko holecistektomijo se je mogoče izogniti. Pred začetkom kakršne koli bezgavk morajo biti jasno vidne tudi na zaslonu na dnu žolčnika in območju jeter vrata. Želodec, dvanajsternik, debelo črevo ali jetra, ne sme zamegliti operativno področje. Analiza video operacij, v katerih je nastala škoda, je pokazala, da lahko neustrezno vizualizacija neizkušenega kirurga ali mehanskih težav privede do napačnega razumevanja anatomije in kasnejše poškodbe. Dokler se natančnost ni opredeljen kraj prehodu cistični vod v vratu žolčnika, posnetek ni mogoče uvesti ali prečkajo cevaste strukture.

Najpomembnejši štirje priznana metoda identifikacije anatomije: cholangiography, kritična ocena stanja, infundibulyarnaya opreme in seciranje glavnega žolčevoda na tak način, da se opredeli skupne žolč, skupno jeter in cistična vodov v prostorih njihove združitve. Strasberg je dejal, da so v zadnjih dveh metod nesprejemljivo, ker lahko začne operaterja zavajajoče ali potencialno prinese veliko škode. Drugi strokovnjaki, vključno z avtorjem tega poglavja, je priporočljivo, da ocenijo razmere kritične metode. Izvedemo ustrezno mobilizacijo trikotnika Kahlo, ki vam omogoča, da se prepričajte, da ni strukture se raztezajo v smeri jeter, in obstaja le strukture, povezane z lijak žolčnika. Skozi "okno", ki ga tvorijo razrezom, držite orodje, ki dokazuje pravilno razlago anatomije.

Intraoperativno cholangiography je še zlasti potrebna za preprečevanje poškodbe žolčevodov. Lahko se uporablja za identifikacijo dodatne žolčnih vodov, in nato (v nekaterih primerih) na podlagi intraoperativnim cholangiography bo spremenila načrt poslovanja. Vprašanje obveznosti cholangiography še vedno sporna. Vendar pa je potrebno, da preživijo v kakršnih koli težav v zvezi z anatomijo kanalov, zapleteno seciranje, ali v primeru neizkušenega kirurga. Nedavna študija, ki vključuje 171 bolnikov s poškodbami biliarni trakt med laparoskopsko holecistektomijo, je pokazala, da če se izvede intraoperativno cholangiography, resnost in stopnjo škode Bismut bilo manj hudo. Poleg tega v mnogih primerih lahko pravilna razlaga cholangiogram preprečili škodo na prehodu na bolj resno ravni. Na koncu je treba opozoriti, da morate vedno držati konservativnih pogledov v zvezi s pretvorbo laparoskopsko holecistektomijo, da odprete operacijo. Pretvorba v odprto operacijo se ne sme jemati kot znak neizkušen ali zapletov, ampak kot izraz zdrave pameti.

Metode, da se prepreči poškodbe žolčevodov

• Jasno, enostavno Ponazoritev toka / Kahlo trikotnik
• Dobro kranialno umik dno mehurček povratna lijak navzdol in stransko
• Seciranje maščoba / areola tkiva toka proti žolčevoda, in nikoli obratno
• Absolutna Imaging Spoj cistični vod in žolčnika, osvobojeni od drugih tkiv
• Cholangiography potrditi anatomijo in patologijo drugih izjem
• Dodatni / nenormalne vodi so redki, ne si za njih, če ne obstajajo
• Kanal, ki je širši od standardnega pasom, je skupna žolčevoda, razen v primerih, ko se ni izkazala za drugačno mnenje
• Ne, ne moreš slepo uporabljajo izrezek in electrocoagulation za hemostaze
• Pogosto za čiščenje in optimizacijo ankete kirurškega polja je treba uporabiti namakanje
• Rutinsko uporabljajo za šest do osem posnetkov, če hočeš več od njih, je treba izvesti konverzijo za odpiranje operacijo
• Vprašajte se to vprašanje, ker je, morda, če imate za izvedbo konverzije za odpiranje operacijo, potem to pomeni, da moraš to storiti

Drugi zapleti laparoskopsko holecistektomijo

krvavitev

Vir krvavitve ni povezan z poškodbe žolčevoda lahko dissekcija okoli porta hepatis, cistična arterija panju ali sam žolčnika posteljo. Krvavitev iz vrata jetrih mora biti znak za pretvorbo odpreti operacijo, saj lahko netočni kliping ali elektrokavterizacijo poškoduje žolčevoda ali poveča krvavitev. Cistična arterije štor je mogoče zajeti in ponovno uporabiti posnetke ali zanke vozlišče. Če se to izkaže za težavno zaradi težke krvavitve, morate pretvoriti operacijo na odprtem takoj. Krvavitev iz žolčnika postelji lahko pritisne, ki jih telo samo, če se ne odreže. Še vedno lahko koagulirajo posamezne vire krvavitev, in tamponada krvavitev iz postelje jeter za uporabo lokalnih strjevanja krvi sredstva. Nadaljevanje krvavitev, ki ga je težko ustaviti, ali krvavitve, ki prihaja iz vrat jeter, lahko pride do poškodbe žolčnih vodov, tako da v tem primeru se pretvorba prikazan v odprtem holecistektomijo.

Kamni, ki so padli iz žolčnika

Cementni lahko pade iz žolčnika med njegovim seciranje iz postelje ali pri odstranjevanju žolčnika iz trebušne votline. Hit kamni v trebušni votlini običajno ne povzroča zapletov, opisani pa subhepatic in intraabdominalnih abscesov, takih kamnov povzročajo. V teh primerih je potrebno laparotomijo, kamen za odstranjevanje in odvajanje absces. Obstajajo poročila o migraciji kamnov v tkivu jeter, prebavil, kot tudi skozi diafragmo v pljučnega tkiva, povzroča sproščanje kamnov z sluzi in holelitoreyu. Sotvetstvuet antibiotik, žolčne aspiracija in namakanje trebušne votline v primeru ostanejo v trebušni votlini kamnov vodi k temu, da je pooperativnem obdobju drugačen od tistega v odsotnosti perforacije žolčnika.

elektrokirurški poškodbe

Očitno je, da je uporaba elektrokirugije je zelo pomembno za laparoskopsko holecistektomijo. Podroben pregled te teme, je zunaj področja uporabe tega poglavja, vendar je dobro dokumentirana v drugih virih. Za varno uporabo elektrokirugije v laparoskopijo zahteva razumevanje nekaterih osnovnih načel.

Dolžina laparoskopskih instrumentov doseže 30-50 cm. Vendar pa je vidno polje na zaslonu med delovanjem običajno ne več kot 5-10 cm v premeru. Torej, kaj se dogaja z bližnjih 20 cm orodje med delovanjem električnih ostanke iz pogleda kirurga. Medtem ko je večina orodij ima izolacijo, ki je primerna za standardne aplikacije, večina izolirani površini ni viden na orodje za kirurga. Če je zaščitna plast poškoduje, lahko pride do električnega nesreča obdaja trebušno votlino.

S širitvijo laparoskopijo v splošne kirurgije, se je število gradbenih orodij dramatično povečal. Kot eden od neuspešnih kombinacij se lahko imenuje kombinacije kovine in umetne snovi pri proizvodnji trokar in kanilo. Prehod kovinske kanile skozi polimerno nastavek treba priznati neustrezno zaradi njegove zmožnosti, da proizvaja kapacitivno par s sledečim odvajanje električne energije v votle organe. Poleg tega so instrumenti z priloženo unipolarne vir napajanja lahko po nesreči v stik z laparoskopa. Če uporabljate vse-kovinsko ohišje je trenutna varno skozi trokar in steno v trebuhu. Vendar, če je plastično ohišje, lahko tok skozi sosednjih organov zunaj področja delovanja, kar bi lahko povzročilo škodo. Electrocoagulator v stiku s tkivi aktivno proizvaja toploto. Toplota, ki se prenašajo med razrezom cistične voda, lahko cistična arterija ali okolno tkivo v žolčnega trakta povzroči ishemijo in tvorbo striktura zunaj jeter ali intrahepatično žolčevoda. Za preprečevanje hudih zapletov svetoval skrajno previdnost pri uporabi Elektrokirurški opreme.

Ključnih točkah zapletov laparoskopsko holecistektomijo

Laparoskopicheskkaya holecistektomija je sedaj - "zlati standard" za zdravljenje simptomatskih žolčnih kamnov. Ta operacija je varna in zapleti so redki. Vendar pa lahko zapleti so se pojavili povzroči resne posledice. Ker zahteve za žolčnika operacijo zdaj taka, da nekateri zdravniki opravljajo laparoskopsko holecistektomijo kot dnevno operacijo, lahko prisotnost hudih zapletov zelo negativno vpliva tako na bolnika in na kirurga. Ni presenetljivo, da je to privedlo do hitrega povečanja števila tožb v zvezi z zdravniško odgovornost in škodo, storjeno z žolčem trakt najpogostejši vzrok sporov v operaciji prebavil. Izvajanje v praksi laparoskopsko holecistektomijo je povzročila rahlo povečanje pojavnosti najbolj resne poškodbe žolčevodov, čeprav natančne informacije o tej temi ni. Pogostost poškodb različno glede na nedavne raziskave je od okoli 0,3 do 0,6%.

Izogibajte se najbolj resni zapleti pomagajo strogo upoštevanje priporočil za Kalo trikotnik seciranje in pridobiti "pravilno obliko" kirurškega polja ali namernega prehodu na odprto operacijo ali celo cholecystostomy. Čeprav so avtorji poglavja in uporablja selektivno cholangiography, napačna identifikacija anatomskih struktur, še vedno vodi do iatrogeno poškodbo, in študija velikih skupin proizvaja zanimive podatke, ki so pokazali, zmanjšanje pogostosti nastanka škode med rutinsko uporabo cholangiography. Dejstvo je, medtem ko je nemogoče, da bi natančne zaključke o tem vprašanju, in njegova rešitev je možna samo v primeru dovolj velikega obsega prospektivni randomizirani študiji. Ta študija bo pomagalo ugotoviti, ali je ta metoda sprejemljiva.

Če je zaplet že prišlo, bi bilo smiselno, da se nanašajo na pacienta na specializiranem centru za ustrezno obnovo. Škoda bi lahko skupaj z visoko stopnjo pooperativne zaplete in znatno smrtnostjo.

Nove metode za perioperativne identifikacijo in slike anatomije krvnih žil in žolčnih vodov pripomore k še bolj zmanjša verjetnost poškodb pri laparoskopski holecistektomijo.