Poročilo "rane in travme v trebuhu"

V "Poškodbe in poškodbe trebuha," poročilo predstavila na plenumu odbora PDX v mednarodnem znanstveno-praktični konferenci "endovideosurgery v splošni bolnišnici" v Sankt Peterburgu.

V razmerah sodobnih mest je resnost poškodb in trebušnih poškodb povečala zaradi izboljšane pred bolnišnične oskrbe in pomembno zmanjšanje dostavni roki vplivala na bolnišnico. Zaradi široke uporabe opremljena reševalna vozila in helikopterji za medicinsko evakuacijo izjemno težkih žrtev, ki so umrli prej, začel je treba dostaviti v specializiranih travmotsentry. Oziroma, in povečala kompleksnost kirurških posegov, kar je pripeljalo do potrebe po izvajanju taktike programiranih večstopenjskega kirurško zdravljenje (MCL) ali "kontrolni škoda operacijo» v zadnjih letih. Pri zdravljenju poškodb in trebušnih poškodb začel uporabljati in druge nove tehnologije (ultrazvok, endovideosurgery, fizikalne metode hemostaze), ki so bistveno spremenili kirurški pristop in izboljšajo rezultate zdravljenja te hude bolezni.

RAZVRSTITEV ranjenih in travma trebuhu

Razvrstitev poškodbe želodca temelji na splošnih načelih klasifikacije kirurške travme.

izstopajo poškodbe strelne (Palica, šrapnelno, minnovzryvnye poškodovan in minnovzryvnye poškodba) in neognestrelnye trebuhu travma - neognestrelnye rane (natični, vbodne, rezano, solza contused) in mehanske travme.

trebušne poškodbe lahko prodoren (Poškodovanih listov parietalnih peritonej) in nonpenetrating.

Prodirajo trebušne rane tangente, slep in presečna. Ko nepenetracijsko rane trebuha 10% okvar trebušne votline in vneorgannyh formacije zaradi stranskih učinkov energijo izstrelka poškodbi.

na vrsta poškodovanih organov mehanske poškodbe in poškodbe trebuha lahko trebuh ne da bi poškodovali organe, da poškodujejo votli (želodec) in parenhimatoznih organov (jeter), s poškodbami velikih krvnih žil in njihove kombinacije.

trebušne lezije lahko spremljajo Življenjsko nevarne posledice (Nadaljevanje intraabdominalna krvavitev eventration notranjih organih, retroperitonealno krvavitev nadaljuje vrinjeni). Za zamudo pri dostavi prizadeti z trebušnih poškodb v bolnišnici (več kot 12 h) razvoj hude infekcijske zaplete - peritonitis, znotraj trebušne abscesi, celulitis trebušne in retroperitonealno prostora.

DIAGNOZA strelne poškodbe trebuha

Diagnoza penetriranja trebušne rane učinek je enostavno, ko so absolutne znaki predirnega travme: izguba iz rane (eventration) organi trebuha, poteku črevesne vsebine, urina ali žolča.

Preostanek ranjence v trebuhu diagnoze temelji na relativnih simptomov - poteka znotraj trebušne krvavitve, ki so opazili pri 60% ranjenih, in lokalne značilnosti. Diagnozo prodira rane trebuha je lažje dati skozi z (pogosto bullet) poškodbe, ko je primerjava vhodnih in izhodnih odprtin ustvarja sliko kanala rane. Težavnost je prodoren diagnozo narave s številnimi ranami, kjer je težko ali nemogoče določiti smer lokalizacijo zalivov na rane kanal in vtičnic. Imejte v mislih, da se pogosto (do 40% ali več) na voljo prodira rane trebuha z lokacijo vstopne rane v trebušno steno, in v spodnjem prsi, zadnjica, zgornji del stegna.

nujno opraviti za diagnozo prodira strelnih ran  trebuhu radiografija neposredne in bočnih nastavkov.

• - več poškodbe trebušne stene;
• - lokalizacija rane v ledvenem delu ali okoli vrečo loka, pri čemer je izvedba postopno širjenje rane tehnično depresijo;
• - v primeru težav postopnega širjenja rane, kot je potek kanala rane zaradi primarnih in sekundarnih odstopanja lahko težavno in zavihanimi;
• - z nepenetracijsko trebušne strelne rane, ko obstaja sum poškodbe organov trebuha tipa "bočnega trka" (opazili pri 10% ranjenih pri prodoru strelne rane na trebuh).

1) odsotnost sepse;

2) sepso;

3) hudo sepso;

4) septični (infekcijska in strupene) šok.

bdominninlsnasth sepsa To ima številne posebnosti, ki opredeljujejo taktiko zdravljenja:

• - prisotnost več, slabo razmejenih žarišč uničenje in ovira njihovo enostopenjski preureditev;
• - nadaljnji obstoj sinhronih ali metachronous infekcijskih in vnetnih žarišč;
• - sredstva drenažnih ali umetno razmejitvenih vnetnih lezijah so potencialni vir endogenega in eksogenega ponovne okužbe;
• - zapletenost diferencialno diagnozo aseptičnih vnetne oblike (sterilni pankreatogennogo peritonitis, črevesne bakterijske nesre ~) in napredovanja infekcijskih in vnetnih uničenje tkiva kot razmestitve klinično trebušno sepse;
• - hiter razvoj sindroma multiple organske disfunkcije ali septičnega šoka.

Pogostnost posttravmatsko peritonitis.

Po uporabljenih materialov iz "izkušenj zdravstvene podpore v operacijah v Severnem Kavkazu v 1994-1996 in od 1999-2002.«, Je bila incidenca peritonitis ranjen v želodcu 8,2-9,4%. Tako na hudo ranil s posameznimi, motorni trebušnih poškodb in kombinirani pogostnosti difuzni peritonitis bila 33,5%, trebušne abscesov - 5,7% in retroperitonealno phlegmon - 4,5%. Trebušne sepso z odpovedjo več organov je bil vzrok smrti pri 80,2% poškodb o številu smrtnih žrtev med trebušne rane.

Kirurško zdravljenje. Osnovna metoda zdravljenja peritonitis, največji vpliv na izid, je izvesti popolno, izčrpno kirurški poseg, katerega cilj je: 1) odstranitev ali otgranichenie vir peritonita- 2) reorganizacija, odvodnjavanje, abdominalna dekompresija polosti- 3) preprečevanje ali zdravljenje sindroma črevesne insuficience. To ne povzroča neposredno razpravo o pogostosti in resnosti peritonitis na čas, ki preteče od trenutka poškodbe pred operacijo. Zato ranjen v želodcu mora biti všeč, kjer se lahko naredi tak poseg se lahko hitro dostavijo v fazi zdravstvene oskrbe

Zaporedje operacij za distribuirane peritonitis.

1. dostop. Najbolj racionalna povezava, ki zagotavlja največjo vidljivost in enostavnost izvajanja nadaljnjih fazah delovanja, je Sredinsko laparotomijo. Če je potrebno, dostop lahko podaljša na vrhu obvoznici xiphoid levo na dnu - na razseka medenice pubis.
2. Odstranitev patološke vsebine. . Po Afganistan vojnih letih 1979-1989, skupaj s krvjo in reakcijskega izlivom v 6,8% poškodb v trebušni votlini dalo želodcu, na 59,8% - vsebine črevesja, 2,8% - urinu in 5, 7% - žolčne in 1,0% - gnojni izcedek.
3. Pregled trebušne votline zaporedno opraviti, da bi ugotovili izvor peritonitis.
4. Odprava ali vir peritonitis otgranichenie - najpomembnejši in ključni del operacije. V vseh primerih je vprašanje izbiro načina delovanja odločila individualno glede na resnost vnetnih sprememb v stenah votlo telo, v obsegu njene oskrbe s krvjo, splošnega stanja ranjenih.

Halozhenie šivi in ​​anastomoz iz votlih organov je kontraindicirana izražen v peritonitis, dvomljive preskrbe s krvjo, s hudo ali zelo hudo bolezen ranjenih. Delovanje izbire v takih primerih je obstruktivna resekcijo votlo telo s izločanja vodi koncu stomo bodisi utišanje njeno izsuševanje in posledično razjed kartico (taktike za programirane relaparotomies). Izjeme so šivanje in anastomoze poškodovan primarni jejunum, pri čemer je plačilni nesposobnosti tveganje za razvoj manjše tveganje za nastanek visoko enterično fistulo. V ran desno polovico debelega črevesa anastomozo prekriti je primarna razgradnja je odvisna od vrste in stopnje perfuzije črevesne stene. Če je poškodovan levi polovici debelega črevesa, je najbolj zanesljiv izločanje vodilni konec črevesa v obliki enkratnega nenaravnega anusa z utišanje koncu praznjenja.

Če ni mogoče ostanek odstranitev prizadete vira organov peritonitis omejen gazo brez trebušne votline, pri čemer so tamponi potuje ločenih zareze v trebušno steno večino svoje nagnjenem terenu.

5. ponovno prilagoditev To izvedemo trebušne velike količine tople fiziološke raztopine, ki zadostuje za mehansko odstranjevanje patološko izločka in nečistot.
6. drenaža tankega črevesa indiciran za močno raztegne vsebine tankega črevesa zank na povešanje, edematozna, peristaltiruyuschey počasen, s temnimi lisami (subserous hemoragija) črevesno steno.

Dekompresijski tankega črevesa dosežemo z nastavitvijo nazogastroduodenalnogo sonde (50-70 cm distalno od ligamenta Treytsa). Glavni cilj - praznjenje in dolgotrajno drenaža začetno jejunum. To je obvezno izvesti ločeno sondo v želodec.

Trajanje odvajanje tankega črevesa je določena z redukcijo črevesne motilitete in lahko znaša do 34 dni.

7. Trebušne drenaža. Tradicionalno povzel eno dvojno lumen mehkega silikona v kanalizacijo za vir peritonitis in najbolj nagnjena mestu trebušni votlini: medenični votlini, stranske kanale.
8. Zapiranje laparotomic rane. Ko napovedujejo ugodne stratifikacije peritonitis toka izvede šivanje rane trebušno steno. Če je črevesna pareza, skupaj z visceralno edem, z namenom dekompresija trebuhu pro- običajno šivanja samo kože in podkožja.

Ko je verjetnost nastanka škode med peritonitis po enkratnem kirurških popravkov priporoča strategije programirana relaparotomies. V tem primeru začasno približevanje rane robov s katero od obstoječih metod.

relaparotomy  - ponovni poseg na trebušnih organov, ki jih povzročajo:

• - napredovanje peritonitis, če ne odpraviti primarni vir ali ko nove vire ali terciarni peritonitis;
• - krvavitev v trebušno votlino ali gastrointestinalnega trakta;
• - neučinkovitost zdravljenje sindroma črevesne insuficience;
• - pojavljanje zapletov med ali spremljajočih bolezni, ki zahtevajo nujno kirurški poseg
• - zaplet, ki je nastala kot posledica kršitve kirurške tehnike.

Načela delovanja relaparotomy:

• - Dostop - odstranitev šivov iz laparotomic rane;
• - odprava vzrok ponovnega posredovanja na trebušnih organov (necrosectomy, krvavitve, odpravo lepilni ileus);
• - ponovno prilagoditev trebuhu veliko količino (5-10 l) tople fiziološke raztopine;
• - vodenje črevesno dekompresijo;
• - redrenirovanie trebušno votlino;
• - zapiranje laparotomic rane. Postopek je odvisen od njegove odločitve o nadaljnjih taktike ranjenega: debridementa robov, plast rane šivanja in šivanja samo kože in podkožnega tkiva, z napovedano ugodno med peritonitis ali začasno zmanjšanje rane robov ob prehodu na taktiki programiranih relaparotomies.

programirana relaparotomy- ponovno mejnik kirurškega trebuhu ob predpostavki, da je pomanjkljivost med peritonitis zaradi morebitne okvare enega samega kirurškega posega.

Trener indikacije programirani relaparotomies:

• - nezmožnost odpraviti ali omejujeta vir peritonitisa na enem kirurško popravka;
• - resnost ranjenih, dopušča celoten znesek primarne intervencije;
• - laparotomic stanje rane, ki ne dovoljuje, da zaprete trebušne stene napako;
• - nezmožnost zmanjšanja robovih laparotomic rane s tveganjem sindroma intraabdominalne hipertenzije;
• - razlito fibropurulent ali anaerobno peritonitis.

PrInštitutuunje izvedba programirani relaparotomies:

• - odstranitev ali mejnik otgranichenie vir peritonitis (necrosectomy, poznejše izvajanje operacij na votlih organov, itd);
• - ponavljajoča se ponovno prilagoditev trebuhu toplo fiziološko raztopino;
• - spremljanje prehodnost in pravilnost stoji nasogastrointestinal cev za črevesno tlaka;
• - korekcijske metode odtočno trebušno votlino;
• - začasno znižanje robov rane laparotomic, določanje potrebe, obsega in časovnega njegovim predelovanjem, kot tudi čas končnem zaprtju trebušno votlino.

Intenzivno zdravljenje difuzni peritonitis (abdominalne sepsa). Intenzivna nega je bistveni del programa zdravljenja trebušne sepse.

Glavne usmeritve za intenzivno nego

1. Preprečevanje in odpravljanje sindroma črevesne insuficience.
2. Smerna (obrazloženo) antimikrobna terapija.
3. Aktivno in pasivno imunsko terapijo.
4. Prehranska podpora (zgodnje enteralno, parenteralno in polna mešane jame).
5. Dihalna terapija (IVL, DAL, vključno neinvazivno ventilacijo sanacije FBS).
6. Ustrezno infuzijo transfuzijo terapija.
7. Preprečevanje nastanka stresnih razjed v prebavnem traktu.
8. Extracorporeal hemocorrection.
9. Kontrola in popravek ravni glukoze v krvi.
10. Antikoagulantna terapija.

Poseben poudarek intenzivne terapije je zdravljenje sindroma črevesne insuficienca, ki se lahko klinično sama že očitna in črevesna pareza lepilo obstrukcija črevesja.

ob črevesna pareza enteralno izpiranje poteka na stimulacijo z želodčni in črevesni sondo, drog ali fizioterapevtski črevesne motilitete, dinamično spremljanje stanja trebušno votlino uporabi laboratorijski in ultrazvočno diagnostiko. Pomanjkanje učinka zdravljenja 8-12 ur, kazalec relaparotomii.

ob  zgodaj lepilo obstrukcija črevesja zdravljenja programa odstranimo ukrepi, namenjeni stimulacijo črevesne gibljivosti. Indikacija za relaparotomy ni učinek terapije za 8-12 ur Zahtevani korak relaparotomy. - Nazointestinalny skupno intubacijo. Odstranitev sonde se opravi ne prej kot 7 dni.

Metode zdravljenje črevesnega insuficience sindrom nanaša Selektivna dekontaminacija prebavnega trakta, namenjeno preprečevanju lokalno proliferacijo in uničenje oportunistično enteričnih bakterij za microbiocenosis in izločanje toksinov. Kalibracija se izvaja po uveljavljeni nazogastrični nasogastrointestinal cevi ali z dajanjem kombinacijo zdravil:

• - tobramicin (gentamicin) - 320 mg / dan ali ciprofloksacin - 1000 mg / dan;
• - polimiksin E (kolistin) ali M - 400 mg / dan;
• - amfotericin B - 2000 mg / dan;
• - flukonazol - 150 mg / dan.

Dnevni odmerek je razdeljen na štiri upravo. Trajanje selektivne dekontaminacije 7 dni ali več, odvisno od dinamike procesa.