Kronične mieloične levkemije - praktično hematologija otroštvo

Kronična mieloična levkemija - je bolezen tumor hematopoetičnega sistema, ki izhaja iz mieloidno hematopoeze. Glavni patološke substrata tumorji račun granulocite, prednostno zrelo obliko. Napredovanje tumorjev pri kronične mieloične levkemije ima dve fazi. Prva stage- razporejeno, benigne, označen monoklonovostyu tumor drugi - maligni, ki izhaja iz razvoja nove kvalitete tumorskih celic - poliklonskega (AI Vorob'ev, 1979).
Kronične mieloične levkemije pri otrocih je redka. Po različnih avtorjev, je bilo ugotovljeno, v 2-5 primerih% vsskh levkemije pri otrocih. Kronična mieloična levkemija je edinstven proces tumorja pri kateri je jasno kromosomske nenormalnosti - 22 minut popačenja parova (Philadelphia Ph`-kromosomske). Prisotnost Ph`-kromosoma velja pathognomonic znak kronične mieloične levkemije. Po mnogih letih citogenetskim študij izoliranih dve skupini bolezni: kronična mieloična levkemija vključitvah Ph`-kromosoma (Ph`-pozitivnih) ter variante, v katerih je Ph`-kromosoma ni opredeljena (Ph`-negativne). Posebej oblike otroške kronične mieloične levkemije je pomanjkanje kromosoma Philadelphia. V kronično mieloično levkemijo pri odraslih pride Ph`-negativne oblike. Pomanjkanje Ph`-kromosoma upoštevanju kot znak neugodno prognozo pri določanju. Bolezen je bolj resna, povprečna dolžina je manjša kot pri bolnikih z Ph`-pozitivni obliki.
Kronične mieloične levkemije pri otrocih ima klinične značilnosti. Otroci oddajajo 2 varianto bolezni. (Za odrasle - zrel) Adult tip je drugačen od tistega toka pri starejših odraslih. Juvenilni tipa, ki je označen s tem, da ni Ph` kromosomu, ima številne klinične in hematološke funkcije. Jedro je bolj akutna za težke in nizke pričakovane življenjske dobe. Tip Adult kronične mieloične levkemije običajno pojavi pri starejših otrocih. Juvenilni tip pojavlja v mlajših letih - do 3-5 let. Vendar pa starost ni bistvenega pomena za razvoj neke vrste zgodnjega otroštva. Nekateri raziskovalci, ki temeljijo na posebnosti oblike mladoletniškega, ko je proces, v prvih letih življenja, kažejo prirojeni značaj kronične mieloične levkemije.
Klinični potek CML izločajo več fazah. Začetno obdobje, ki je lahko asimptomatski z manjšimi hematološke značilnosti, od katerih se prvi so levkocitoza in leftward premik s formulo. Kassirsky IA in GA Alekseev (1970) menijo, da je potrebno nameniti predleykozny obdobje. Ti avtorji, ki temeljijo na retrospektivni oceni lastnosti pripisati majhni obdobju predleykoznogo nevtrofilnih premik in erythrocytosis. Vendar pa je identifikacija otrok na vseh nevtrofilcev premik ne bi smeli obravnavati kot izraz kronične mieloične levkemije. Pri otrocih praksi znano deset pogojev, ki jih spremlja nevtrofilcev odgovorov. Zato je vsak poseben primer zahteva skrbno klinično analizo.
Začetno obdobje kronične mieloične levkemije ne more dati znake očitne za dolgo časa. Bolezen se razvije postopoma, glede na splošno počutje in v mnogih primerih so bile ugotovljene v fazi bolezni. Poslabšanje splošnega stanja bolnikov, povečano vranico, so značilne spremembe v periferni krvi. S sodobno terapijo napredne faze bolezni lahko traja več let. Dolgotrajnost značilnost vrste odraslih, z juvenilnim obliki procesa se hitro razvija, v nekaj mesecih. V nekem trenutku, pri čemer postopek iztržek končnem stadiju, ko napreduje hitro klinikogematologicheskie simptome rastejo anemija, trombocitopenija in spreminja vzorec hematološkega bolezni - tam rezkanjem preoblikovanje hematopoeze v kostnem mozgu (blastni krizi). Terminal obdobje se pojavi nenadoma, njegov razvoj, je težko napovedati. In blast kriza opazili z enako frekvenco kot zdravljenih in nezdravljenih bolnikov, čeprav slednji je razvil prej.
Skozi odraslih tipa CML zasledimo vse stopnje bolezni: začetno obdobje razporejeni fazo, terminala obdobje.
V začetnem obdobju splošnega stanja se motena malo. Otroci so aktivni, občutek zadovoljiva. Kot pravilo, ne glede na to, kaj se ne pritožujejo, čeprav lahko občasno označi slabost in utrujenost. Večina otrok apetit shranijo kakšno morebitno anoreksijo. Ne bledo kožo, hemoragični sindrom, hiperplazija organov. Vendar se lahko nekoliko povečana vranica (to je palpacijo na 1-2 cm pod vrečo lok, neboleče, mehko) in jetra. Na splošno je klinična slika kronične mieloične levkemije je zelo slaba v začetnem obdobju, zaradi česar je težko zgodnje diagnosticiranje. Zato bistvenega pomena pri prepoznavanju bolezni je študijsko periferne krvi. Vsi bolniki imajo različne stopnje levkocitozo v 20-50 X 10^9./ L s premikom v levo, dokler promyelocytes in myelocytes. Granulociti morfološko nimajo očitnih znakov anaplasia in se ne razlikujejo od tistih pri zdravih otrocih. Diferencialni Indikacija leukemoid reakcije s mieloične vrste služi alkalne fosfataze v krvi. Že v začetni fazi kronične mieloične koncentracije levkemijo alkalne fosfataze nevtrofilcev v periferni krvi močno zmanjša. V leukogram lahko poveča število eozinofilcev in bazofilcev granulocitov (eozinofilnega-bazofilno Association), ki je pomemben simptom kronične mieloične levkemije. V periferni krvi rdečih krvnih celic in hemoglobina ostane normalna. Znotraj je normalno območje shranjena v ESR, najmanj pa povečuje. Število trombocitov je pogosto normalno, lahko rahlo trombocitoza pride v 500-600H10^9./ L. V začetnem obdobju, so manjše spremembe v pikčasti kostnega mozga. Ko shranjene ohrovt hematopoeze in normalno vzdrževanje peskalnih celic opazili promielocitni mieloične reakcijo, povečano indeks granulocitov zorenja. Trajanje začetnem obdobju bolezni, se lahko razlikuje od nekaj mesecev do več let, vendar bolj pogosto omejena na 6-12 mesecev.
Obdobje razširjena klinična in hematoloških slikam kronične mieloične levkemije označen s povečanjem simptomov zaradi procesa tumorja generalizacija. Stanje bolnikov je veliko slabše, zaradi zastrupitve in poškodb živčnega sistema. Spremeniti vedenje otroka, otroci pritožujejo, šibkost, letargija, utrujenost, zmanjšan apetit, da je izguba telesne teže. Večina otrok je nekoliko zvišana telesna temperatura, včasih tudi povišano telesno temperaturo.
Označena čustvena labilnost, zmanjšala učinkovitost, slabo spanje, glavobol, potenje. Značilni znaki fazi omogoča progresivno splenomegalija povezan s proliferacijo tumorskih celic v tem organu. Vranica se poveča na ogromno velikost. V nekaterih primerih je pretipati na vhodu v majhnem bazenu. Na otip kažejo precejšnjo "kamnita" gostoto. Kot rezultat, splenomegalija želodec velikosti povečala. Občasno, da je bolečina v trebuhu, ki se razteza od kapsule vranice in stiskanje notranjih organov povzročajo. V številnih primerih akutnega sindroma trebuhu je povezana s pojavom srčnega infarkta vranice. Na vrhuncu fazi je označen hepatomegaliji običajno zmerna. Mere jeter je veliko manjši od velikosti vranice. Manj pogosto opažali hiperplazijo v bezgavkah, hemoragične sindroma. Več tipičen simptom je bolečina v kosteh. Ossalgiya je lahko povezana z sklepih. Otroci lahko poškoduje kožo v obliki alergijskih izpuščajev. V fazi CML spreminja hematološkega sliko. Levkocitoza poveča in dosegla stopnje 100-200 x 10^9./ L ali več. V leukogram izpolnjujejo vse celične oblike mieloične serije iz mieloblast zabodel nevtrofilcev granulocite. Mieloblast odkrijejo v majhnih količinah (1-5%) z visokim promnelotsitov vsebine. Ponavadi izrazito limfopenije. V primerjavi z začetnim obdobjem v večji meri v.yrazhena bazofilnost hkrati, vendar v manjši meri, povečanje števila eozinofilnih granulocitov. Z normochromic povečuje anemija kot bolezen napreduje. Povečana hitrost sedimentacije eritrocitov. Število trombocitov običajno ostaja v normalnih mejah. Preiskava kostnega mozga ni kritična, saj so spremembe niso pathognomonic za kronično mieloično levkemijo. Pomlajevanje v granulocitne kalčkov ni označena, vsebina curka celic nekoliko poveča. Kostnega mozga je bogata celičnih elementov prevladujejo granulocite. Levkociti eritroidnih razmerje povečuje, kar predstavlja približno 10: 1 ali več. To ni posledica zatiranja rdečega rastnimi pojasnjuje izrazito hiperplazije granulocitov kalčkov. Čeprav je napredna faza kronične mieloične levkemije že opazilo eritroidno zmanjšanje hematopoeze. Trajanje obdobja obsežne slike klinikogematologicheskoy razlikuje od 3-5 let in več. Logična izraz napredovanja tumorja je prehod levkemična dvostopenjskega postopka terminala. Kot AI Vorobyov (1979), da je na tej stopnji zdi maligni tumor lastnosti, ki določajo resnost klinične slike in odpornost na terapijo. Terminal obdobje, zlasti blastni krizi, ki ga zaznamuje klinikogematologicheskoy simptomi napredni fazi bolezni. Kot pravilo, nenadnega sunka krize razvija v ozadju terapije. V mnogih primerih, napovedati nastop udarni krize težak. Do zgodnjih znanilci terminala obdobju povečujejo levkocitoza, in povečane vranice, kar kaže na razvoj odpornosti na zdravljenje (mielosanu). Na tej stopnji stanja otrok slabša zaradi večje toksičnosti. Izraženo bledica, povišana telesna temperatura. Znani napredujoče izgube telesne mase do skupno kaheksije. V patoloških procesov vključeni bezgavke. Povečanje opaziti v vseh skupinah, gosto vozlišča so neboleče. Terminalska pogost simptom kronične mieloične obdobja levkemijo je boleč bolečina v kosteh. Značilna nekrotične lezije kože in ustne sluznice postavitev kože na levkemične infiltratov (leykemidy). Eden od glavnih kliničnih znakov sindroma hemoragične, hudo nos, krvavitve iz prebavil, krvavitve v možganih. Kot posledica šibkosti zastrupitve opazili kardiovaskularno aktivnost, aritmije, srčnega meje razširili gluh tone. Velikost vranica in jetra ostala enaka, ali lahko še poveča, kljub zdravljenju. Hepatosplenomegalija skupaj z akutno bolečino v trebuhu.
V zadnjih letih, je kronično mieloično levkemijo v terminalni fazi pogosto spremljajo zlasti levkemijo centralnega živčnega sistema, ki pojasnjuje povečanje trajanja življenja bolnikov. Klinične manifestacije kronične mieloične levkemije neuroleukemia kot so različni pri akutni levkemiji. Znaki lezij mening, možganska snov mešani variante. Cytomorphological cerebrospinalni celice fluid identični celic periferne krvi in ​​kostnega mozga, ki kažejo naravo metastatskih lezij živčnega sistema.
Vodilni hematološki značilnost je terminalni blastni krizi faza, ki je označen s povečanjem curka celic v periferni krvi (nad 10%) in kostnem mozgu (20%). V številnih primerih kronične mieloične levkemije pri otrocih skozi leta tok spremlja konstantne blastosis (10-15%) v periferni krvi. Vendar, kostni mozeg, je polimorfna za celično sestavo, ni nobenih znakov terminala obdobju, ki omogoča blastosis šteje kot manifestacijo v poznejši fazi, namesto blast krize. Tumorskih celic substrat period.blastnogo Križe prepričljivo dokazuje poliklonsko malignega procesa v tem koraku. Morfološko in cytochemically opredeljuje različne oblike mladih celic: mieloblast, monoblasty, mielomonoblasty, limfoblasti, eritroblastov, megakarioblasti, nediferencirane eksplozije, atipične oblike. M. G. Abramov (1979) opozarja na napovedni vrednosti morfologije udarni krize. Zdravljenje je manj učinkovita v prisotnosti nediferenciranih eksplozije. V periferni opazili krvi anemijo, trombocitopenijo, eozinofilcev pojemanje bazofilno združenje, SR povečana. Slika je značilno zmanjšanje kostnega mozga točk eritroidnih in megakariocitnih mikrobe.
Pri nekaterih bolnikih s kronično mieloično levkemijo začne takoj z blast krize. To vodi do diagnostične napake kot klinične in hematološke dokazov v prid akutno levkemijo. V praksi ta napaka ni pomembno, saj je zdravljenje je enaka v obeh primerih. Nato osnovi se naravo bolezni diagnosticirali kronične mieloične levkemije. V primeru kronične mieloične levkemije remisiji, po katerem hematološke soba (levkocitoza, nevtrofilna premik v levo), to je raztegnjeno fazo. Ob doseganju remisije akutne levkemije normalne hematopoeze vrniti.
Juvenilni vrsta kronične mieloične levkemije pri otrocih, ima številne funkcije. Kot je bilo že navedeno, je ta oblika se pojavlja predvsem pri majhnih otrocih. Ko karyological analiza ni pokazala posebno oznako - Ph`-kromosom. Glavno pravilo je bolj akutna za hitro spominja odraslih tipa fazi terminala kronične mieloične levkemije. A.Alekseev N. (1980) je ugotovil, da je pri juvenilnem izvedbi težko izolirati in razlikovanje med posameznimi obdobji bolezni zaradi hitrega procesa napredovanja. mogoče izterjati od zgodnjih znakov bolezni: izguba apetita, pomanjkanje telesne telesne teže, motnje spanja. V zgodnji fazi bolezni označena sindrom hemoragični. Dolgo obdobje. relativna blaginja ni opaziti. Pri majhnih otrocih, podhranjenost hitro razvija. zaradi hudih krvavitvah značilna: nosno in krvavitev iz prebavil, hematurija, videz kože infiltrati hemoragično. Na kožo označena nekrotične lezije in bogate papule, pustularni izpuščaj prednostno lokalizirana na obrazu.
Skupna značilnost juvenilnih oblik kronične levkemije je znatno povečanje bezgavk. Bezgavke so določeni v vseh skupinah. Zanje je značilno znatno gostoto, včasih spajkati skupaj in okoliškega tkiva. Tam so bili znaki lezije skeletnega sistema - hude bolečine v ravnih in cevaste kosti. Povečana jetra in vranica, vendar v nasprotju z obliko odraslega je običajno opaziti celo zmerno povečanje svojih.
V periferni krvi izražena normochromic anemijo, trombocitopenijo. Rdeče krvničke vsebujejo povečano količino plodu gemoglobina- 30-40%, včasih do 100%. Pomenilo levkocitoza, vendar je manj izrazit kot v obrazcu za odrasle. Število levkocitov redko presega 100 X 10^9./ L, SR povečana. V leukogram ima običajno odsoten eozinofilyyu-bazofilična združenje vseh prehodnih obrazce za granulocitne serije eksplozije. Povečanje števila monocitov. V pikčasti kostnega mozga nekoliko povišana vsebnost curka celic (mieloblast, monoblasty, eritroblastov), ​​eritroidnih in megakariotične zmanjšala ohrovt, ki je bolj podobno sliko akutne levkemije, in v manjši meri - se tvori terminalni fazi odrasle kronične mieloične levkemije. Dodatne študije so pokazale, da je pri bolnikih s povečanim vsebino lizocima v serumu in urinu. Oblika juvenilni kronične mieloične levkemije je značilno hitro teče neodzivna na zdravljenje, trajanje življenja večini bolnikov z manj kot eno leto. Vzrok smrti v kronične mieloične levkemije so splošno zastrupitev, sekundarne infekcije (pljučnica, sepsa), zapleti zaradi sindroma hemoragične.
Obsežno zdravljenje kronične mieloične levkemije se določi glede na obliko bolezni in fazi postopka. Pri zdravljenju zdravljenju odraslih tipa usmerjenega k stabilizaciji rasti tumorja. V ta namen imenuje mielosan (Myleran, musulfan). To je nizko toksična zdravilo, ki deluje na izvornih celicah brez bolj razširjeni, tako da je učinek nekoliko zapoznelo ukrepanje. Mielosan dajemo v dozi 0,6-2,0 mg / m2, vendar ne več kot 4 mg na dan. mielosana odmerek je manjša, nižja je raven belih krvnih celic.
Trenutno priporočajo zgodnje zdravljenje takoj po diagnozi kronično mieloično levkemijo z znaki zastrupitve, tudi če je število belih krvnih celic, manj kot 50 X 10^9./ L. Terapija se mora začeti z manjšimi odmerki, 3-4 krat na teden. Pozneje odmerek izbral posamično za klinične in hematološke dinamike in je prilagojena največ, če je to potrebno, jemati zdravila vsak dan. Vendar pa je treba zdravljenje z maksimalnih odmerkov je treba jemati z rezervo. Včasih zgodaj mielosanom zdravljenje začasno poveča število levkocitov, ki ni znak za povečanje odmerka. Kasneje je regresije klinične in hematološke lastnosti - zmanjša število levkocitov zmanjšal velikost vranice, izboljšati zdravje bolnikov. mielosanoterapii taktika zagotavlja potrebno zmanjšanje odmerka 2-krat z zmanjševanjem ravni začetno levkocitov polovico. Ko raven levkocitov pade dl 15 x 10^9. za podporno terapijo (dnevni odmerek 7g), da dobimo mielosan 1-3 krat na teden, odvisno od nihanj v ravni levkocitov.
Pri zdravljenju napredno fazi CML mielobromol uporablja. Zdravilo, za razliko od mielosana aktov o delitvi celic, tako da je učinek prej. Hitreje zmanjša levkocitoza, zmanjšano toksičnost, zmanjšano vranico. Vendar mielobromol bolj strupen pritiska na thrombocytopoiesis. Dolgoročni rezultati so tudi slabše recidiva nastopi hitro. Zato mielobromol priporočljivo za uporabo v času priprav na udarni krize, pri razvoju odpornosti mielosanu. V tem primeru, mielobromol omogoča hiter in polni učinek. Dajemo v odmerku 40-80 mg / m2 na dan, vsak dan ali vsak drugi dan. Po normalizaciji raven levkocitov preide na terapijo za vzdrževanje. V primeru, blastosis v periferni krvi (do 10%) in kostnim mozgom (20%) lahko istočasno dodeli 6-merkaptopurin v odmerku 40-50 mg / m2 na dan, vsak dan ali vsak drugi dan (Mahonova A. L. et al., 1984 ).
V domačem hematologijo pozitivnih izkušenj zdravljenje kronične mieloične levkemije geksafosfamidom, hidroksisečnino. V pediatrično uporabnih mitolaktol alkiliranje drog (100 mg / m2 sutki- Mahonova A. L. et al., 1984).
Trenutno redko zatekajo k obsevanju vranice. Vendar, če je oster splenomegalija upravičeno radioterapija, včasih splenektomija.
Zdravljenje terminala obdobja oblike odraslih kronične mieloične levkemije in juvenilnega obliki ima več osnovnih funkcij. Citostatično terapijo s programi, ki se uporabljajo z ustrezno izvedbi akutne levkemije izvedli.
Priporočamo Vamp vezja TSVAM, vključitev TSOAP v terapiji-citozin arabinozid (AVAMP) rubomycin "2 + 5" ali "7 + 3". Vendar pa je uporaba kemoterapije v kronične mieloične levkemije potrebno individualizacijo in previdnost pri izbiri odmerka drog. Možnost razvoja globoko citopenija narekujejo uporabo minimalnih začetnih odmerkih in skrbno hematološkem opazovanju. V nekaterih primerih je možno doseči remisijo.