Akutno limfoblastno levkemijo - rak pri otrocih

Levkemija - najpogostejša oblika malignih bolezni pri otrocih. V Združenih državah Amerike pa predstavljajo približno 1/3 vseh na novo odkritih primerov raka. Tako za akutno limfoblastno levkemijo znaša skoraj 76% maksimalne frekvence v starosti 4 let, akutna nelimfoblastne levkemije - skoraj 20% (pogostnost poveča otrok raste, doseže maksimum v odraslih) za kronične mieloične levkemije in razvrstiti levkemij - ves preostali primeri. Kronično limfocitno levkemijo pri otrocih praktično ne pride.
Stopnja pojavnosti na leto je 42,1: 1 milijon otrok belcev prebivalstva in 24,3: 1 000 000 - negroid prebivalcev. Razlika je v glavnem posledica nižjo frekvenco v nedavnem akutno limfoblastno levkemijo. To predstavlja prvo obliko, ki se razširjajo maligne bolezni, popolnoma dovzeten za kemoterapevtiki. Tako predstavlja osnovni model, na katerem je razvil koncept z drugimi kemoterapiji malignih tumorjev.
Glavni klinični znaki levkemije istega tipa (npr vse njihove oblike spremlja motenj kostnega mozga), ter poseben in drugačen laboratorij, kakor tudi drugačne odziv bolnika na zdravljenje in prognozo.

Akutno limfoblastno levkemijo

Fantje zbolijo pogosteje dekleta. V literaturi je navedeno, o bolezni pri akutnih skupinah levkemije otrok, ki kaže na eno samo vzročni dejavnik v okolju. Vendar pa so rezultati skrbno izvedenih statističnih raziskavah niso potrdili to domnevo. Limfoblastno levkemijo pogosta pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo, motnje kromosomska (kot Downovega sindroma) in ataksija-teleangiektazijo.
patologija. Bolniki so bili razdeljeni v skupine, glede na morfološke in imunološke lastnosti blastnimi celic in klinične bolezni. Končna diagnoza se lahko izvede po študiju aspirat kostnega mozga. Variabilnosti citološke spremembe curka celic je tako velika, celo v enem izdelku, ki temelji le na PAP citološki slike ni mogoče zadovoljivo razlikovanje različnih oblik akutno limfoblastno levkemijo. Člani francosko-ameriško-britanska skupina predlagala razvrstitev, ki temelji na morfologiji levkemična celic ob diagnozi. Določajo tri vrste citološka: L = 1 (limfoblasti prednostno majhnost z majhno količino citoplazme), L = 2 (večja celic z veliko količino citoplazmo, nepravilne membranskim jedrom in bolj izrazito nukleoli) in L = 3 (celice z značilno vakuolacijo citoplazmo) . Ta tip celic je redka in običajno povezana z curka celicah, ki imajo površinsko imunoglobulin (za B-celično levkemijo). Porazdelitev teh podtipov v akutno limfoblastno levkemijo je prikazano v tabeli. 19-4.
Cytochemical značilnosti curka celic v tej vrsti levkemije niso peroksidazopolozhitelnyh in ga Sudan črne granule obarvajo v citoplazmi, negativno reakcijo na nespecifične esteraze in pogosto Pas grozdov pozitivnega materiala.
Najbolj uporabne podtipi razvrstitev temelji na prisotnosti membranskih označevalcev, od katerih pet ovrednotenih. Predvsem z uporabo monoklonskih protiteles, receptor ovčjih eritrocitov ali drugih antigenov T celičnih določa, ali maligne celice proliferacije T-limfocitov. Monoklonska protitelesa se lahko uporablja za določitev izvirajo eksplozije zgodaj ali pozno faze zorenja T-celic. Če blastov - brez T-celic, njihovo nadaljnje preučiti fluorescent proti imunoglobulinov reagentov. Imunoglobulina na celični površini (SLG) kaže njegovo zrelo B-celic, če imunoglobulin najdemo v citoplazmi (CLG), je celica šteje B celic predhodnikov ali pre-B-celico. Številni limfoblasti bolnikov ne odzove na katero koli reagentov- uporabljena v tem primeru govorimo o nič levkemijo a. Menili so, da so te celice predstavljajo zgodnejši fazi B celic dozorevanja od celic pre-B iz dveh razlogov: prvič, se opredelijo despiralization imunoglobulin gen, kar kaže, da se nagibajo k zorenja B-celice na poti, druga je večina od njih ima skupno levkemična (kale) in immunosvyazanny (1a) antigene, ki se izgubi med zorenjem T celic. V nekaterih levkemij in nič, in pre-B celic nimajo kala. Te oblike levkemije, je redek pri otrocih, starejših starostnih skupinah, vendar je očitno, katera koli levkemija začne pred starostjo 6 mesecev. Za serotipizacija akutno limfoblastno levkemijo označen z relativno frekvenco in nekaterih kliničnih značilnostih (glej. Tabelo. 19-4).
Tabela 19-4. Pogostost podtipov akutno limfoblastno levkemijo in kliničnih znakov ob diagnozi

Opomba. Številke v oklepajih označujejo odstotek.
Z: Pullen J. D., Boyett J. M., Crist W. M. et al. Uporaba Pediatrična Oncology Skupina F imunoloških označevalcev v oznaki akutna limfocitna levkemija subgroups.-Ann. Acad. Sci, 1983, 428 :. 26.

Še en potencialno pomemben biološki marker - to povečanje pri bolnikih z dejavnostjo končni deoxynucleotidyl v nič, pre-B in T, ne pa B celice. Ker je ta encim redko najdemo v normalnih limfocitih T ne, za določitev aktivnosti lahko pomaga pri identifikaciji levkemične celice v težkih razmerah, na primer za razlikovanje zgodnje vključitve v postopku v CŽS aseptičnega meningitisa.
Pri bolnikih z levkemijo skoraj vedno ob diagnozi kažejo lokalno širjenje procesa z vključevanjem vseh njegovega kostnega mozga z levkemična curka celic v periferni krvi. Značilno je, da postopek obsega tudi vozlišč vranici, jetrih in limfnih. Zato je v zvezi z levkemijo ni razvrstitev po stopnjah, kot na primer v zvezi s solidnimi tumorji. Vendar pa je v nekaterih kliničnih in laboratorijskih znakov ne more napovedati razvoj levkemije.
klinične manifestacije. Simptomi pri otrocih je dovolj konstantna. Približno 2/3 od njih se zdi, v manj kot 6 tednov. Pred diagnozo. Prvi se simptomi običajno nespetsifichny- zgodovine lahko pomeni, respiratorne bolezni ali izpuščaj, po katerem se otrok ni popolnoma opomogla. Zgodnji znaki pogosto vključujejo anoreksije, razdražljivost in zaspanost. Postopno bolezen kostnega mozga zdi, bledo kožo in sluznico, krvavitve in vročina, ki običajno povzroča zdravnika, da opravi diagnostični pregled otroka.
V večini primerov prvi pregled pritegne pozornost bledico, skoraj polovica bolnikov razkriva petehije ali krvavitve iz sluznic. Približno 25% primerov je vročina, včasih zamenjali za določene bolezni, na primer za okužbe dihal. Običajno izražena limfadenopatija, splenomegalija (vranica običajno štrlijo izpod vrečo stopnje manj kot 6 cm) je mogoče odkriti v približno 2/3 bolnikov. Hepatomegalija manj tipično in malo izražena. Pri 1/3 bolnikov ima bolečine v kosteh zaradi vdora v pokostnice in subperiosteal krvavitve. Te bolečine in bolečine v sklepih - glavni očitki diagnosticirati levkemijo.
Včasih se lahko simptomi povečanega intrakranialnega tlaka, kot so glavobol in bruhanje kažejo sodelovanje v procesu možganskih ovojnic. Otroci s T-celično levkemijo so običajno starejši, razkrivajo mediastinalni maso v nasprotju otrocih z vnaprej celic B in D-celično levkemijo (glej. Tabelo. 19-4).
diagnoza. Ponavadi je diagnoza sedež brez težav na osnovi določitve v perifernem krvnem levkemične celice. Na začetne ocene, pri večini bolnikov razkrivajo anemija, vendar le 25% imelo koncentracijo hemoglobina ne doseže 60 g / L. Mnogi bolniki imajo trombocitopenijo, ampak 25% trombocitov večje od 100 x 10^9./ L. Pri 50% otrok je manjše od števila levkocitov 3-10^9./ L in 20% - 50 10 / L.
Levkemija lahko sum pri identifikaciji pihalnih celic v periferni krvi, vendar je glavna značilnost je popoln zamenjava limfoblasti kostnega mozga. Včasih pri bolnikih, pri katerih aspiracijo kostnega mozga vsebuje majhno število celic, potrebnih za punkcijo biopsije kostnega mozga, da določa njene nadomestitve udarnimi celice.
Zato je potrebno, da rentgensko slikanje prsnega koša za določitev mediastinalni maso, pogosto pojavlja pri bolnikih s T-celic levkemije. Bone rentgenske slike je razvidno spremenjen trabekul, kortikalne okvare ali resorpcija subepifizarnogo plast, vendar ti znaki nimajo nobenih kliničnih ali napovedni pomen. Treba je preučiti cerebrospinalno tekočino za odkrivanje levkemične celice, saj ima zgodnja vključitev v postopek CNS napovedno vrednost. Pred zdravljenjem je treba določiti raven sečne kisline in delovanje ledvic.
diferencialna diagnostika. Anamnezo, fizikalni pregled in laboratorijske preiskave (kri in kostnega mozga) je skoraj vedno mogoče zanesljivo diagnozo levkemije. Sum na akutno limfoblastno levkemijo pri otroku se lahko odloži za povišano telesno temperaturo in limfadenopatijo za nekaj tednov. Levkemija treba razlikovati od bolezni, ki vključujejo poškodbe kostnega mozga.
infiltracija kostnega mozga drugih tumorskih celic lahko včasih določi razvoj pancitopenije. Otroci do tumorjev, ki lahko nadomestijo kostni mozeg vključujejo nevroblastom, rabdomiosarkom, Ewingov sarkom in retinoblastom. Ponavadi so v obliki celic raztresene skupine nespremenjene v medularni tkivu, včasih pa se lahko v celoti substituiran z njimi. Bolnik običajno kažejo znake primarnih tumorjev na druga tkiva s pomembno uničenje kosti na rentgensko sliko.
Bolezni funkcijo kostnega mozga in strukture akutno limfoblastno levkemijo, je treba ločiti od njegovih ne-rakave bolezni, povezanih z aplastične anemije ali mielofibrozo. Pri bolnikih z levkemijo s hudo levkopenijo včasih ne kažejo nobenih udarnimi celic v krvi brisov ali aspirat kostnega mozga, in njegov hipoplazija spominja, da aplastične anemije. Študija z biopsijo kostnega mozga je običajno omogoča rešiti dvome. Včasih pri bolnikih z aplazije kostnega mozga v nekaj tednih razvoju izrazito levkemijo.
Infekcijska mononukleoza je redko zamenjali za akutno levkemijo, kljub dejstvu, da so lahko prvi znaki njej nezrele limfocitov v periferni krvi pri bolniku s povišano telesno temperaturo, limfadenopatijo, hepatosplenomegalija in klinična slika trombocitopenijo ali anemijo. Temeljita preučitev krvnih madežev omogoča identifikacijo tipičnih infekcijske mononukleoze celic. Preostale dvom lahko razblini preučuje aspiraciji kostnega mozga, ki zazna konvencionalno celične populacije.
zdravljenje Zdravljenje je odvisno od dejavnikov tveganja. Standardna tveganja vključujejo otroci, ki so v času diagnoze število levkocitov v periferni krvi ne doseže 100 10^9./ L pri rengtenogramme prsni pokazala nobenih sprememb mediastinuma, ni znakov vpletenosti v procesu CNS in udarnimi celice imajo lastnosti B- in T-celice. Glavne sestavine programa zdravljenja za bolnike z njimi je sestavljena iz začetnega indukcijo remisije, preprečevanju poškodb centralnega živčnega sistema in na koncu dolgotrajno vzdrževalno zdravljenje (tabela. 19-5), v 2 do 3 let.
Kombinirana prednizona zdravljenje in vinkristin lahko povzroči remisije pri 95% bolnikov. Skoraj vsi izmed njih se zgodi v 4 tednih. Preostalih 5-10% otrok, še naprej obravnavajo še dodatnih 2 tedna. Ko dosežemo remisijo teh dveh zdravil, dodanih v drugo, kot asparaginaze. Vendar pa podatki, ki jih omogoča podaljšanje obdobja remisije, št. Sistemsko zdravljenje je treba nadaljevati za 2-3 let.
Več kot 50% bolnikov, ki so prejemali nobene obravnave, namenjene preprečevanju sodelovanje centralnega živčnega sistema v procesu, da postane kraj lokalizacijo prve ponovitve bolezni. Študije kažejo, da so levkemije celice v možganskih ovojnic v trenutku diagnoze, in njihovo preživetje je posledica nižjih ravni zdravila v cerebrospinalni tekočini. Terapevtski učinek na tem oddaljenem delu telesa se doseže z obsevanjem glave na začetku, vendar pa je bilo ugotovljeno, da se lahko ta vrsta zdravljenja vpliva v prihodnosti za šolsko uspešnost in vedenje, zlasti majhne otroke. Otrok standardnega tveganja za klinično brez očitnih lezij osrednjega živčevja, verjetno dovolj endolyumbalno dajanju zdravila.

Tabela 19-5. Učinkovite pecilni shema otroci iz standardnega tveganja za akutno limfoblastno levkemijo
Indukcijo remisije (4-6 tednov)
Vinkristin 1,5 mg / m2 (maksimalno 2 mg) tedensko intravensko prednizolon 40 mg / m2 (maksimalno 60 mg) na dan znotraj dodatne priprave
Asparaginaza (E. coli) 6000 U / (dan m2) intravenozno 14 dni dajanja zdravil endolyumbalno
Triada: metotreksat 15 mg / m2 (največ 15 mg) + hidrokortizon 15 mg / m2 (največ 15 mg) + citozin arabinozid (citarabin) 30 mg / m2 (največ 30 mg) na teden 6-krat med indukcijo in nato enkrat na 8 teden. v roku 1 leta od sistema zdravljenja za vzdrževanje
6-merkaptopurin 50 mg / (m2 • dan) znotraj metotreksata 20 mg / m2 na teden navznoter ojačanja C
Vinkristin 1,5 mg / m2 (maksimalno 2 mg) vsakih 8 tednov. intravensko prednizolon 40 mg / (m2 • dan) oralno 28 dni po 16 tednih

Učinkovitost zdravljenju bolnikov s T-celic levkemije je trenutno še vedno nezadovoljivo. Način podoben tistemu pri zdravljenju otrok iz standardnega tveganja za akutno limfoblastno levkemijo, ki so pogosto posledica v prvi remisiji, vendar večini bolnikov s T-celic levkemije ponovitve bolezni se pojavi v prvih 2 letih. Bolj intenzivno zdravljenje z več zdravili je bila izvedena s strani skupine Združenih zdravljenja. Pri teh bolnikih določen interes je presaditev kostnega mozga. Raziskovalci skušajo specifičnosti T celic, v katerih se razlikujejo od drugih limfocitov, ki se uporabljajo za delo na njih. Uporaba anti-T-celičnega monoklonskih protiteles očiščen avtologni kostni mozeg pred reinfuzijo, saj se inhibitor adenozin deaminaze dezoksikoformitsin lahko uporabljajo kot posebna biokemijske zdravljenje bolnikov s T-celic levkemije.
Pri nekaterih bolnikih z L-3 in celični površinski imunoglobulini zlasti slabo prognozo. So prednostno obdelamo v skladu s shemo predlagani za bolnike z B-celično limfomoy- da so kandidati za transplantacijo kostnega mozga v zgodnjem obdobju bolezni.
Večina specializiranih centrov mozga redno pregledovati, da bi ugotovili, ali odpust traja. Ko se začne proces ponovitve v kostnem mozgu, še posebej po končanem zdravljenju vzdrževanja, ponavljajoče se intenzivno kombinaciji z citarabina in epipodofilotoksini VM26 lahko v nekaterih primerih spremljati uspeh.
Poslabšanje ponavadi začne zunaj kostnega mozga bolnikov iz skupine, ki jo tako standardne in z visokim tveganjem. Najpomembnejši v zvezi s tem na centralni živčni sistem in modih. Neuroleukemia Zgodnji simptomi so posledica povečanja intrakranialni tlak. Otrok stopnjuje glavobol, bruhanje začne, nabrekne vidnega živca bradavico in prihaja zaspanost. To bi moral biti značilen in strupene meningitis endolyumbalno razvila po uporabi drog, ki jih je treba obravnavati glede na diferencialno diagnozo. Krči in osamljenih lobanjskih živcev (npr VI in VII parova) lahko služi neuroleukemia manifestacije. Hipotalamus je vključen v proces, je redek, vendar je treba opozoriti, če je bolan otrok izrazito poveča telesno težo ali moteno vedenje. Skoraj vsi bolniki z neuroleukemia povečala cerebrospinalno tlak tekočine, razkriva pleocytosis zaradi levkemične celice. Pleocytosis v odsotnosti levkemije celic je mogoče najti v brisom pripravljenih po centrifugiranju cerebrospinalni tekočini.
V procesu relapsa po CNS profilaktično zdravljenje odvisnosti od drog in ozadje krvi odpuščanje bolnikov endolyumbalno metotreksat daje v odmerku 15 mg / m2 (maksimalno 15 mg) enkrat na teden 4-6 tednov. po izginotju eksplozije. Potem bi morali opraviti radioterapijo na glavi in ​​hrbtenici. Poleg tega je treba okrepiti sistemsko zdravljenje. Preprečevalni učinek na CŽS se ponovi pri vseh bolnikih s poslabšanji postopka v kostnem mozgu ali zunaj nje.
Zdravniški pregled je treba ugotoviti bolnikovo velikost levkemija modih, da se zagotovi njihova skladnost s starostjo otroka. Poslabšanje levkemična Postopek je neboleč otekanje ene ali obeh testisov, ki v ničemer ne vpliva na pacienta. Diagnoza je potrjena z biopsijo med študijo. Zdravljenje sestavlja obsevanje (200 TK) spolnih žlez. Glede na dejstvo, da gre za veliko število bolnikov, vključenih v bezgavkah na proces retroperitonealni potrebno opraviti bolj intenzivno sistemsko terapijo ali jo obnoviti, če je bila ustavljena. To je treba ponoviti za preprečevanje motnje centralnega živčevja.
obeti. Neželeni prognostične funkcije vključujejo začetek levkemije pri starosti 2 let ali starejši od 10 let, število belih krvnih celic, več kot 100 * 10^9. / L ali tuje investicije v mediastinuma. Pomen teh funkcij je bilo pred določitvijo podtipe akutno limfoblastno leykoza- nazadnje omogočilo natančnejšo oceno prognozo.
Najugodnejša Prognoza 0-celično levkemijo. Skoraj 95% bolnikov v remisiji se pojavi, in približno 75% je še vedno za več kot 5 let po začetku zdravljenja. Zdravljenje se lahko pojavi pri večini bolnikov s to obliko levkemije. Ko je levkemija prognoza predhodno B-celični manj ugoden. Odpust pojavlja v skoraj 95% bolnikov, vendar le približno 60% izmed njih so v njej v 5 letih. Bolniki, ki nimajo mobilnega Calla, neblagopriyaten- napoved pri skoraj vseh bolnikih, ki imajo levkemijo diagnozo v 1. letu življenja, je bolezen na Calla negativne variante. Strjevanje na T-celično levkemijo pride nechasto- B-celična levkemija redko dovzeten za drog trenutno v uporabi.