Gostota duodenalni ulkus v žolčevodov - kirurški ne-tumorske bolezni požiralnika, želodca in dvanajstnika

Med zapleti dvanajstnika in želodca redki, toda težko za kirurško zdravljenje stanja, ki se obravnava penetracijo razjede v žolčnih vodov. Tako je v nekaterih primerih zaradi vnetnega infiltrata na področju razjede razvija obstruktivno zlatenica, in drugi - ulkusa preluknja žolčevoda, in tako tvori notranjo biliodigestive, pogosto holedohoduodenalny fistulo [Nechay A. J. et al, 1975. Nechay AI, Kurygin AA, 1982]. Nekateri avtorji upravičeno menijo, da takšne fistule ne sme biti imenovan biliodigestive in enterobiliarnymi, s poudarkom na nastanek fistule iz dvanajstnika [Niederle B., et al., 1982].
Imamo 18 opažanja, od katerih se tvori 7 bolnikov na podlagi perforacije dvanajstnika v skupnem žolčevoda enterobiliarny fistulo in 11 - so razvite zlatenica zaradi stiskanja žolčevoda vnetne ulcerozni infiltrat.
V diagnostiko zapleti razjed v žolčnim sistemom velikega pomena, da imajo anamnezo in klinično sliko bolezni. Po naravi kliničnih manifestacij bolezni pri teh bolnikih lahko razdelimo v tri skupine. Pri nekaterih bolnikih (6) bolezen pojavi kot dvanajstnika, drugi (8) - so simptomi žolčnih sistema brez znakov peptični ulkus, končno, tretja skupina (4) je dokazana tako peptičnega ulkusa in lezij žolčevodov.
Kot je bilo že omenjeno, je zgodovina v teh primerih večinoma pomaga, da pravilno diagnozo ali vsaj naredi ena razmišljati o penetraciji razjed v žolčnim sistemom. Tako je od 6 bolnikov, pri katerih so imeli bolezen tipično dolžino razjede na 2 v podrobnem zaslišanju ugotovil, obsevanje bolečine v lopatico in desno supraklavikularnih regiji, ki bi lahko do neke mere sklepati prodorno razjedo v žolčnim sistemom. Med bolniki (8) s tipično biliarne kolike in periodičnih obstruktivno zlatenico brez jasnih kliničnih znakov peptične razjede v 3 napadih so bili strogo sezonske narave, ki se pojavlja spomladi in jeseni. Nedvomne koristi v diagnostiki dvanajstniku zapletov razjede v žolčnim sistemom prinaša študijo želodca izločanje. V dvanajstnika običajno odkrijejo visoke nivoje prostega klorovodikovo kislino, medtem ko je bolj tipično stanje za anatsidnyh holelitiaza. Če obstaja sum, žolčem, zaplet peptičnega pri bolniku z običajnim študije metod našel aklorhidrija, bi morali raziskati nočno izločanje želodčne. Pacient duodenalni ulkus v skoraj vseh primerih je določena z visoko vsebnostjo proste klorovodikove kisline v želodčnem odseki sok noč [Kurygin AA AA leta 1977 Kurygin, Timakov VA, 1973].
Največja vrednost pri diagnosticiranju zapletov pri žolčnih sistema z razjedami pridobi rentgenski pregled. Dovolj je reči, da je v 17 naših bolnikov s pregledom X-ray je pokazala, razjeda na dvanajstniku in 1 bolnik imel posredne znake bolezni. Poleg tega, od 7 bolnikov z holedohoduodenalnym fistulo ob 6 v preglednem sliki prikazuje zgornji trebuh v žolčevodov odkritih plina (sl. 16), in pri 3 od 6 bolnikov s pregledom rentgenskem s barijevega odloga žolčnih vodov, napolnjene s kontrastnim maso od žarnice dvanajstnika kolona (sl. 17). Nekateri bolniki so bili izpostavljeni fibroduodenoskopii, in eden od njih v središču ulkusa kraterja je viden fistulous odprtina, skozi katero žolčne vstopi v lumen črevesja.
Pomembne diagnostične težave morajo prenašati v tistih primerih, ko bolnik preide v stanje zlatenica s stiskanjem zunaj jeter žolčevodov ulcerozni vnetnega infiltrata povzročajo. Dobro opremljene bolnišnice v tej situaciji uporablja ultrazvočno diagnostiko in endoskopsko retrogradno holangiopankreatografija. Prisotnost razjed v dvanajstniku, je treba odsotnost kamnov v žolčnih vodov in žolčnika, kakor tudi pojav zlatenice pri akutnih peptičnega da misliš o penetraciji razjed v žolčnih vodov.

Sl. 17. XRD vzorec žolčevoda, napolnjene s suspenzijo barijevega hrbet holedohoduodenalny študije dvanajstnika fistulo.
Sl. 16. Raziskava radiograph v zgornjem delu trebuha bolnika z fistule holedohoduodenalnym na podlagi razjedo dvanajstnika.
Żolćevod vidno plin.

Vendar pa je treba opozoriti, da pri 3-5% dvanajstnika kombinaciji z holelitiaza in, skupaj s prisotnostjo razjed, zlatenica lahko z obstrukcijo žolčevoda kamna povzročajo. Zato je treba diferencialno diagnozo nadaljevala med operacijo.
Kirurško zdravljenje zapletov razjede v biliarni sistem je še vedno stvar kompleksa in nerešeno vse do konca. Znano je, da v času kirurgije dvanajstnika prodira v žolčnih vodov, je kirurg sooča s kompleksnimi atipičnimi anatomskih odnosov agencijah bilioduodenalnoy cone. Ni naključje, da je škoda, da žolča in trebušne slinavke vodi v taki situaciji še posebej pogosto. S študijem na to vprašanje, bomo pravočasno [Nechay AI, Kurygin AA 1982] postavljeno arhivsko gradivo Fakulteta Kirurški kliniki njih. SP Fedorov in ugotovili, da je 12 bolnikov, ki delujejo na 30 leti, ki pri ulceroznem procesu vključenih žolčevodov in želodca bila opravljena pod temi pogoji, je bila skupna žolčevoda poškodovana v 5 primerih. Da bi se izognili takim zapletom, nekateri kirurgi proizvodnjo želodčne resekcijo za ustavitev ali gastronesteostomy. Oba od teh operacij se trenutno ne obravnavajo kot najboljši izhod, saj po gastronesteostomy, in po resekcijo želodca obrniti, ko je -Kako razlog sluznica antruma v dvanajstnik ne odstrani, ohrani izdelke proste klorovodikove kisline in razvoju peptične razjede [Matrosov E. M. s sod., 1974- G. Hodgkinov in sod., 1970].
Z uvedbo v klinično prakso vagotomy problema kirurškega zdravljenja razjede dvanajstnika, s penetracijo zapleten v žolčnih vodov, je rešen v veliki meri. Vsi naši 18 bolnikov z razjedo dvanajstnika, prodrejo v žolčnih vodov, doživel vagotomy kombinaciji z odvajanje posege na želodcu. V 16 primerih stem vagotomy izvedemo v 1 - in tudi selektivni 1 - selektivna proksimalno vagotomy. Izbor odvajanje delovanje je še posebej pomembna, in opredeljujejo značilnosti razjed prodiranja v žolčnih vodov, velikost vnetnega infiltrata na območju, in flotacijskega dvanajsternika. Bolj vnetni infiltrat, in posledično bolj zapletene anatomskih odnosi organi, bolj smo uživali pyloroplasty ga Finney, in v nekaterih primerih kaznuje gastroeyunoanastomoz. Te odvajanje operacije so posebno prednostno v kombinaciji prodrejo razjede žolčnih vodov s poudarjenim brazgotin stenoze dvanajstnika. Praznjenje Operacija se izvaja v takih primerih izven dosega vnetnega infiltrata, in ponavadi odpravlja potrebo po odklopu medsebojno razjedo in vnetnih infiltrirajo organov. Tako, kirurški poseg postane enostavnejše in varnejše.
Za majhne vnetnih infiltratov in dobre prepustnosti dvanajsternik bi bilo najboljše delovanje odvajanje ki bi ga pyloroplasty Geyneke - Mikulicz.
Vse bolj pomembno vprašanje pri kirurškem zdravljenju razjede dvanajstnika, prodrejo v žolčnih vodov, je taktiko za kirurga glede na poškodbe žolčevoda, in je lahko drugačna. V primerih, ko žolč prosto izliva v dvanajsternik in brez napadov holangitisom, je operacija omejena z vagotomy in kanalizacijo operacijah brez intervencije na žolčnih vodov. Ta operacija je bila izvedena v 12 naših pacientov, vključno s 3 bolniki holedohoduodenalnym fistulo. Tukaj je eden od teh primerov.
Bolnik star 20 let, je bil sprejet s pritožbami lakote in ponoči bolečine v nadželodčnem regiji, širijo v desni rami, bruhanje bolan 2 leti. Pred letom dni sem trpel krvavitev iz prebavil.
Objektivno - lahko podhranjenost, s pretresom trebušne stene zaslišanja škropljenje v nadželodčnem regiji. Rentgenska preiskava je pokazala pomembno povečanje želodcu, prisotnost razjed na zadnji steni dvanajstnika premera balona 1 cm. V Pregled slik opazno plina v žolčevodov. Ko fibroduodenoskopii v osrednji krater razjede videl fistulous odprtino, kar pomeni, žolč. Ko želodca študija stanje hiperacidnost našel. Z diagnozo dvanajstnika zapletenih subcompensated stenoza in dvanajstnika perforacijo v skupnem žolčevoda, da se tvori holedohoduodenalnogo fistule bolnik pogon (08/02/82 g). Med operacijo, smo ugotovili, zalukovichnaya razjeda na dvanajstniku, prodirajo v jeter dvanajstnika vezi z velikim vnetni infiltrat v okolici. Operacijski cholangiogram s punkcijo skupnega žolčevoda izvede, je pokazala prost prehod kontrastnega sredstva skozi papile. Glej fistule ni bilo mogoče v tej študiji. Proizvedeno selektivno proksimalni vagotomy z Finney pyloroplasty po katerem Ko duodenotomii zalukovichnom vidni del dvanajsternika razjed 1 cm v premeru, z globoko kraterja v središču katere se vidi fistulous odprtino, in iz njega vstopi v žolč. Varno postoperativni potek. Ko želodca študija sok po 3 tednih po operaciji z zamudo niz aklorhidrija insulina pozitivnega vzorca. Na pisno zahtevo v roku 2 let po posegu bolnik povedal, da se mu zdi sam zdrav.
Tisti bolniki, ki imajo sekundarno vnetno žolčnih vodov strikturo, vagotomy z operacijo drenaža dopolnjen choledochoduodenostomy (2 bolnikov), holedohoeyunostomiey (1) ali sondiranje in zunanje odvodnjavanje skupnega žolčevoda (1). V tem zadnjem bolniku je bila izvedena še holecistektomija zaradi prisotnosti žolčnih kamnov.
Eden od naših bolnikov z dvanajstnika penetracije razjede v skupni žolčevod, da nastane holedohoduodenalnogo fistulo kombinaciji z empiem žolčnika, o katerih je bil, skupaj s a vagotomy in kanalizacijo operacije na želodcu in holecistektomija izvedli.
Končno, čeprav pri enem bolniku, selektivna vagotomy z pyloroplasty ga Finney kombinaciji z izrezu presegajo panju s cistično vodu, ki je opuščen pred osmimi leti s holecistektomijo za akutnem vnetju absces.
V prisotnosti fistulo holedohoduodenalnogo ulcerozni izvora kirurških taktike zoper njega ni isto. Če fistulous luknja dovolj široka žolčnih prosto teče v dvanajstnik skozi to naravno in bolnik brez znakov holangitisom, v teh primerih ni potrebe za odklapljanje črevesu in toka. Vendar pa, če bolnik je občasno napadi holangitisom je fistula je treba odpraviti ali naložijo holedohoduodenoanastomoz.
Kljub veliki zapletenosti razčlenjenega patologije, vseh naših bolnikov operiranih.
Približno 7 bolnike operirali za razjedo dvanajstnika zapleteno holedohoduodenalnym fistule, lahko rečemo naslednje. En bolnik po operaciji je minilo 17 let, je bil zdrav, ki delajo s študijo želodčnega soka določenem ahlorgidriya- nadaljnjih 16 let je minilo, je razjeda zacelila, pritožbe iz žolčnim sistemom ni prisoten, ko je test želodčni sok študija inzulin negativen, raven prostega solne kisline ni več kot 20 naslovov, ed., občasno moti zmerno diareya- tretjo bolnika po operaciji živel 14 let, upokojenec, pritožb iz prebavil in žolčnim sistemom ni predyavlyaet- četrti bolnika po operaciji in tam 7 let, nobenih pritožb, razjeda zacelila, študija želodčni sok testa polozhitelnaya- insulina v petem bolniku po Operacija je potekala 2 leti, nobenih pritožb, nameščene z aklorhidrija pozno pozitivno insulina proboy- šesti bolnika po operaciji živel 8 let, je ni bilo dokazov razjede dvanajstnika in patologije žolčnim sistemom, ampak je umrl zaradi inzulinomom. Nazadnje, sedmi bolnik preživel 4 leta, ulkus zacelila, ni bilo dokazov o bolezni žolčnim sistemom, z želodčno študiji sok niz ahlorgidriya- je umrl zaradi zadušitve, medtem ko vinjen.
Isti ugodne dolgoročne rezultate smo dobili pri 10 bolnikih, ki delujejo na za vstop v žolčevodov razjede dvanajstnika, kar je vzrok kršenja iztok žolča. En pacient, ki vagotomy in Finney pyloroplasty kombinaciji s holecistektomijo in žolčevoda bougienage umrli po 4 mesecih po operaciji odpovedi jeter, razvit na osnovi ponovitve obstruktivno zlatenico.
Tako so naši podatki kažejo, da je vagotomy z drenažo operacijah učinkovita pri zdravljenju razjede dvanajstnika, prodrejo v žolčnih vodov. Pitni vagotomy kot metoda obdelave, ne sme biti enaka, vendar v primeru želodca resekcije je tehnično zahtevna in nevarna zaradi velikih vnetnih sprememb, kot se pogosto zgodi s penetracije razjede v žolčnih vodov, v teh primerih postopek izbire je vagotomy. Naši rezultati potrjujejo to ugotovitev.