Tehnika kirurgija laparoskopska kirurgija zapleteno slepiča - laparoskopska apendektomija pri otrocih

Operativni poseg v zapletene oblike akutne slepiča je sestavljen iz naslednjih glavnih korakov:

1. - prekritje pneumoperitoneum in uvajanja trokarja;
2. - Ocena trebušne votline in izbiro zdravljenja;
3. - Primarna sanacija trebušne votline in sredstev dodatka;
4. - dejansko apendektomija;
5. - revizijo in končno ponovno prilagoditev trebušno votlino;
6. - regionalno limfotropni terapija;
7. - odvajanje trebušno votlino (kot je prikazano);
8. - Izboljšan nadzor sanitarne in laparoskopija (na recept).

Kako izvesti operacijo po
vrt anestezija, pred začetkom posredovanja mora izvesti palpacija trebuha pod splošno anestezijo. Včasih se v tej raziskavi lahko pridobi dodatne informacije o naravi patološkega procesa v trebušni votlini: ugotavljanje prisotnosti gosto appendicular infiltrat, opredeliti svoje meje, da ga abstsedirovanie sum.
Uvedbi pneumoperitoneum v zapletenih oblik akutne slepiča se najpogosteje izvaja serijsko. Včasih morate opraviti "odprta laparoskopija". Hasson tehnika se uporablja v primerih, pri poznejših fazah bolezni, pri katerih obstaja sum prisotnosti gostih fibrina zarastline med sprednjo trebušno steno potrebušnice in trebušnih organov predmeta. Po uvedbi prostega peritonealno votlino 10 mm optike je 30 ° pod njenim nadzorom je dajanje dveh 5,5 mm standardnih manipulativnih Trocars za laparoskopskih apendektomija točk. Včasih prisotnost prostih vistsero-parietalnih zarastline otežuje njihovo upravo. V teh primerih je optika na predvidenem mestu trokar proizvajajo ločitev spajkalnih teles sprednjo trebušno steno in šele nato uvedemo v prvi manipulacijo trokar. Manipulator (palpatorom ali atravmatsko klešče) položaj za sprostitev vnašanja druge manipuliranje z trokar. Nadaljujemo z drugo fazo intervencije.
Že v fazi uvajanja Trocars začne oceno trebušni votlini. Kirurg opozarja na stanje peritonej, prisotnost izliva v trebušni votlini, zneskom narave, razširjenost. zaradi prisotnosti ali odsotnosti vnetne konglomerata določena, je odvisna od njene narave: ohlapen ali tesen? Določa vir peritonitis. V tej fazi, obstaja več možnosti za nadaljnje intervencijske poti.
Prva možnost. V diagnostični fazi, ko je v trebuhu kirurške bolezni revizija izključena. Takšni primeri so redki, vendar se lahko pojavljajo v različnih somatskih bolezni ali okužb otrok, ki vključujejo pojave peritonizmZ (Crohnovo bolezen in kapillyarotoksikoz t. D.). V tem primeru, se operacija zaključi na diagnostični fazi.
Druga možnost. Pokazala gosto appendicular infiltrat. Izliv v prostem votlini trebuhu tam. Uvedba fibrin (posreden znak za absces oblikovanja), da bi prodrli ne. V tem primeru predoperativnega ultrazvok ker izključuje absces formaciji. Kirurški poseg se zaključi. Izvaja konzervativno zdravljenje appendiceal infiltracijo običajne sheme. Laparoskopska apendektomija apendektomija se izvede rutinsko, ne prej kot po 3-4 mesecih.
Tretja možnost. To je pokazala peritonitis neappendikulyarnoy etiologije. Najbolj pogosto se zgodi, da tako imenovani primarni pelvioperitonit dekleta od 3 do 6 let. Naslednja pogostnosti pride: peritonitis z divertikulitisa (Meckel diverticulum) tuberkulozne peritonitisa povzročajo, čemur sledi različnih redko pri otrocih, bolezni: torzijska maternice, pred začetkom hidatidoza jetrne ciste, perforirana želodčni ulkus ali duodenalni ulkus, sukanje pramenih večji omentum in al. nadaljnje taktike je odvisen od izkušenj kirurške ekipe in opreme. Ali pa naprej do "odprt" kirurgija, ali laparoskopski postopki izvaja radikalen: resekcijo MECKEL diverticulum, šivanje perforirano razjedo, odstranitev chitinous plašč hidatidoza ciste in njeno odvajanje, resekcijo večji omentum, itd ...
Četrta možnost. Pokazala difuzna fibrinous gnojni peritonitis s prisotnostjo zgornjih kontraindikacij za laparoskopsko apendektomija, ali ti kontraindikacije so na voljo na nekaterih eni od naslednjih stopnjah. V teh primerih je prehod na "odprt" operacija.
peta izvedba. Prepoznavanje ali razširjenih appendicular peritonitis, absces ali periappendikulyarny 1, 2 (po SY Doletsky). Laparoskopski poseg še naprej gibljejo v naslednjo fazo - mobilizacijo priloga in sanitarne primarni trebušne votline.

primarna sanacija Gre za sesanje izloča gnojen izcedek izločkov in priprava za pranje na trebuhu z majhnim volumnom tekočine. Njegov namen - da se prepreči možnost gnoj v neprizadetih delov trebuha. Primarna sanacija in spremlja izbor prilogi. To se izvaja s atravmatsko klešč in spiranje in sesalno cev. Pri dodeljevanju topi dodatek prostih fibrina adhezij lahko odpira periappendikulyarnogo absces gnoj ali Dobitek gastrointestinalnih vsebino skozi perforacije v postopku. Morate takoj sesanje te patološko tekočino po akvapuratora. Pomembno je vedeti, da pri uporabi prvi odsek po morajo aspiracija pus tekočine speremo s sterilno tekočino za pranje cevi, ki mora biti v steklu na mizi obratovalnih sestre. To je potrebno zaradi dejstva, da so dela v lumen cevi po aspiracije vedno ostanki patološkega tekočine.
Da bi preprečili gnoj iz teče v zgornjem pogosto neprizadeti trebuha, ki je v trebuhu primarni sanitarne in izolacijo prilogi je na položaju mizo, povratne položaj Trendelenburgov. Šele po popolni aspiracije prostega patološki izcedek Recimo tabele za pretvorbo v položaj trendelenburg, ki je potrebna za laparoskopsko apendektomija v proizvodnih procesih lokaciji.

dejansko apendektomija To se izvede z vrtenjem operacijsko mizo na levi strani, v položaj trendelenburg v primeru navzdol lokacije grebenu. Ko naraščajoče ali uporabimo subhepatic ureditev položaj dodatka v obratni smeri Trendelenburgov pozicijski različne vrednosti zasuka tabele.
Postopek apendektomija podrobno opisani v oddelku nezapletene slepiča. Vendar pa je pogosto spremlja zapletenih oblik pojavov tiflita različno težo. Včasih boste morali spopasti z luknjami v dnu dodatka. V teh primerih je uporaba Roeder zank za ligacijske procesno bazo lahko neučinkovit. Tako je v prvem primeru lahko privede do njenega izbruha ali celo amputacija panja zanke, v drugem - pomanjkanja integritete štor. V teh primerih, še posebej učinkovita za uporabo premreževalnega Linearni kosilnih vrste aparatov - 30 ali endo GIA - 30, nabite črevesne kartuše. Te naprave se uporabljajo za zaustavi preostali del treh vrstah sponke in navzkrižno tkiva med njima.
Metoda je enostavna, zanesljiva in hitro izvajati. Edina pomanjkljivost je njegova visoka cena. V odsotnosti zamreženja aparata lahko poskušajo potopiti panj posamezne prekinjene šivanje uporabo intracorporeal vozlanja tehniko, ki je tehnično precej težje in manj zanesljivo.
Potem nadaljujte z naslednjim korakom. Končna sanacija trebuha je le po ekstrakciji dejstev in apendektomija macropreparations iz trebušne votline, kot je v teh obdobjih lahko dodatno onesnaženje trebušni votlini. Končno ponovno prilagoditev trebuhu proizvaja pranje in pridobivanje velikih količin tekočine (sterilni slanici, furatsillina raztopina ali drugo antiseptično). Izpiranje se izvaja s čisto vodo. Tekočina količina, potrebna za ta namen je odvisna od postopka in razširjenosti variira od 2 do 6 litrov. Pomembno je, da v tej fazi za opazovanje pravilnega zaporedja operacijski mizi. Tako morajo začetne faze končnega prilagajanja trebuha "sedež" bolnik, tj tabelo transfer do končnega položaja, v obratnem trendelenburg položaj .. (30-35 °). Po tem, začnejo spiranje zgornjem delu trebuha: subphrenic, subhepatic prostor. V tem primeru se čistilna tekočina odteče zaradi težnosti v spodnjem delu trebuha, kadar je to potrebno za sesanje. Zagotoviti, da teče od zgornjih nadstropjih tekočine postalo jasno, je treba skrbno sesanje ostanke tekoče v subdiaphragmatic prostorov na levo in desno. Nato lahko nadaljujete s pralnim mesogaster, zato je potrebno zmanjšati naklonski kot v poglavju 15 - 20 ° in še namakanje mesogaster območje in hypogastrium. Kopiči v nižjih regijah tekočine je treba takoj sesalne, non-sprejem svoje spadajo v zgornji, že "čist" trebušne sekcije. Izpiranje je treba izvesti do čiste vode. Vsaj reorganizira spodnjega abdomna in medenične votline. Če želite to narediti, ne bi smeli hiteti, da prenese tabelo v položaju trendelenburg in poskušajo ustvariti največjo sanacijo malega bazena z nekoliko dvignjeno konca glave. Potem, kot čiščenje pralne vode, zaporedno miza prenese v vodoravnem položaju, in v položaju trendelenburg. Proizvedeno aspiracijo in pralni ostanka tekočine dializata v majhnih obrokih, preprečiti, da teče v zgornjem delu trebuha. Posebno pozornost je treba nameniti sanitarne posteljo dodatku: to mora biti še posebej previdni. Ko je dokončanje sanacije je potrebno ponovno preučiti trebuh in sesanje vso preostalo tekočino.
Regionalni zdravljenje limfotropni na lokalni peritonitis, ki jih povzročajo hkratno dajanje dnevnega odmerka antibiotika v retroperitonealne maščobe zgodilo iliakalne regiji.
Z razširjeno peritonitis, abscesov periappendikulyarnom - 2 izvedemo kateterizacijo retroperitonealna maščobe napačno kolčnih regijo premer subklaviji Kateter 1-1, 4mm, ki se izvaja pod vizualnim nadzorom. Z kateter dvakrat so na dan 5 dni dajali antibiotike.
trebuhu drenaža difuzni peritonitis sledi. Za praznjenje preostalo tekočino iz trebušne votline v medenične votline ponoči plastične cevi nameščeni v sistem po transfuzijah 4-5 mm v premeru. Uredbo Fowler, kjer bi pacient po operaciji prispeva k premikanju ostanka tekočine v medenici votlini, kjer po uveljavljeni gravitacijo drenažo evakuiranih iz trebušne votline. Če se med operacijo odkrije nekrotično spremembe greben posteljnega tkivo ali vdolbino periappendikulyarnogo ima absces piogeni kapsulo, da odteče trebušne votline dodatno uporabljen silikonsko cev premera 10 mm, ki je opredeljen s 11 mm trokar z in shranjena v trebuhu do 3 dni. Zelo redko uporablja "cigar" drenaža. Glavne indikacije za njegovo namestitev, verjamemo, da obstaja možnost pooperativne črevesne fistule, ki lahko nastane zaradi insolventnosti štor kalčki, ko tiflitah, bruto gnojni nekrotične spremembe v črevesni steni, ali pa zaradi tehničnih razlogov."cigar" Drenaža set za 3 - 5 dni. 3. dan proizvajajo njegovo wiggling in vleče navzgor. Ta postopek se ponavlja vsak dan do popolne odstranitve drenažo.
Na lokalni drenažo peritonitis v trebuhu ne proizvajajo.
Operaciji, včasih obstajajo znaki za nadzor in sanacijo laparoskopski operaciji. Trenutno jih uporabljajo zelo redko, vendar je v fazi razvoja laparoskopske kirurgije zapletenih slepiča z uporabo dinamičnega laparoskopijo in kasneje nadzor in sanitarij laparoskopijo skoraj vsi smo delovali na bolnikovi razpršenih peritonitis. Vendar pa se z izkušnjami, smo ugotovili, da je nadzor in sanitarij laparoskopija se izvede le, če je navedeno. Videli smo, da vsaka sanacija laparoskopija v peritonitis izzove in poslabša razvoj lepilnih procesov.
Navedba za laparoskopija kontrolni sanacije je peritonitis napredovanje ali tvorba pooperativne trebušne absces. Vprašanje o izvajanju nadzora in sanacije laparoskopijo odločili za 2 - 5 dni po operaciji. Odločitev je narejena na osnovi kliničnih in laboratorijskih podatkov ter podatkov v ZDA, ki se izvaja za bolnike v tej kategoriji na dnevni osnovi za prvih 34 dni.
Z razširjenih peritonitis je postoperativno zdravljenje potekalo v konvencionalnem sistemu, ki obsega dve antibiotike protibakterijsko terapijo, korekcijo presnovo vode elektrolitov, HBO, AUIB, fizioterapijo.