Nenormalen srčni šum - Klinični Kardiologija 2. del

Video: Bolezni srca in ožilja. MC kardiolog zdravje bolezni srca in ožilja.

Nenormalen srčni šum. Nenormalen srčni šum sta sistolični in diastolični. Pojavljajo se bodisi kot posledica in izraz bolezni srca - nenormalnega hrupa, ki ga intrakardialnim razlogov ustvaril - bodisi so z različnimi drugih bolezenskih stanj, kot so anemija, hipertiroidizem, hude infekcije. Ti patoloških stanj se odraža v krvni obtok in lahko povzroči sekundarne spremembe srca in velikih plovil - nenormalen zvok, ki ga extracardiac razlogov ustvarili.
Pri nastanku nenormalnega intrakardialno hrupa zahteva dva pogoja:

1. Spreminjanje lumen srčne votline ali le kršitev razmerja svetilnosti dveh sosednjih delih srca in velikih žil. V obeh primerih se pretok krvi skozi prostor, ki je v primerjavi s je sosednji del poti toka razmeroma ozek.
2. Ustrezna hitrost toka krvi.

Video: AKTUALNA VPRAŠANJA interne medicine dela 2

Ožanje poti pretoka krvi se lahko pojavijo na različne načine: a) z oviranjem mehanizem ventila, ki je lahko organsko ali funkcionalno haraktera- b) z nenormalno širitve nekaterih delih srca in velikih žil, v katerih poteka pretok krvi skozi usta, ne kršitve sama, vendar je zelo ki je relativno ozka v primerjavi s sosednjimi oddelke srčno-c), ki so posledica prisotnosti nenormalnih lukenj, npr v prirojenih srčnih napak. Ko nepravilno delovanje mehanizma ventila izvedeni nenormalno zoženja krvnem obtoku, bodisi kot posledica zoženja in nezadostne odprtino za pretok krvi skozi srčno luknjo iz ene vdolbine v drugo - omejitve venske ali arterijske parkljevke srca (stenozo ostii venosi seu arleriosi), ali kot posledica nepopolnih loput zapiranje ventila, kadar je del kri se vrne enake dele srca, iz katerega je bila pravkar vrgli ven - (. insujjicientia s incontinentia valvularum) okvare ventilov.
V prvi skupini primerih zaradi kršenja mehanizem ventil anatomskih sprememb v srčnih zaklopk in odprtin, kot so obsežno postavitev trombotičnih depozitov na ventilih, fibroznih zadebelitev in skrajšanje ventili, ventili koalescentnega robov, odebelitev in skrajšanje papilarni mišičnih kit, uničenje in perforacijami ventili itd . Hrup zaradi anatomske variacije srčne zaklopke in odprtine imenujemo organske zvoke ventil ali zvoke intrakardialno sebi ali kot absolutne srca šumi.
V drugi skupini primerov na ventilski sestav anatomskih sprememb so opazili, in kršitev normalno delovanje ventila deluje. Včasih je nepopolno zapiranje roglji ventila zaradi preveč pomembno povečanje srčnega odprtino v veliki širitvi srca (relativna insuficienco ventilov) ali zaradi funkcionalne pomanjkanja mišično-skeletnega sistema kot posledica šibkosti ali kakršnekoli druge škode papilarni mišic (mišični insuficienca ventili). V drugih primerih je eden od ust srca, je samo po sebi ne anatomski škoda, postane ozko grlo, v primerjavi z vse večjo srčnih sosednjih oddelkov (relativna zožitev ust). Hrup, ki se pojavljajo preko različnih mehanizmov, se pogosto imenujejo skupaj kot "funkcionalno hrup ventila." V mnogih primerih so znak daleč šla bolezni srca.
pretok krvi skozi zoženo mesto v fazi srčnega cikla, kjer je usta vklopni prosto pri zmanjševanju srčno odprtino. Ko okvara ventili kri teče nazaj v fazi, ko to usta zaprta skozi režo med robovi letakov ventilov, ki niso dosegljiva z vpenjanjem linijo. Zato ventil hrup in poslušal v času, ko je v normalnih pogojih odprta usta testa, dokazi stenoza, medtem ko je hrup, ki se pojavljajo v času, ko je treba auskultiruemoe usta zaprta kažejo delovanje sklop insuficienco. Tako je ventil bodisi sistolični šum na atrioventrikularni ventila insuficience, arterijske zožitev ali usta, medtem ko ventilni diastoličnega hrupa - ali vensko zadrgnitvijo ust ali okvar semilunar ventilov.
Vendar pa je v središču najbolj pogosto poslušali zvoke, ki izhajajo iz patoloških pogojih extracardiac. Akustično, se bistveno ne razlikujejo od hrupa, ki izhaja na podlagi kršitve dogovorjenega funkcijo ventila na primarnih bolezenskih stanj srca. Najdemo pri bolnikih z nevro astenija, hipertiroidizem, anemija pri različnih patoloških lezij, spremljajo povišana telesna temperatura in nekatere kronične bolezni, ki razvija kaheksije in marasmus. Takšen hrup se pogosto omenja kot naključno, nenamerno hrupa. White (bela) jim je skupno ime za motnje srčnega zvoke, ki izhajajo iz extracardiac razlogov. Njihov patološki pomen, glede na hrup ventila, precej manj. Kljub temu, igrajo pomembno vlogo pri kliničnem semiologii- brez upoštevanja drugih kliničnih podatkov, na primer hrup je enostavno knock off pravi način in privede do napačne diagnoze in prognoze. Lahko so začasna in posledica manjših funkcionalnih motenj.
Lastna mehanizem nastanka tega hrupa ni bilo doslej zadovoljivo pojasnil. Po vsej verjetnosti, se pojavijo na različne načine. Za mnoge od njih pa igra vlogo povečane hitrosti pretoka krvi (hrup hitrost). Na splošno velja, da je določena stopnja pospešitev pretoka krvi se začne, da se pojavljajo vrtinci prometa teče kri in ustvarja ugodne pogoje za nastanek hrupa. Ker se največji pospešek v sistoli, velika večina hrupa, v primeru, da igra pretok krvi pomembno vlogo, se v sistolični fazi. pospeševanje pretoka krvi doseže kritično točko, na kateri se pojavi hrup med telesnim naporom, duševno vzbujanje, ko se temperatura dvigne, pri vseh vrstah hude anemije, zlasti z znatnim zmanjšanjem hemoglobina.
To je včasih težko, in v nekaterih primerih celo nemogoče rešiti problem ne pojavi, če je hrup na podlagi kršitve dogovorjenega delovanja ventilov, na primer, na podlagi relativnega pomanjkanja Bikuspidna ventila ali semilunar ventili aorte, ki je posledica širitve srca zaradi sprememb v srčno mišico, kot se dogaja v napredni fazi slabokrvnostjo, s hudimi okužbami, itd Pojav šuma je jasno odvisna od relativne spremembe v lumen dveh sosednjih delih srca in velikih žil ne absolutni velikosti premera kartice. Zato lahko glasen sistolični šum v aorti ali pljučne arterije pojavi, če je plovilo razširjen in usta sama in ventili ostanejo normalno, povsem enako kot krčenje srca in ustjem normalnih lumnu glavni posodi.
Vdihu razlikovanje fizioloških in patoloških hrup povzroča skrbno preučevanje lastnosti različnih šumov. Z diagnostičnim vidika je pomembno, da se določi naslednje:
a) razmerje šuma na fazo srčnega cikla,
b) obseg najboljših hrupa avskultacijo,
c) smer in obseg hrupa,
g) lastnosti hrupa, kot so jakost, trajanje in zvočno barvo.
Izkušen zdravnik običajno mogoče enostavno ugotoviti, ali je sistolični šum, diastolični ali presystolic. Včasih pa je težko, in v nekaterih primerih celo nemogoče določiti s popolno gotovostjo, kateri fazi srčnega cikla se nanaša na hrup, še posebej, če je zelo pomemben pospešek srčne aktivnosti in popolnoma nepravilen njen značaj. Čas za pojav hrupa je olajšano, ko so zvoki slišali, skupaj z dvema toni. V času, ko je usmerjenost težko, ko auscultated le en ton in hkrati, da ni gotovo, da ta ton. Če ste v dvomih, da pomaga primerjati rezultate s palpacijo karotidne impulz ali vrha utrip. Dalje, bodite pozorni na to, ali je srce šum poslušal skozi fazo, ali pa samo del posamezne faze srčnega cikla. Glede na to, v prvem primeru govorimo o holosystolic holodiastolic in hrupa, in v drugem primeru merosistolicheskom in merodiastolicheskom hrupa. Glede na to, ali je hrup na začetku, na sredi ali konec sistoličnega ali diastoličnega fazi, prav tako govorijo o proto, meso- in telesistolicheskom hrup ali proto, meso- in telediastolicheskom hrup. Dalje, bodite pozorni na to, ali niso enake po vsej svoji dolžini jakost hrupa ali hrup koncu slabi (decrescendo) ali, nasprotno, raste do konca (crescendo).
Določanju obsega najboljši, ali najmočnejši zaslišanje ni pomembna za odločitev, kateri od srca usta presenetiti. Ventil hrupa v večini primerov se sliši najbolje na klasičnih področjih srca avskultacijo ustreznega tona. Vendar pa se včasih hrup središče se nahaja na drugem mestu. Na primer, diastolični šum na nezadostnosti semilunar aortne zaklopke pogosto ne auscultated na področju avskultacijo drugega aortne tona t. E. V drugem desni medrebrni prostor v bližini prsnice, in na srednji del prsnice na svojem levem robu ali na spodnjem delu prsnice na xiphoid .
Srčni šum se sliši, ne samo na mestu njihovega izvora, pogosto pa se izvajajo v bolj oddaljenih območjih. Večina organskih hrup ventila in ima tipično usmeritev širjenja, ki do neke mere lahko služi kot vodilo za razvrščanje boleznijo srčnih zaklopk poznamo. Običajno se hrup najbolje izvedena v smeri vzrokov pretoka krvi. Na primer, hrup zožitev krvi zapustila usta dobro auscultated na karotidnih arterijah, medtem ko je hrup aortno insuficienco poslušal na levi prsnice meji in vrha v srca. Veliko hrupa presegajo svoji regiji srca. Pozornost je treba nameniti zlasti sistolični prevodni hrup iz srca vrha v leve pazduhe in nazaj pod spodnjem levem kotu rezila, ko školjk ventil insuficienca, pa tudi iz območja, ki ima aorte sistolični šum v lobanjsko smeri vratnih arterij v levem arterijski zožitev odprtino. Nekateri srčni šum lahko tako glasno, da so slišali tudi na razdalji od prsnega koša subjekta (oddaljena hrupa).
Izvajanje hrup, pa ni značilno le hrup ventil. Razpon Porazdelitev je odvisna predvsem od intenzivnosti hrupa. Glasnejši hrup, večja je sposobnost ima običajno. V širjenja hrupa v oddaljenih krajih, je pomembno vlogo za dobro zvočno prevodnost kosti, medtem ko je zrak, tekočine in maščobe izklop zvoka.
Hrup različne dolžine (dolge in kratke hrup), različne višine (z nizko in visoko hrupa), ton (groba in nežno hrup) in barvo ali ton (pihanje zvoke odpoved dušilna loputa in insuficience aortne zaklopke praskanje hrup pri aortna stenoza , prede, ropot ali kotalni mitralno stenozo).
Hrup, imajo zelo visoko smola, se imenuje glasbeni hrup. Najpogosteje gre aorte sistolični šum, manj diastolični aorte hrupa. V redkih primerih, srce obstajajo različni spremljevalni zvoki, ki dajejo srcu poseben zvok tona. Ti zvoki so postali v središču pozornosti predvsem stara francoska šola, kot je razvidno iz bogate in pisane francoske nomenklaturi časa, kot jangling zvoke (bruit de guimbarde), žvrgolenju (bruit de gazouillement), ocvirkov zvoke (bruit de crecelle), zvoki spominja smrčanje (bruit de ronflement), vreščeč zvok (bruit de piaulement), flip-flop (bruit de clapot). Razlog za zgoraj glasbeno hrupa in spremlja zvok lahko raztrgana ali odstopajo tendinous nit kapilarne mišice probodonny ventil del samostojna oscilirajo v krvnem obtoku ventila, različni izrastki na dolgi nogi sedi na endokarda, ateromatozne oblog, itd
Kljub temu, da je ton ostalega zgornjih akustičnih lastnosti niso tako velike vrednosti za diagnozo bolezni srca, kot jih pripisujejo prej, je treba priznati, da je barva nekaj hrupa ventila, tako značilno, da so pod določenimi izkušnjami pogosto že na samem tonu hrup lahko prepozna določene bolezni delovanje sklop. To velja predvsem diastolični aorte hrup insuficienca in povečuje hrup prede diastolični mitralne stenoze.
Nekateri srčni šum spremlja otipljiv prede mačji. To se nanaša predvsem na hrup, ki ga zožitev leve venskih ali arterijskih usta in nekaterih prirojenih okvar srca in velikih žil. Pogosto poudarjajo, da je otipljiv dokaz mačji prede organskega izvora hrupa, vendar to ni absolutno pravilo. Cat bistveno prede ni nič drugega kot le otipavanje manifestacija hrupa, samo kaže, da amplituda in frekvenca nihanja primeren za izdelavo otipljivo občutek med otip. Nedvomno, niso vsi zvoki spremlja mačji Presti, dokazilo o organske bolezni srca. Včasih zaznati rahel pretres, ko navdušeni srčno aktivnost, na primer, pri bolnikih s hipertirozo, in hkrati zadeva ne nanaša na organske bolezni srca. Kljub temu, ločena mačji prede skoraj vedno kaže patološko hrupa.
Intenzivnost hrupa je lahko zelo različna, in tam so gladke prehode, začenši z nežnimi zvoki, do hrupa goste v daljavi. Ta dejavnik je vedno pozoren na določitev vrednosti hrupa. Levine (Levine) razlikuje med 6 stopinj sistolični hrupa intenzivnost. Prva stopnja predstavlja najšibkejši hrup se sliši samo v koncentrirani avskultacijo, drugi stopinj - šibke zvoke tretje stopnje - srednje močan hrup četrti stopinj - glasni zvoki peta stopnja - zelo glasen hrup in šesta moči - hrup, posluša na daljavo, ali oddaljene zvoke. Levin je prepričan, da je večina hrupa tretje stopnje in, morda, ves hrup od četrtega do šestega stopnje kažejo bolezni srca. V tej smeri, je izvedla obsežno raziskavo, na podlagi katere je prišel do zaključka, da so v odsotnosti preizkus visoke temperature obraz neurocirculatory astenija, hipertiroidizem, anemija ali hipertenzija sistolični šum druge stopnje in zgoraj povzročil, po vsej verjetnosti nekaj škode srca ali velike posode. White (bela), et al., Na podlagi svojih izkušenj, je potrdil, da je sistolični šum od četrtega do šestega stopnje, na zgornji razvrstitvi, skoraj vedno kažejo bolezni srca in ožilja.
Nobenega dvoma ni, da je moč hrupa ni pokazatelj stopnje bolezni srca. Ugotovljeno je bilo, da je pojav hrupa in moči je odvisna od razmerja med stopnjo omejitvi poti in hitrosti pretoka. Z zelo malo krčenja srčne odpiranja ali, nasprotno, zelo veliko krčenje, lahko hrup bodisi EML in zaznavna, ali pa sploh ne pride. V dobro kompenzirano-metulj bolezen ventila manjši meri je običajno posluša glasno sistolični šum, medtem ko velika napaka istega ventila s prisotnostjo široko komunikacijo med levega prekata in levi atrij včasih ne povzročajo hrupa, kljub dejstvu, da je v tem primeru napaka veliko bolj resno. Poleg stopnjo zoženja kanala pretoka krvi, je pomemben dejavnik pri moči šuma je stopnja pretoka krvi. S povečanjem stopnje promet povečuje intenzivnost hrupa, medtem ko se z zmanjšanjem hitrosti toka, hrup je postopoma slabi in celo popolnoma izgine, kot na primer, ko je šibek. To lahko pojasni, da je napor ali psihično razburjenje, in pri višjih temperaturah, se lahko pojavi hrup ne poslušati pri normalni hitrosti pretoka krvi v mirovanju.
Moč hrupa spreminja glede na funkcionalno stanje srčne mišice. V srčnim popuščanjem, je intenzivnost veliko hrupa, ki ga je bolezen organskega ventila povzroča zmanjša, včasih celo hrup izginejo in na njihovo mesto se lahko novi zvoki na podlagi relativnega neuspeha ali relativni stenozo. Če v takih okoliščinah zdravnik vidi bolnika prvič, pravilno vrednotenje podatkov iz srca avskultacijo včasih težko. Pogosto pravo naravo hrupa izkaže le v nadaljnji potek bolezni. Medtem ko je izboljšanje dela srca, kot posledica zdravljenja hrupa ventila, imenovano funkcionalno, pogosto izginejo, medtem ko se je hrup organski ventil, nasprotno, postane spet bolj izrazito.
Zato, intenzivnost hrupa ne spreminja vzporedno z vsemi spremembami v velikosti ventilov ali na stopnjo zaklopk bolezni. Včasih zelo glasni zvoki so slišale niso preveč velike pomanjkljivosti z razmeroma dobro prognozo, medtem ko je pri večjih kršitvah aparata ventila in v poznejših fazah zaklopke zvokov je težko ujeti. V klinični praksi se najbolje opazi, zmanjšuje levo venskih ali arterijskih usta.
Stalnica ali inconstancy hrupa ne omogoča zanesljivo razbrati, ali je zadeva pride do patološkega ali fiziološkega hrupa. Pri nekaterih posameznikih z zdravim srcem včasih za let, celo desetletij, in včasih celo za življenje, auscultated. Nasprotno, lahko neobičajen hrup nestanovitne in nestabilen. položaj telesa in dihanje vpliva veliko hrupa so slišali v srcu. Neobičajni zvoki neodvisni sprememb položaja telesa in dihanja je precej manj kot v fiziološkem hrupa. srčna avskultacija je priporočljivo, še posebej, če sumite, patološko stanje, kot je v leže in pokončno subjekta, in pogosto tudi na levem bočnem položaju, kot je bilo včasih hrup je poslušal z gotovostjo le eden od teh določb. Zelo pomembno je, da začnete avskultacija takoj po spremembi položaja telesa.
Če ste v dvomih o naravi in ​​pomenu hrupa, posluša srce, lahko odločitev prinese preostanek študije podatkov o srcu. Z diagnostičnim vidika je treba najprej spomniti, da je širitev v srcu vedno znak strukturne bolezni srca in bistveno poveča verjetnost, da je hrup v tem primeru patološko.
Nekateri pisatelji so Zapinjanje svoje upe na stetografiyu, kar pomeni, da lahko v tej študiji razlikuje hrup, pomembno klinično, od hrupa, brez kliničnega pomena. Mnogi drugi avtorji, v nasprotju s tem se ne prepričajo, da je snemanje zvoka v zvezi s tem boljše za človeško uho [Katz, Bela Lian, Vulfert in Margolis, SDMX (Katz, bela, Lian, Wolferfch, Margolies, Sodeman)] .
Rečeno je bilo, da je phonocardiography velikega pomena za analizo srčnih zvokov in dodatnih zvokov na srcu in določa natančno umestitev teh zvočnih pojavov v srca ciklu. Pomaga, zlasti, da se razlikujejo med seboj različnih vrst tri-nih ritmov srca in v zvezi s tem lahko zagotovijo dragocene podatke za diagnozo in prognozo. Vprašanje smislu phonocardiography ugotoviti naravo in klinični pomen hrupa so slišali v srcu, da je še vedno odprt. Nobenega dvoma ni, da je zdravnik ponavadi srca avskultacijo sam odloči, če je sistolični šum ali diastolični. Na phonocardiogram seveda možno natančno določiti lego in trajanje hrupa v določeni fazi srčnega cikla in analiziranje razmerje času nastanka hrupa do srca zvoki in dodatni toni. To je lahko zanimiva, vendar pa, kot pravilo, ni neizogibno za klinično diagnozo.
Z vidika phonocardiography pred kratkim potekala na enoto sistolični hrupa mezosistolicheskie zvoke in izgonu holosystolic regurgitant hrup in diastolični šum - v visokofrekvenčnega šuma regurgitacije in nizke frekvence hrupa na podlagi srčnih venskih stenoza usta.
Sistoličnega šum izmet pride, ko je ventil ali infundibulyarnom aortno stenozo ali pljučna arterijska in pogoji spremlja povečanje obsega giba brez sprememb v aparatu ventila. Kot značilnosti hrupa, na podlagi aortno stenozo ali stenozo pljučne arterije kažejo, da med prvim srca ton in začetkom hrupa opazili vsaj najkrajši interval odsotnosti vibracij in hrupa v tipičnih primerih, doseže največjo mezosistole in med njim in drugim tonom spet zazna kot premor. Interval med prvim tonom in začetkom srčnega izmetalnega hrupa v tem primeru odvisna od trajanja izometrične kontrakcije prekata in je odvisna od hemodinamičnih pogojih. To je kratek nizka in pri visokozmogljiva daljši diastoličnega tlaka v aorti ali v pljučni arteriji. Ko se pogoji, ki vključujejo povečanje v obtoku brez aparaturi za spremembo ventila, sistolični šum izgon predstavlja večjo skupino hrupa brez kliničnega pomena, Wells (Wells), ki jih imenuje "nedolžni šumi" ( "nedolžnih sistolični šum»), ki se začne takoj po prvem igrišču, so kratko in doseči največ v zgodnjem sistoli. Pri hudo stenozo aortne zaklopke ali pljučne arterije, nasprotno, hrup sistolični izgon začne v skladu s raztezek izometrične kontrakcije prekata, šele po premoru ločevanje hrup iz prvega poškodbo.
Značilnost sistolični šum regurgitacija spremlja mitralne in trikuspidalne insuficience, menijo, da je tak hrup holosystolic, t. E. zapolni sistolični fazo v nasprotju s hrupom brez kliničnega pomena zabeležili le na koncu sistoli, t. E. Telesistolicheskih shumov- zadnja pomembna sprememba pri dihanju.
Vendar pa je sistolični šum izmet sistolični šum in refluks niso vedno dana grafične lastnosti, ki zmanjšuje vrednost klasifikacije hrupa za uporabo v praksi.
Diastolični šum regurgitacija v semilunar ventili aortne insuficience ali pljučne arterijske ki neposredno meji na drugi signal odsotnosti dogodka brez vibracij pa diastolični šum stenoza venskih odprtin ločenih z drugo koraka dolžine različni premora v vsakem primeru. Na določeni spretnosti, te razlike med obe vrsti diastoličnim hrupa ni mogoče namestiti že preprosto uho.
Znano je, seveda, da lahko phonocardiograms registracijo hrup ", ki jih ne morejo ujeti na uho, tudi z bogatimi izkušnjami, na primer, nekaj diastolični šumi v mitralne zaklopke. V takih primerih lahko phonocardiogram zelo koristno za diagnozo.
Nato se postavlja vprašanje, ali je amplituda in frekvenca vibracij posameznih hrupa registrirano na fonokardiograficheskoy krivulje, kakor tudi njihove grafične konfiguracije razlikovati patološko fiziološki šum pred hrupom. Klinične izkušnje to potrjujejo. Dovolj je opozoriti na pomembne razlike v intenzivnosti in Barva glasu, na primer, hrupa diastoličnim aortno insuficienco. Pogosto hrup je zelo nizka, včasih komaj slišen, zelo pogosto pa je srednje moči, in v nekaterih primerih celo glasno. Prav tako je lahko glasbeni in na daljavo. Pod takimi pogoji je težko predvidevati, da lahko amplituda in frekvenca nihanja določiti naravo in izvor hrupa. V bistvu ima celo fiziološki šum zelo različne lastnosti. so pogosto tiho in kratko, vendar pa je lahko dolgo in glasno. Pogostost teh nihanj je včasih znachitelnoy- v nekaterih primerih pa lahko celo glasbo. Nadalje je treba opozoriti, da tako pogosto opisana fusiform (v obliki diamanta) konfiguracija sistolični izmet hrupa aortno stenozo, v nekaterih primerih pa se ta napaka ne opazimo, včasih pa je določena konfiguracija ni izrazil niti pri snemanju sistoličnega iztisni hrupa, ki na podlagi stenozo pljučne arterije, in obratno v nekaterih primerih je konfiguracija fusiform sistolični šum na mitralno insuficienco, ali celo s prekata septalno napake.
Vse te morfološke nianse hrupa zaznali predvsem z visoko frekvenčnimi filtri so zato zelo relativna vrednost. Večina subtilne razlike pripisati enemu ali druga vrsta sistolični šum (izgon ali regurgitacija), je treba obravnavati zelo kritično.