Izboljšanje rezultatov resekcije jeter pri uporabi laserskega varjenja za zapiranje plastičnih parenhima rane

Izboljšane rezultate resekcije jeter pomočjo laserskega varjenja polimernih zaključnih parenhimskih ran

Ilya Yakovlevich Bondarevskiy Chelyabinsk država Medical Academy

Najpogostejši in učinkovita pri zdravljenju fokalnih lezij v jetrih ostaja kirurško resekcijo, pri kateri so postoperativne stopnjo umrljivosti in zapletov precej visoka - v povprečju 4,8% in 15,2%, oz. Število zapletov in umrljivosti je mogoče zmanjšati z izboljšanjem tehnik, vključno z uvedbo šivanje Hemostatična in koagulacije argonplazmennoy, harmonično skalpelom, ultrazvočni destructor in drugi. Vendar pa niso vse te metode zagotavljajo zanesljivo in hemo- zhelchestaz. Vprašanja, namenjena za uspešno uporabo vysokointen-sive laserji na nekatere operacije jetra. z kirurška odnos skupnosti do njih je zelo nizko-ključ, deloma zaradi nezadostnega števila kliničnih študij.

Namen tega dela - v poskusu, da preuči interakcijo z visoko intenzivnostjo lasersko svetlobo različnih virov in jetrnih tkiv, razvoj učinkovitega načina za preprečevanje pooperativne zaplete jetrne resekcije z uporabo visoko intenzivno lasersko svetlobo (Wiley).

V poskusu je bilo 80 poskusov na 20 mešanec pse 60 in deluje na 28 morskih prašičkov. So bili uporabljeni v primerjavi s tremi najbolj razširjena v laserskih sistemih praksi kirurgije: laser ogljikov dioksid (valovna dolžina - 10.600 nm), Nd: YAG laser (valovne dolžine - 1064 nM) in diode laser (valovne dolžine - 805 nm). Na mešanec psi so proizvedeni standardno resekcijo lokalizacije in največji delež jeter klina in hemostazo uporabi Wiley. Med bil prvi 300 sekund laserjem izvajajo dinamično uravnavanje temperature tkiva jeter na petih točkah enako oddaljena od komore izpostavljenosti na 0,5- 1,5-1- 2- 2,5 cm. Za kontrolo smo izvedli podobno v smislu resekcijo kirurškega skalpela iglanje in electrocoagulation jetra ran površine.

Za plastično zaprtje površini rane v poskusni skupini je potekalo lasersko "varjenje" rane z ksenogenski peritonej. Po resekciji standardne velikosti in lokalizacije jeter klina odseka difundira parenhimske krvavitve rana prekriva ploščo ksenogenske peritonej zahteva oblik in velikosti. Uporaba dioda laserskega «Sharplan 6020" 805 nm in močjo 5 W, nastavljena pravokotno na rano jeter, smo zaporedoma obdelamo z ksenobryu- celotni površini pnevmatike. V tem manipulacijo pride do taljenja kolagenskih vlaken in "varjenje" ksenobryushiny s površino rane, ki zagotavlja oboje jeter hemostazo, in tesnilnih rane. Pri kontrolnih živalih je tesnilni jetra rana izvedemo z uporabo farmakološkega lokalni pripravki «TahoComb» (Nycomed, Danska) in "Begiplast P» (Aventis, Nemčija).

Po poskusih so bili živali iz poskusa v smislu od enega do 60 dni. Histološki pregled odsekov jeter so neposredno iz vira vpliva in okoliških neokrnjenih mešičke.

Klinični del dela, opravljenega na podlagi kliničnih Hospital Road Art. Chelyabinsk. V raziskavi je sodelovalo 52 bolnikov z žariščno jetrih - maligni (38%) in benignih (46%) tumorjev, parazitske bolezni, (16%). resekcijo jeter smo izvedli pri 35 bolnikih, njegov obseg je odvisna od narave in obsega patološkega nidus: benigno - okoloopuholevuyu resekcija za maligne - resekcijo meji s sedežem v segmentu sosednji prizadeta, vendar ne manj kot 20 mm od doloći vizualno in s palpacijo meji tumorja. Vse resekcija smo izvedli s strojno-plastične način, v katerem je bila mehansko tesnilo deluje na žilne strukture preko roba ploščnega ksenogenski pločevinkah peritonej. Druga končna plošča ksenobryushiny razpusti na diafragmalnega površini jeter in pritrjena z zmerno napetosti na šivanje glissono- tuljenje kapsulo. Ta metoda zagotavlja tesnjenje rane, preprečuje krvi in ​​žolča iztekanje, olajšalo hiter nastanek novo oblikovano telo kapsule.

Za bolj popolno zatesnitev površini rane na jetra resekcija tehnika laserja "zvara« je bil razvit (Patent 2.321.372 № dne 10. 04. 2008). Faze strojne opreme terorizma pla- resekcijo določitvi ksenobryu- pnevmatike ostala nespremenjena. Zameglitve žarek laserske diode «Sharplan 6020" (valovna dolžina - 805 nm) z močjo 3 do 5 W v neprekinjenem načinu skeniranja ustvari zaporedje obdelave celotne površine rezine ksenogenski peritonej pod vizualnim nadzorom za varno fiksiranje na resekcijo površino. Kot rezultat, se je celotna površina rane zapečatena, s čimer se zagotovi preprečevanje eksudativnimi zapletov v zgodnjem pooperativnem obdobju.

Kontrolna skupina je bila sestavljena iz 39 bolnikov, ki so si podobni po operaciji prostornine s pomočjo ultrazvočne iznad CUSA Exel destruktora- 2000 Console (Valley laboratorij, ZDA) so bile izvedene in argonplazmennogo koalescer "FOTEK« (Rusija). Statistično značilne razlike v sestavku, tvorijo fokalnih lezij jetrnih resekcije in količina je bila med skupinami. Statistična obdelava je bila izvedena z uporabo kriterijev in Mann Styu- Denta -Uitni.

Rezultati morfološko analizo jetrnimi po poskusnih delovanj so pokazale, da je vnetna reakcija po izpostavljenosti laserskemu nadaljuje v posesti prevlado prolin ferativnoy fazi, kar ima za posledico tvorbo rahlem vampu s strani th dan 14. V tem primeru, med plastično zaprtja rane v katerem koli od poskusov, ni bilo potrebe po uporabi dodatnih metod hemostazo.

V kontrolni skupini živali in vnetnih sprememb makrofagal- vendar-leukocytic infiltracija v resekcijo območju jeter vztrajal 310 na 60. dan, do popolne nastanek brazgotine. Po aplikacije "TachoComb" plošče v 17,4% primerov je nadaljeval parenhima krvavitev in zanesljive tesnilne rane, ki so potrebne dodatne hemostazo. Pri uporabi dvokomponentno lepilo "Begiplast P" V vseh primerih je potrebno tudi dodatno hemostazo. Z nadaljevanjem parenhimatično krvavitve tudi najmanjša intenzivnost pojavili po nanosu lepila na njeni ločenosti od rane z izpiranjem površine jeter. V primerih, ko je polna hemostatična tesnjenje rane lepila "Begiplast P" učinkovita.

Ko je bil makroskopski ocena jetrnimi po poskusnih delovanj opaziti zmerno adhezije v laserski "vara" območje na vse datume opazovanja. V kontrolni skupini ni bilo adhezije v trebušni votlini.

Skupno 50 površinska temperatura tkiva meritve jeter je potekala sosednji lokus izpostavljenosti laserskemu. Razlike v začetno temperaturo pasjega jetrnega tkiva smo fiksirali v 4 od 50 poskusov, je bila povprečna temperatura začetni 37,5 ° C ± 0,001. To je bilo ugotovljeno, da se pojavi največji dvig temperature v jetrno tkivo (v 1,20S) pri uporabi diode in Nd: YAG laserjev. Statistično značilne razlike (p = 0,24) za vse pristojnosti, ki se uporabljajo, ni razkrila. Spremembe temperature posneti na razdalji 10 mm od največje vrednosti ognjišča vozdeystviya- ne presega 39⁰S tem, skupaj z zmanjšanjem mikrobiološke kontaminacije rane spodbuja aktiviranje biokemične reakcije.

Eksudativne spremembe na področju izpostavljenosti laserja in je pritrjen na parenhima jeter so opazili v naslednjih 3 dni po operaciji. Za 21-th odseka dan laserskega delovanja ima obliko veznega brazgotine oblikovano, in 60. dan je bilo zmanjšati velikost zaradi plovil za zmanjšanje in zmanjšanje števila celic, glede na kollageno- vomu matrico. Cellular Sestavek po površini rane po jetrnih plastiko "TachoComb" in dvokomponentno lepilo za "Begiplast P" ni statistično različna od sestave elementov v celično površino lasersko "zvar" v vseh termin opazovanja.

Prevladovali mladi oblike fibroblastov žarišč izpolnjeni makrofagov in nevtrofilnih-limfocitno infiltracijo in orožja dele cholangioles in krvne žile v majhnem kalibra. Mikroskopska preiskava parenhima jeter v laserja "vara" območja, razen sprememb lastnost akcijske Wiley, na vseh stopnjah razgradnih produktov določimo curatio ksenogenska kolagena peritonealno rane tesno pritrjeno na površini jeter.

Strojna oprema plastike resekcijo z uporabo laserskega "zvar" je bil pri nas uporablja v 35 jetrne resekcije v kliniki. Skupaj 18 tvorjena v segmentnih resekcije 17 in atipičnega izvedbi obsežne resekciji, vključno 7 anatomsko hemihepatectomy za primarno rak jeter 8 in atipičnih resekcije v zvezku trisegmentektomy okoli kavernozni hemangiomov in metastaz kolonije raka danke. Povprečna izguba krvi v jetrih resekcije je prikazano v tabeli.

Zapleti po jetrne resekcije v glavni skupini prišlo v fazi razvoja metode v dveh primerih. V povezavi s krvavitvijo v zgodnjem pooperativnem obdobju potrebno relaparotomy. Krvavitev v obeh primerih razvil zaradi insolventnosti ligatur vezanih kratke žile jetrne. Tako hemostazo bilistaz zapre in površinska rana polna. Ni bilo en primer sekundarnega nekrozo jeter tkiva ali abscesov postavitev. Znakov ločene z odtoke bolnikih glavne skupine je serosanguineous brez primesi žolča in ustavili neodvisno. Kontrolne odtoki odstrani iz trebušne votline po 3-5 dni, odvisno od volumna resekciji.

Pri 4 bolnikih nadzora v neposredni pooperativnem obdobju je bilo žolča nečistočo pri opravljanju drenažo. V enem primeru je to povzročilo nastanek žolčnih fistule, ki je potreben za odpravo ponovljeno delovanje, odvajanje skupnega žolčevoda. Tudi v teh dveh primerih, v kontrolni skupini
Pri uporabi destructor iznad ohišja s argona coagulator in plošč «TahoComb» kirurškem posegu je zapletena zaradi nastanka abscesov v jetra resekcijo coni. V isti
Skupina je bila zabeležena primer smrti v neposredni pooperativnem obdobju, v ozadju množične izgube krvi, katere vzrok je bil neuspeh ligaturo obvezano desno žilo jeter po desni hemihepatectomy.

Med poskusom smo ugotovili, da pride do toplotne poškodbe na tkivu jeter na stiku z virom laserja. Celjenje ran ni odvisna od vrste laserskega sevanja in označen z rahlim ex- sudativnoy in aktivno proliferativno fazo v primerjavi s tistimi s skalpelom resekcijo in electrocoagulation. Eksudativni zanesljiv preprečevanje pooperativne zaplete zagotavlja metodo laserskega "varjenje" na površino rane z ksenogenskih pločevinkah peritonej. Sposobnost tvori plošča ksenobryushiny zahtevane oblike in velikosti, kot tudi njene plastične lastnosti omogočajo, da se doseže tesnjenje površino rane vseh velikosti in oblike terena.

VIRI

6. Muller M.K., Petrowsky H Clavien P.A. Tehnike za vaskularno nadzora in zaščitnih strategij za parenhima transakcije // Svetovni Sci. Objavi. - 2008. - str 507-528.

7. Noritomi T Yamashita Y Kodama T. Uporaba-dye izboljšano lasersko ablacijo za jetrne resekcije // Eur. Surg. Res. - 2005. - Vol. 37. - str 153-158.

Shirabe K, Kajiyama K, Harimoto N, s sod. Dejavniki tveganja za Massive krvavitev v Ma-Jor hepatectomy // Svetovni J. Surg. - 2010. - Vol. 34. - P. 1555-1562