Laparoskopska resekcija jeter

Video: Laparoskopska resekcija 7, 8 jetrnih segmentov preko velikega hemangioma

Gagner poročali prvo laparoskopsko jeter resekcijo leta 1992 Neanatomicheskaya resekcijo laparoskopski jeter je bila izvedena na dveh pacientov - z goriščno nodularna hiperplazija in metastaz kolorektalnega raka. Prvi anatomski resekcijo (levo stransko segmentectomy) Azagra je potekala februarja 1993. Čeprav je minimalno invazivne kirurgije razširila na druga področja kirurgije, je bilo več ovir za široko uporabo laparoskopsko resekcijo jeter. Med njimi so težave pri vosprovedenii uporabi opreme in seciranje, ki se uporabljajo v odprti resekciji strahu pred nenadzorovanim krvavitve ali plinske embolije, možnost metastaz v prostoru pristanišču, pomanjkanja izkušenj in operaterjev v laparoskopsko kirurgijo jeter in pomanjkanja randomiziranih raziskav za laparoskopsko resekcijo jeter. Namen tega poglavja - raziskava pridobljene izkušnje doslej laparoskopskih resekcije jeter in opis avtorska tehnik sektsionektomii levo bočni, levi hemihepatectomy in klinasto resekcijo z roke skupaj. Laparoskopsko zdravljenje jetrnih cist ne razpravlja. Avtorji ne predstavljajo interesov podjetij nikomur.

Izkušnje laparoskopski resekciji jeter TRENUTNO

Med temi zgodnje serija laparoskopsko jeter resekcijo za tehnike tumorja jeter tkiva razseka, izkoriščenost frekvenca Pringle manever pred resekcijo in izbiro pacientov močno razlikujejo. Redko opravili resekcijo več kot dva segmenta. Ta pomembna razlika v prvih rezultatov po laparoskopski resekciji jeter pri teh serijah, kot so frekvenčna pretvorba na prostem kirurgija od 0 do 20%, da je treba za transfuzijo krvi po operaciji od 0 do 35% in trajanje hospitalizacije, podpira pogled na potrebo po izvajanju dolg trening tečaja resekcijo laparoskopski jeter. Kljub temu, da je laparoskopska resekcija jeter še vedno v povojih, pojavnost pooperativnih zapletov in umrljivosti približati tistim odprto operacijo. Načela, pridobljene iz teh zgodnjih študij, ki sledijo na ta dan, se glasi:

• zaradi kompleksnosti delovanja in morebitno potrebo po pretvorbi v laparotomijo zaradi nenadzorovanega poskusu krvavitev resekcijo laparoskopski jeter je treba vzeti le zdravniki z bogatimi izkušnjami v laparoskopijo in kirurgijo jeter, ki ima na voljo potrebne tehnologije;
• Pred vsako resekcija treba izvesti intraoperativno ultrazvok, ki je potrebna za določitev točnega lokalizacijo za tvorjenje glede na glavni žilnih struktur in žolčnih vodov, diagnozo sočasno patologij jetrnih ni zaznanega pred operacijo, potrditev diagnoze biopsija pod ultrazvočnim vodenjem in določajo meje resekcijske ki zagotavlja negativni kirurški robovi.

Analiza sodobne velike serije laparoskopsko resekcijo jeter kažejo, da dobro opredeljene indikacije za te operacije ne obstaja. Večina bolnikov v nizu podatkov (ali vse bolnike v nekaterih serije) je bilo deluje malignih tumorjev, kar kaže podobno indikacije za laparoskopsko resekcijo jeter in odprtim resekciji. Čeprav se večina raziskovalcev še vedno izbran za laparoskopske bolnikov jeter resekcijo z manjšimi tumorji, majhen znesek dovolj izkušene kirurge resecting velike tumorje (>5 cm) in glavni resekcija jeter izvedemo odseke.

Vendar pa na osnovi fibrina okluzija pogostost uporabe in ciljna vaskularne jetrnih hemostatičnih agentov še močno razlikuje. Medtem ko je smrtnost (0-6%) in reoperations (0-5%) relativno nizko frekvenčne konverzije v odprti operaciji (0-26%), postoperativne zaplete (5-33%) in trajanje pooperacijsko hospitalizacije vseh še zelo različni. V osnovi je mogoče razložiti z odsotnosti običajno tehniko laparoskopski resekciji jeter. Kaj je pomembno, je dejstvo, da je samo en primer metastaz, da se laparoskopsko vrata (pri razpadu jeter metastaze karcinoma ledvičnih celic) in treh primerih plinske embolije. Ti podatki potrjujejo velik pregled literature s gagner, ki je pokazala, da je bila embolija plin opozoriti le dve osebi, ki so bili laparoskopsko resekcijo jeter poteka. Skupno povprečno trajanje hospitalizacije je bil 7 dni, približno izguba krvi - 315 ml, povprečni čas delovanja - 198 min. Skupna pooperativna umrljivost je bila 0,3%, stopnja zapletov - 12%, medtem ko so najpogostejši zapleti so bili ascites in hidrotoraks. Pojavnost pooperativne krvavitve, žolčnih fistule, ki zahteva poseg, in odpovedjo jeter je 1,1 0,7 in 0,7% oz. Pretvorba odpreti operacijo je potrebno 2,7% bolnikov, najpogosteje zaradi intraoperativnim krvavitev.

Čeprav so randomizirane študije o tej temi ni bila opravljena, retrospektivne in prospektivne študije so primerjali bolnike z ustreznimi kliničnih primerov v postopku laparoskopsko jetrno resekcijo ali odprto resekcijo je pokazala, da ima minimalno invazivne kirurgije prednosti odprto in nima dodatno negativno vpliva na varnost pacientov in dolgoročno Rezultati poslovanja. Izrezanega patoloških vzorec formacije in jetrnim tkivom je drugačen, in pet študije vključeni le bolniki z malignimi tumorji, dva - le bolnikov s cirozo. Frekvenca pretvorba v laparotomijo je bila nizka v vseh študijah. Trajanje večina niza laparoskopsko resekcijo jeter je manjši od odprtega resekcijo ali enaka. Tri od desetih študij so pokazali manjšo izgubo krvi, ko laparoskopski resekciji jeter. V drugih študijah so opazili nobenih pomembnih razlik v tem indeksu. V treh od štirih raziskavah smo opozoriti hitrejši čas za vrnitev v ustnem prehrane, in osem od desetih - krajši pooperativne bivanjem v bolnišnici v laparoskopsko resekcijo jeter v primerjavi odpreti resekcijo. Kaj je pomembno, je dejstvo, da nobena od študij ni pokazala pomembne razlike v pojavnosti pooperativne zaplete in umrljivost med temi metodami, ki odpravlja negativne vplive na laparoskopsko pristopa k varnosti pacientov. V vseh treh študijah so prikazane dolgoročne rezultate pri bolnikih s karcinomom jetrnih celic, kjer je razlika v preživetju brez ponovitve bolezni in celokupno preživetje po hepatektomiji med bolnikih z laparoskopsko resekcijo jeter in odprto resekcijo, ni bila dokazana.

Trenutno, avtorji ne priporočajo laparoskopsko bolnikov resekcije jeter, ki kaže obsežno gepatektomiya- z dekompenzirano tsirrozom-, ki bi lahko zahtevala obnovo in resekcijo žolč protokov- so verjetno imeli manjše tumorje (kot so tisti, ki so prejeli neoadjuvantne zdravljenje ali so izrazito steatoze) - bolnikov s sestavami, ki so v skladu s predoperativnih tehnik blizu velika plovila.

Laparoskopske resekcije jeter z ročnim Assisted

-Laparoskopija pomaga priročnik (LRA) ima več prednosti kot popolnoma laparoskopsko tehniko. Prisotnost roke na kirurškem področju povečuje varnost jetrno resekcijo. Taktilno občutljivost vam omogoča, da natančno določiti predhodno ugotovljene izobraževanja in njihov odnos z velikimi plovili in žolčnih vodov in zmanjša tveganje za zlome v parenhima zaradi natančno vgradnjo endovaskularnem stapler in drugih orodij za seciranje jeter. Jetra umik s pomočjo roko pospešuje mobilizacijo in izboljšuje vizualizacijo jeter pred razrezom so v odprti operaciji, je težko doseči z zgolj laparoskopsko dostop. Ročno pomaga omogoča kirurgom simulira fazi odpiranja resekcijo je in tako zmanjša skupno trajanje usposabljanja minimalno invazivne dostopa. stiskanje prstov ločena venske krvavitve plovilo ali resekcije jeter stopnja - odličen način začasne hemostaze pred sredstvi za opravljanje stalno hemostazo (npr argona ali koagulacijski ligaturo za šivanje) je treba pripraviti. Ročno ali GelPort (Applied Medical, Rancho Božiček Margarita, CA) omogočajo hiter prehod na laparotomy rez z zmerno povečanje dolžine. S pomožnim Ročno avtorji tega poglavja in drugih avtorjev, ki se hepatectomy formacije na zadnji površini desnega režnja, medtem ko so tumorji te lokalizacije tradicionalno izogibati v čisti laparoskopsko dostop. Ko malignosti z roko pomaga laparoskopija olajšuje uprizoritev pred resekcijo, ki kažejo znake znotraj in ekstrahepatičnih tumorskih lezij, ki niso bile odkrite z metodami predoperativno vizualizacijo in z laparoskopsko ultrazvokom. Ročno otipavanje v seciranje poenostavlja upoštevanje prej načrtovanih resekcijo linij, kar povečuje verjetnost negativnih kirurških robov. Pomanjkanje ročni podprto laparoskopijo - potrebujejo preseka dolžine 7 cm, ki sicer ni tako dolgo, kot tradicionalni laparotomy rez (in ne zahteva razširitev proti bok), še zmanjšuje varnost trebušno steno in kozmetičnih koristi neto minimalno invazivne kirurgije. Naprava «GelPort", ki se jih avtorji, debel uporabljajo, tako da je lahko problem uhajanje zraka okoli pristanišča za uporabo pri samostojnem. Ta poškodba se lahko zmanjša z uporabo novih naprav «Gel» in «HandPort» (Smith&Nečak, Inc., Mississauga, Ontario, Kanada), ki zagotavljajo dobro zapiranja vrat.

Hemostazo pri laparoskopski resekciji jeter

V laparoskopski resekciji jeter, kot v odprtem resekciji, množico metod uporablja hemostazo. Za okluziji nosi portala žile na Pringle manevrom je izpostavljena s topim portala triade. Stiskanje ležaj jetrnih plovil se doseže z uporabo kot Vrtljiva zapora popkovna traku, ki se izvaja po vratih, in nato iz trebušne votline skozi lumen gumijastim katetra. Lahko pa se vrata lahko ščepec oprijem "buldog" naloženo preko pristanišča priročnik Assisted. V ta terminal se nato priloži dolgo kos popkovna traku, ki je na izhodu iz trebušne votline na prosto za zanesljivo kontrolo nad posnetka. V primerjavi s številnimi drugimi skupinami zdravnikov avtorji niso uporabljali zamašitve glavnih portala noge kot navadni ali nujni Pringle manever. Ko lokalne gepatotomii lahko uporabite ločene vrata ligiranjem plovil. V standardni levi dvostransko naložitvi hemihepatectomy uporablja Znotrajžilni spenjalnika na levi debla pred razrezom jeter. Za vse druge laparoskopski jeter resekcijo (levem bočnem segmentectomy, desno hemihepatectomy in klinasto resekcijo jeter) verjamejo ligacija hilar žilnega resekcijo pred "zlati standard". Plovila, ki prinašajo kri v jetra v resekcijo, ujete v vaskularno spenjačem. Obstajata dva načina ligiranja žil. Nekateri kirurgi pred resekcijo jeter običajno izpostavljajo jetrno veno in ga sekajo z endovaskularnem spenjačem. Avtorji tega člena se vezali zunaj jeter žile uporabo spenjalnika na koncu postopka resekcijo.

Načinov razseka JETER Laparoskopija

Za jetrnega tkiva seciranje več metod, ki se uporabljajo pri laparoskopski resekciji jeter. Nekatere Japanski kirurgi uporabljajo mikrovalovno coagulator za preprečevanje krvavitev iz jetrnem tkivu, ki mejijo na resekcijo linijo. Orodje pošlje mikrovalovne pečice energije pri frekvenci 2450 MHz do monopolarni elektrodo z iglo, ki koagulira jeter tkiva. "Ultrazvočni kirurški aspirator" Kavitron »(Cavitron Ultrazvočni kirurški aspirator - CUSA) in posrka tkivne fragmente, slabo kolagen (npr jetrnega tkiva). Bajti ultrazvočni skalpel (harmonični skalpel - «Ethicon Endo-kirurgije», Inc., Cincinnati, Ohio) za visokofrekvenčnimi vibracijami proteina denaturacijo in lepljenje majhnih žil in žolčnih vodov. Ultrazvočni resekcija ima več prednosti kot electroresection: majhno količino dima, omejeno proizvodnjo toplote in minimalno električno tok- vsem tem zmanjša verjetnost termične poškodbe drugih organov. Lezija uporabijo druge ultrazvočne naprave: ultrazvočni škarje (harmonični škarje), ultrazvočni dissector, škarje in aspiratorju. Za simulacijo stiskanja objemke tehniko, ki se uporablja v odprtem resekcijo z uporabo drobljenje čeljusti. Nekateri kirurgi raje uporabljajo za zmanjšanje jetra z vodnim curkom dissector je (jet nož) in pravijo, da ta naprava omogoča resekcijo hitreje in z manj izgube krvi kot CUSA. Druge naprave za seciranje vključujejo: FB 3,0 enote s spremenljivo žogo ( «TissueLink» - TissueLink Medical Dover, NH), Nd: YAG laser, koagulacije kavelj, in bipolarna diatermijsko «LigaSure» (Valleylab, Boulder, CO). Nekateri kirurgi uporabljajo spono LUCAN (Luccane) za vnutriparenhimatoznogo vaskularne kontrolo pred seciranje. So primerjali učinkovitost ena glede na drugo rez tehniko z LRP, niso bile izvedene.

Video: Laparoskopska resekcija jeter

Kot pri večini skupin, ki se uporabljajo za krtače jetrna vena portal nog in druga velika plovila, izumitelji z upogljivim vaskularnega endoskopski spenjalnik z vrtljivo glavo izvajati večji del parenhima seciranje med laparoskopsko resekcijo jeter. Spenjač simpatij in narežemo skozi tkanino na razdalji, ki je le nekaj milimetrov manjši od dejanske dolžine linije sponk, ki pospešuje hemostazo. 60 Kartuša dolžina mm omogoča učinkovito bezgavk. Za levo stransko bočno sektsionektomii 7 zahteva take kartuše. Ozki nosilci 2,5 mm omogoči pridobitev učinkovito hemostazo in zmanjša verjetnost loma parenhima med seciranje. Vrtljiva glava Znotrajžilni spenjalnika ima prednosti pri oblikovanju ravno linijo resekcijo. Za izboljšanje učinkovitosti rez jetra s pomočjo spenjalnika in izboljšanje hemostazo v resekcijo črto prvi "oslabijo" jetra preko seciranje kapsule Gleason in razstavimo prvo 20-30% debeline jetrnega parenhima ultrazvočni skalpel, nato popolno resekcijo z uporabo spenjalnika. Kljub prednostim v hemostaze niso priporočljiva uporaba spenjalnika na resekcijo cirotično jeter zaradi verjetnosti hude krvavitve po razseka parenhima.

kirurški posegi

Video: Laparoskopska anatomski resekcija jeter segmenta 7 od roba ob desni resekcije jeter

Način laparoskopsko levo-stransko bočno sektsionektomii avtorjev predlaga, je opisan v celoti, ker je najpogostejši in najenostavnejši način anatomske resekcijo. V nadaljevanju opisuje njene razlike od drugih tehnik resekcijo.

Leva stranska sektsionektomiya

Pacient se nahaja v nizkem lithotomy ( "francoščina" ali "reverse U") položaj. Kirurg stoji med pacientovih nog, in prvi pomočnik - na levi strani kirurga. «GelPort" v zgornjem levem kvadrantu v dovolj visoki položaj - tako, da je kirurg ni bilo, da se raztezajo, da se zagotovi umik jeter. 12mm pristanišča je nastavljena tako, da je bilo mogoče spremeniti kraje fotoaparata, ultrazvočni skalpel (harmonični skalpel "Ethicon EndoSurgery», Inc., Cincinnati, OH) in endovaskularno spenjač. Na primer, v razrezom polmeseca in trikotne vezi delujejo preko ultrazvočne skalpelom nadpupochny pristanišču, in komoro uvedemo skozi desno spodnjo odprtino. Kasneje, med resekcijo, endovaskularno spenjač lahko uvedemo v desnem zgornjem pristanišča in kamero - v nadpupochny pristanišču za popolno spenjanje blizu levi jeter venoy.Delayut rez v zgornjem levem kvadrantu, fit v rokah operacijskega kirurga. Upravo trokar Hasson karboksiperitoneum in ustvari tlak do 15 mmHg Nekateri kirurgi so napravo nastaviti ročno po ustvarjanju pomožnim karboksiperitoneuma zmanjšati stopnjo migracije pristanišča ko napihovanje, vendar pa avtorji niso naleteli na tak problem. Nato s pomočjo 30-stopinjski redakcijo Laparoskop trebuh za potrditev prisotnosti in identifikacijo patološko tvorbo znotraj in zunaj jeter žarišča patološkega procesa, ne zazna zaradi predoperativnega pregleda. Nato nastavite vrata. Vsa vrata so nameščena na principu uporabe Versa in 12 mm Trocars, ki bo spremenil položaj kamere in ustvarja napravo lezij, da zagotovi več kote resekcijo in vizualizacije v različnih zornih kotov. Drugi kirurgi uporabljajo balon pristanišča skupino, za katero lahko povlečete ustvariti oprijem v nasprotno smer z minimalnim tveganjem migracije pristanišča. Preko vseh teh pristanišč lahko tudi med operacijo opravi ultrazvok. Nato se polmeseca jetra snop reši iz trebušne stene z ultrazvočno skalpelom vstavljena skozi srednji pristanišču, kjer je kamera v spodnjem pristanišče. Srp ligament seciramo, tako da je primeren za uporabo za vleko. Ročno zagotavlja neprecenljivo pomoč pri umiku jeter z ligiranjem falciform ligament. To se ponovno uporabi za vpoteg jeter z ultrazvokom skalpelom razrezom leve koronarne vezi. Ta dostop zmanjšuje verjetnost poškodb okoliških organov, zlasti v želodcu. Potem spet s pomočjo leve polovice roke dvigne jetra in tako izpostavi pakiranje vrečko, ki se odpre z ultrazvočnim skalpelom dostop lobus caudatus. To je potrebno mobilizirati jetra. Avtorji publikacije se ne izvaja med holecistektomijo levo stransko sektsionektomii, razen če obstajajo dokazi (žolčnih kamnov in vnetja žolčnika znakov). Kot je navedeno zgoraj, se ne izvajajo navzkrižno vpenjanje portala plovil in jetrne vene pred resekcijo. Za označite resekcija linija uporablja Argon coagulator. Po uvedbi komore skozi odprtino nadpupochny jeter ultrazvočni skalpel prereže vzdolž linije. Avtorji so uporabili ultrazvočni skalpel za "redčenje" jeter, ki spodbuja uporabo endovaskularnih spenjačem. Jetra razstavimo ultrazvočnem skalpelom približno 30% svoje debeline. V križišču strani kirurga je zelo koristna, da zagotovi umik levi bočni del in stiskanje, ki zmanjša krvavitev. Nato skozi desni spodnji pristanišče je predstavil Znotrajžilni spenjalnika (60 2,5 mm). Fleksibilni krtače se uporabljajo tako, da za opravljanje linearno resekcijo. Značilno jetra je potreben prehod od 5 do 8 kartuš. Za izvedbo vrh odseka v bližini okvaro žil spenjačem se lahko vstavi skozi zgornji desni vrata. Na levi veno jeter zajeti s jeter parenhima. Oddaljeni Vzorec se postavi v posodo in endoskopa odstranimo s pomočjo "GelPort". Argon se nato uporabi za koagulacijo plovila koalescer na mestu resekcijo z zmanjšanjem pritiska pneumoperitoneum. Avtorji ne uporabljajo «Tisseal» (Baxter imunsko AG, Deerfield, IL), FloSeal (Baxter, Deerfield, IL) ali drugih strjevanja krvi sredstva, ker jih je težko spray z laparoskopsko pristopom. Za odkrivanje uhajanja žolčnih možganov običajno določi na mestu resekcije, ki je bil odstranjen dan po operaciji, če je dodelitev nečistoče brez žolča.

Laparoskopski levo stransko hemihepatectomy

Nastavitev vrata za normalno levo-stransko hemihepatectomy običajno ustreza, da je v levem stranskem sektsionektomii. V velikih bolnikih «GelPort» postavlja v vzdolžne osi, namesto na levi hypochondrium. Dodatni 12 mm pristanišče se nahaja v območju bočne trebušno steno na desni strani. Jetra se uporabi, kot tudi na levem stranskem sektsionektomii, rezanje skozi levo koronarno in srpastih ligament. Ne poskušajte ločiti mobilizirati skupno deblo sredini in levi veno jeter ali levi veno jeter posebej. Pred prehod izvedemo selektivno kontrolo pretoka krvi v levi polovici jetrih prek vnutriparenhimatoznogo vpetja. To je mogoče doseči z uporabo elektrokavterizacijo gepatotomii osnovnega segmenta 4, takoj desno od popkovna fisure. Tanke univerzalne stapler čeljusti (širok 2,5 mm) je uveden skozi gepatotomiyu sklepajo portal levo nogo v Spenjač čeljusti, ki se nato aktivira. Nato jetra izvede vzdolž presečne linije razmejitev tvorjena z ultrazvočnim skalpelom in endovaskularnih spenjalnika kot v levem stranskem sektsionektomii. Ko je tumor zdaleč srednjo črto jeter (vrstice Cantley), resekcija vrstice izberemo poljubno levo od nje, izogibanje ponavljajoče prehod s projekcijo srednjega vene jeter. Leva venska jeter spet prevzamemo v jetrih debelejše kot se razteza čez večino površine profilne parenhima. Po ekstrakciji oddaljenega pripravo rob parenhima koagulira z argona coagulator.

Laparoskopski desno hemihepatectomy

Laparoskopski hepatectomy enostransko tehnično bolj zapleteno in zamudno kot levo-stransko resekcijo jeter. Montaža pristanišča in «GelPort» na desni hepatektomiji se bistveno razlikuje od zgoraj opisanega. «GelPort" je nastavljena na desno od popka in nato damo tri 12-mm pristanišče: medialno, stranska «GelPort» in epigastrične vzdolžne osi. Bočna 5 mm Vrata se uporablja za spuščanja. Ko je desna hemihepatectomy kirurg igra pomembno vlogo pri mobilizaciji jeter in zgornjem koraku vleke na stičišču desne koronarne vezi. Najprej razstavimo polmeseca kup in nato peritonej na desni in srednji veno jeter. Potem seciramo napačno koronarno ligament na stranski površini na desni polovici jeter in spodnja površina jeter so ločeni od retroperitonealni struktur. Uporaba topi bezgavk se izvajajo roke, je prav polovica jeter v celoti uporabi za spodnje ravni vena cava. Če je tvorba razporejen v bližini spodnje vena cava, avtorji predlagajo, da sprostite sprednjo površino slabše vena cava na svojih majhnih pritokih preko strjevanja krvi posnetkov. Potem, žolčnika odstranili. Nato se parenhim jeter razkosanih vzdolž črte, ki se nahaja lateralno na spodnje vena cava in se razteza v kranialno smeri in prečni odsek intrahepatično desni jetrne vene brez dohodnih in odhodnih plovila, podobnega tistemu zgoraj tehnologij opisano. Daljinsko drog sesirjeno in vrniti mesto resekcijo.

Laparoskopska klin resekcija jeter

Izbor jeter klin resekcija tehnika v veliki meri odvisna od velikosti in lokacije tumorja v jetrih debelejši. V prisotnosti majhnih tvorb, ki se nahajajo na obodu tankih delov v jetrih (npr na levem stranskem odseku) lahko zlahka obliki črke Y klin resekcijo z dvema univerzalne rezana kartuši. Podobno razporejena, lahko celo lepši formacijo odstranimo z uporabo electrocoagulation ali drugo hemostatično orodje (ultrazvočna strižne). V primeru večjih formacijah so poskušali mobilizirati resekcijo jeter na namišljeni črti. Če je ta manever uspe, lahko enostavno uporablja za križišče spenjač jeter. Ko je pogosto težko izvesti resekcijo linijo lokacija tvorbe v desni polovici jetrih, tako da ne vsebuje preveliko količino tkiva. V tem primeru se uporabi elektrokavterizacijo Znamka krog ali elipso jeter rez okoli tumorja. Potem sekajo parenhima v globlje in globlje s pomočjo ultrazvočne škarjami. Velike ladje, ki je v tem primeru, da so boljši klipirovat.