Zdravljenje hemofilije

V preteklih letih je bil dosežen napredek pri zdravljenju hemofilije, zato se je zmanjšala smrtnost, daljša pričakovana življenjska doba bolnikov. Osnovni postopek zdravljenja kateremkoli krvavitve v hemofilijo je nadomestno zdravljenje antihemofiličen globulin koncentrati, ki so izolirani od darovalca plazme, ali pridobljeni s pomočjo genske tehnologije.

Antigemofilicheskie koncentrati doziramo v enotah. Per je mednarodna enota aktivnosti je definirana kot količina faktorja VIII v 1 ml donator plazemskega nivoja FVIII: C, enaka 100%. Približna volumen krvne plazme odraslih ustreza 35-50 ml / kg. Iz tega lahko sklepamo, da bi povečali stopnjo FVIII: C v hemophiliac s težo 60 kg in začetno koncentracijo koagulacijski faktor VIII 0% do 100%, je treba uporabiti 2100-3000 IU koncentrata, v praksi pa zdravljenje hemofilije ni vedno dobimo da dosežemo želeno raven FVIII: C temelji samo na takega teoretičnega izračuna. Ugotovljeno je bilo izkustveno ugotovljeno, da, kadar ga dajemo 1 ME / kg telesne teže, raven faktorja 8 dvigne 1,5-2,0 IU / 100 mL (1,5-2,0%), t.j. da bi dosegli 100% bolnikov s hudo hemofilijo ki tehta 60 kg, mora biti približno 3000-4000 IU. Trenutno so na razpolago vial, ki vsebujejo naslednji odmerek FVIII koncentrati: C: 250, 500, 1000 in 2000 IU.

Obstajata dva osnovna načina uporabe antihemofiličen faktor osredotoča na zdravljenje hemofilije: preventivno in na zahtevo.

Profilaktično zdravljenje hemofilije

Profilaktično uporabo vključuje intravensko infuzijo koncentrata antigemofilicheskogo globulina v odmerku 20-40 ie / kg trikrat na teden za bolnike s hudo boleznijo (brez zaviralcev), da se prepreči krvavitev. S tem pristopom k zdravljenju hemofilija osredotoča preoblikovanje huda zmerno doseči z izboljšanjem antihemofiličen globulin več kot 2%, ki pomaga preprečiti zaplete, vključno z osteo-artikularne. Profilaktično zdravljenje hemofilije se lahko začne zgodaj, že v 1-2 letih, še pred pojavom simptomov ali na svojem prvem nastopu. V nekaterih primerih, na primer, prisotnost kroničnega vnetja v prizadeti sklep ali več s pogostimi krvavitve pri bolnikih, ki se zdravijo v načinu "na zahtevo", preventivno zdravljenje mogoče začeti kasneje.

Profilaktično zdravljenje hemofilija faktorja koncentrati 8 poteka najmanj šest mesecev, brez časovne omejitve podaljšanja. Ne uporabljajte krioprecipitata za preventivno terapijo. Glede na to, da je zaželeno, ki ima v lasti tehnike nujno oskrbo in načrtovano trajanje preventivnega zdravljenja, morajo starši naučiti tehnike intravenskih injekcij in pojasni, da je treba za to vrsto zdravljenja.

Brez ustreznega zdravljenje hemofilije v otroštvu pogosto oblikujejo tipično deformacije mišično-skeletnega sistema kot posledica ankilozo in kontraktur, tako v slabem venskega dostopa pri otroku lahko izkoristili arterijsko-venske fistule ali posebne Srednji kateter. Pri uporabi kateter je treba posebno pozornost nameniti vprašanjem v svojem aseptično predelavo. Ampak dobro venski dostop je zelo pomembno, da na ustrezni ravni stopnje odgovornosti bolnikovih staršev.

Širjenjem profilaktično zdravljenje hemofilije pustimo, da se poveča življenjsko dobo, zmanjša pogostost in resnost onemogočanje poškodb.

nadomestno zdravljenje načina hemofilija "na zahtevo" (obravnava na krvavitev)

nadomestni način zdravljenja "na zahtevo" vključuje uporabo koncentratov na prvi znanilci akutne hemarthrosis, poškodb in drugih situacijah, ki zahtevajo zaustavitev krvavitve ali preprečevanje na obremenitve večje kot običajno.

Koncentratov Doziranje je odvisno od resnosti hemofilijo zahtevano stopnjo popravkov, klinične razmere, izbran s formulami:

Formula s hudo hemofilijo:

X = M x OS x 0,5;

Formula s povprečno, blagega hemofilijo:

X = M x (AO - IW) x 0,5,

kjer X - enoodmerna kontsentrata- M - masa tela- OS - pričakovana raven faktorja VIII- ie - začetna stopnja (%) VIII faktor.

Ta se osredotoča vzorno odmerki F VIII: C, ki se uporablja pri zdravljenju hemofilije, "na zahtevo", saj je nemogoče, da se upošteva raznolikost krvavitve in resnosti bolezni, kot tudi čas, razpolovna doba razlikuje antihemofiličen globulin koncentratov. Zato jo je treba obravnavati odmerjanju, le kot smernice.

Ne smemo pozabiti, da je razpolovna doba uporabljenega koagulacijski faktor VIII za različne koncentrate niso enake (vsaj 6 ur), zato ohrani zahtevano raven FVIII: C lažje frakcijsko (npr po 8 ali 12 ur) na / v injekcije. Pri zdravljenju s hemofilijo je zelo koristno za nadzor ravni antihemofiličen globulin.

Koagulacijski faktor VIII slabo shranjeni v krioprecipitata, plazmo, tako da je nadomestno zdravljenje hemofilije treba uporabiti sodobne plazme in rekombinantnih koncentrate FVIII: C V klinični praksi uveljavljeno ti antihemofiličen droge "Octanate» (OCTAPHARMA) - «Rekombinat» (Baxter) - «Beriate» (CSL Behring).

Zdravljenje krvavitev posameznih lokacijah

Ko je treba hematurija enotni epizoda omejene gibalne aktivnosti in povečati vnos tekočine za 1,5-krat. Če bruto hematurija ponavlja, uporaba koncentrata faktorja VIII je 15-20 ie / kg. Ko hematurija ne uporabljate aminokapronsko kislino in bolniki, saj je njihova uporaba močno poveča tveganje za ledvične kolike zaradi nastajanja strdkov v sečevod zaradi urokinaza zatiranja akcije.

Klinični primeri, v katerih tudi po morale manjše poškodbe na bolnikovo glavo zaspanost, slabost, zmedenost, slabost, ali kontaktne nevroloških simptomov, se štejejo kot kritične, ki zahtevajo uporabo dodatnih ukrepov (faktor 8, da bi ukrepanje na ravni do 80-100% hospitaliziranih bolnikov v intenzivni negi ali nevrokirurški enota, za opravljanje CT možganov, da organizira opazovanje s strani nevrologa), ker je, kljub navidezni blaginji po travmatizacija Takšna krvavitev je eden od najpogostejših vzrokov za smrt teh bolnikov.

Če nosne krvavitve v hemofilijo se morajo izogibati tesen tamponada.

Uporaba Krioprecipitat za zdravljenje hemofilije mora biti tako omejeni, kot je antihemofiličen koncentracija globulina v tem pripravku nizka in je tveganje za virusne okužbe odpravljena. Poleg tega Krioprecipitat ni mogoče uporabiti doma, je pomembno, da pomanjkljivost, ker je nezmožnost za domače zdravljenje zmanjšuje učinkovitost katerega koli nadomestnega zdravljenja so bili znatno podaljša časovni interval od krvavitve pred zdravljenjem krvavitve.

Gre za cepljenje otrok proti hepatitisu B.

Preprečevanje krvavitev med operacijo, ekstrakcija zob, invazivne postopke

Ne glede na način zdravljenja hemofilije (profilaktično ali na zahtevo) koli kirurški poseg, za invazivne diagnostične postopke izvedemo na nadomestnem ozadju terapije hemofilija faktorja VIII koncentrati.

Brisanje dva-tri zobe in tretje kočnike nujno izvajajo v bolnišnici, ki vključuje Hematolog razjasniti odmerkih strjevanja krvi sredstva in njihovo uporabo množico. Iztrebljenju zoba se lahko uresniči in ambulantne proti ustrezno nadomestno terapijo. Ekstrakcije s hemofilijo je treba izvesti po dajanju faktorja koncentrati koagulacijskih, naj bi zmanjšali možnost travme kosti, bolnikovo mehko tkivo.

Nekatere netravmatsko zobozdravstveni postopki ne zahtevajo uporabo koncentrati antihemofiličen globulin pogosto zadošča topično traneksamska kislina ali aminokaprojske kot izpiranje 3 dni po operaciji.

Kirurški poseg, je treba opraviti v bolnišnici, ki ima zadostno rezervo nadomestnih proizvodov v povezavi z Hematolog, mora ta določi program strjevanja krvi terapije. pred kirurgija je treba izvesti študijo o strjevanja krvi sistema z opredelitvijo inhibitorjev faktorja strjevanja krvi bolnika. V prisotnosti zaviralcev kirurškim posegom je treba odložiti. Za preprečevanje znotraj in pooperativne krvavitve in zagotoviti normalno celjenje dejavnosti je treba antihemofiličen globulin vzdržuje na nič manj kot 40-60% več dni po operaciji na nekoliko nižji ravni, dokler ne pride do celjenja. V nekaterih kliničnih situacijah je potrebno ohraniti visok nivo antihemofiličen globulin vsaj 12-14 dni.

Ko so zaviralec hemofilija navadni dozirne oblike neučinkovit v prisotnosti inhibitorja uporablja rekombinantnega aktiviranega faktorja VII (Novo Nordisk, «PHARMSTANDART"), kombinacija dejavnikov protrombinskega kompleksa - priprava "Imuno FEIBA Tim" (ki ga Baxter izdelan).

zdravljenje hemarthroses

Ko so predhodniki akutna hemarthrosis (mravljinčenje, zategnjenost, toplota občutek), v primeru bolečine po poškodbi, ki zahtevajo takojšnje uporaba koncentrata FVIII: C. V večini kliničnih situacijah smo zabeležili tako dobri učinki v odmerku 20-30 IU / kg, 1-2-krat / dan, vendar v številnih kliničnih situacij zahtevajo večje odmerke. Poleg tega bi morala omejiti mobilnost spoj, kot tudi koncentrata za nekaj dni uporabljati po nastopu akutne hemarthrosis.

Pogosto v akutni hemarthrosis (še posebej, če ni nobenega učinka na ustreznih odmerkov koagulacijskih faktorjev koncentratov) pri bolnikih s hemofilijo morda potrebno izvesti arthrocentesis aseptično, antiseptiki. Za njegovo izvajanje z uporabo brizge in igle premera 1.0-1.1 mm. Pred punkcijo deluje lokalno anestezijo 0,5% raztopino novokain. Po punkcijo smo periartikularne tkiva in sklepnega kapsula Sesalni krvi ali izločkov iz skupne votline in izperemo s slanico. Nato je bandaža uporablja in dodatno intravensko koncentrat faktorja VIII 25-30 IU / kg. Po aspiracija krvi, je pogosto potrebno intraartikularna glukokortikoidi, in medtem ko vzdržujemo bolečino v sklepih se kaže tudi arthrocentesis ponovimo in dajanjem steroidov (npr hidrokortizon, ali Diprospan Kenalog).

Po punkcijo spoja za zdravljenje hemofilije pomembno, da vsakodnevna uporaba faktorja koncentrata, počitek in izvajanje raznih fizioterapevtske postopke (blatne kopeli, kopeli, elektroforeza, galvanizacije). 5 dni po hemartrozo treba začeti delaš vaje zdravnik LFK priporoča.

Lastnosti strjevanja krvi terapijo

Treba je poudariti, da je glavni postopek za zdravljenje krvavitev v hemofilijo vse življenje terapijo koncentrati faktorjev, hemostatične agenti druge skupine štejejo kot pomožni.

V blagi obliki, za preprečevanje krvavitev je učinkovita uporaba desmopresina. Desmopresin - sintetični analog vazopresina, ki ima vazopresorne, je antidiuretičnega dejanje, temveč tudi spodbuja nastajanje FVIII: C pri hemofilijo A. Analogi tega pripravka ADIURETIN SD (Ferring Pharmaceuticals, The Nizozemska) in Presmex (desmopresin acetat monohidrat, proizvajalec Mipharm S. A. str. Italija). Za vse formulacije desmopresina je značilno za tahifilaksije.

Pri zdravljenju nosnih in krvavitev dlesni iz manjših kosov ter kot dodatek k zdravljenju hemofilija nadomestnega po ekstrakciji zoba uporabimo traneksamsko kislino (Tranexam, ciklo-O, Cyclokapron, Exacyl, Transamcha) v odmerku 10-20 mg / kg na os, tj odrasli okoli 0,50-1,25 g trikrat / dan. Namesto tega se traneksamska kislina lahko uporabimo kot 5% aminokaprojske (ACC) 50 mg / kg (1 ml / kg) 4-krat na os enkratnem odmerku ali 4-5 g (80-100 ml), čemur sledi gram (20 ml) vsak 1- 2 uri z kontraindikacij (odrasli ne smejo imeti več kot 20 g podnevi, otroci manj kot 200 mg / kg / dan). Ta zdravila zmanjšujejo krvavitev zaradi zaviranja fibrinolize.

Dnevni odmerek zdravila za odraslega človeka je 10-20 g (0,2 g / kg). Dodeljevanje ACC navznoter, moramo dnevni odmerek se razdeli na enake dele 4-6. Če je bolnik pri zavesti in njegovo vedenje ustrezno klinično stanje, je intravensko jemanje droge ni utemeljena, saj je ACC hitro absorbira iz prebavil brez izgube aktivnosti. Za isti namen lahko uporabimo traneksamsko kislino (Tranexam, Transamcha). Antifibrinolytics strjevanja krvi zdravljenje ne bi smela biti v kombinaciji z zdravili protrombinskega kompleksa, saj je njihova skupna uporaba poveča tveganje za trombotične zaplete.

Možnosti za genske terapije hemofilijo

Razvoj in uspešno izvajanje genske terapije pri bolnikih s hemofilijo A bi omogočilo stalno sintetizirajo normalno antihemofiličen globulin, da bi za svoje pomanjkanje in vivo, kar pomeni, dejansko zdravljenje bolnika s hemofilijo. Ta ideja končnega rezultata je blizu presaditev jeter, ki se prodaja trenutno za številne bolnike, vendar ni treba čakati na terapijo donatorjev in dolgoročno imunosupresivni uporablja pri izvajanju genske terapije. V prvi fazi je cilj tega projekta je le preoblikovanje hudo hemofilijo v pljučih. Napredek je bil dosežen pri praktičnem izvajanju te metode zdravljenja. Načrtovane virusi rabo (tako imenovani vektor) za prenos deleža DNA v jetrne celice hemophiliac. Zdaj obstaja študijo prednosti in pomanjkljivosti različnih vrst virusnih vektorjev. Na žalost, zdravljenje hemofilije gena se ne razvija tako hitro, kot je napovedal, danes pa je bil stalen napredek pri razvoju tega načina zdravljenja.

obeti

Kakovost življenja in njegovo trajanje je odvisno od razpoložljivosti hemofilijo drog. S pravočasno njihova uporaba v večini primerov ugodno prognozo. Na insuficienco nadomestno zdravljenje in pojavom zaviralec bolniki pogosto razvijejo življenjsko nevarne krvavitve po poškodbi, operaciji in porodom, oblikovali tudi sistemsko skeletno deformacijo zaradi napredovanja hemofilni artropatiji.

Prognostično neugodna huda subarahnoidna krvavitev, hemoragične kapi po TBI. Napoved bistveno poslabša po razvoj ciroze s hudo antikoagulantov v testu protrombinskega ali trombocitopenijo manj kot 50 na ozadju hipersplenizem.