Tehniko in taktiko pregledu bolnikov s hipertenzijo - diagnostični težave bolezni srca in ožilja

Osnovno načelo pregledu bolnikov s hipertenzijo je odpraviti ali potrditev simptomatsko njenega značaja. Ko prečiščevanje zahtevkov, skupaj s subjektivnimi simptomi hipertenzije, je potrebno paziti na morebitne simptome bolezni ledvic (bolečine v ledvenem delu, disurija, inkontinenca spremembo zunanje lastnosti, poli-, pollaki- in nokturije, neutemeljen vročino, edem) - odpraviti simptome endokrinih motenj ( Conn sindrom značilna šibkost mišic, pareza, žeja, poliuriya- feokromocitom - tipična, z obilico vegetativnih manifestacij z visokim krvnim tlakom krizy- tirotoksikozo - hujšanje, občutek toplote, drozh- Cushing - specifična debelost, hipertrihoza, strije), sistemske znake stenotično lezij velikih posod v aterosklerozo, aortoarteriit (angina pektoris, intermitentna klavdikacija, abdominalna angine, slabovidnost, cerebralna cest).
Kdaj naj študira zgodovino kažejo recept AG, starost, pri kateri je zaznal, naravo začetnih in nadaljnjih svojih pojavnih oblikah, predvsem pretok hipertenzijo (labilna, stabilna ali maligni), prisotnost krize in njihove klinične slike, vrednosti BP in njihova dinamika, učinek že poteka zdravljenje. Opozoriti je treba, da spominski znaki bolezni ledvic: glomerulonefritis - razvoj bolezni z edemi in urinske sindroma po angino pektoris ali drugo akutni pielonefritis, streptokokni infektsii - disurija, ledvične kolike, urinske kamen prehoda, pyuria, ledvic amiloidoza lihoradku- - dolgi procesi gnojno, revmatoidni artritis, tuberkuloza, osteomielitis, itd .. p.- poškodbe ledvic pri sladkorni bolezni. Pomembno je upoštevati anamnezo kažejo spremembe urina, bolezni endokrinih organov, krvne žile. Ženske predstavljali menstrualne disfunkcije, toxemia nosečnosti (nefropatije, hipertenzije), hormonskih kontraceptivov. Potrebno je paziti pri bolnikih, ki so prejemali zdravila z ukrep hipertenzivno (steroidnih hormonov, simpatomimetikov, zaviralcev MAO, karbenoksalon), možnost zastrupitve s svincem, talij, kadmija. Pomembno je, da bi ugotovili, prisotnost arterijske gipertenziiu krvnih sorodnikov pacienta, kakor tudi bolezni, ki povzročajo hipertenzijo.
Objektiven pregled bolnikov z arterijsko hipertenzijo je temeljit pregled z identifikacijo značilnosti ustave, ki so del, na primer, Nephroptosis, koarktacija prsne aorte, resnosti in porazdelitev maščobnega tkiva, edem, zunanjih manifestacij policitemija, hipertiroidizem, Cushing, akromegalii- palpacija arterij v vratu, zgornji in nižji konechnostyah- avskultacija vaskularne hrup med aorte in ledvic projekcijska arteriy- ledvic palpacijo, vključno pokončnem pacienta. bolniki AD je treba meriti v obeh rokah v ležeč položaj in položaj, in s sumom koarktacija aorte - in na spodnjih okončinah, ki uporabljajo posebne široke manšete. Manšeta širino 18 cm se prekriva pogačice in korotkovskie tona v poplitealne arterije. Tako normalne ravni krvnega tlaka 150-180 / 90-100 mm Hg. v., vol. e. na 20-40 mm Hg. Art. * Višja kot v zgornjih okončin.
* Za pretvorbo vrednosti kPa podane v mm Hg. Art., Naj se pomnoži s 0.1333.
CBC razkriva simptome, značilne za nekatere SAG. Povečanje števila eritrocitov, lahko hemoglobin manifestacija eritremii ali boleznijo, ki povzroča sekundarne erythrocytosis (stenozo ledvične arterije, ledvični tumor, policističnega hidronefroz, feokromocitoma, Cushingov sindrom - Cushingov sindrom, primarni aldosteronizem). Anemija je pogost simptom kroničnega pielo- in glomerulonefritis. Levkocitoza, povečana hitrost sedimentacije eritrocitov najdemo pri vnetnih in neoplastičnih bolezni ledvic, pri aortoarteriit, collagenosis.
Zelo pomembno vlogo pri diagnostiki hipertenzije, predvsem nefrogeni ima multiplo splošno urina. In se je prisotnost in odsotnost nepravilnosti pri enem vzorcu urina omejena le diagnostično vrednost. Ti skupni urina omogočajo, zlasti grobo oceno ledvic koncentracijo sposobnost, proteinurija, spremembe v urinske usedline. Ti parametri so določene z uporabo kvantitativne študije vsebnosti beljakovin v dnevni vzorca urina Nechiporenko in Zimnitsky. Proteinurija (zmerna - v dnevnem izgube beljakovin, izražena 0,2-2 r - dodelitev več kot 2 g beljakovin v urinu) najdemo v mnogih parenhimskih ledvičnih bolezni.
Ko glomerulonefritisa, ledvične amiloidoze, diabetična glomeruloskleroze, ledvice z lezij pri bolnikih z boleznimi vezivnega tkiva pogosto odkritih proteinurije. Pielonefritis, intersticijski nefritis, ledvična tuberkulozo in tumorjev z zmernimi proteinurije običajno doseže vrednosti. In ko je bilo ugotovljeno kršitev odtok seča iz ledvice, vendar je njegova stopnja je nizka. Za renovaskularno hipertenzijo, proteinurija ni značilno. Izjema je tromboembolizem ledvične arterije (ledvični infarkt), kaže prehodno proteinurije, zlasti ledvic tromboza vene, skupaj z označenimi proteinurije. Za benigna seveda GB, nezapleten arteriolonefrosklerozom, proteinurija ni značilno.
Pyuria (2 x 10 + 9 / l in več levkociti inkontinenca vzorec nechyporenko) običajno označuje infekcijski proces, lokalizacije katerih (v ledvicah ali druge sečil) lahko laboratorijsko preverjena z drugimi značilnostmi urinskega sedimenta (epitelija, valjev) in vsebnost levkocitov v urinu trije odseki (trehstakannaya probe). vnetna aktivnost lahko ocenimo z vsebnostjo levkocitov v urinu ali aktivni Shterngeymera celic - Malbina. Ni bil potrjen prejšnji predpostavka teh celic za pathognomonic od pielonefritisa. Levkociturija pojavlja v glomerulonefritis, zlasti v akutni fazi. Tako zaznati v urinu levkocitov v usedlinah so limfociti, za razliko od infekcijskih in vnetnih bolezni sečil, ki je značilen za nevtrofilnih levkociturijo. Dokaz bakteriurije okužbe se šteje drži pri odkrivanju več kot 105 mikrobov v 1 ml urina v 2-3 ponovljenih študijah. Kultura urina lahko tudi prepozna tujek, in določimo občutljivost na antibiotike. Hitro, čeprav manj natančno, stopnja bakteriurije bacterioscopic ali kemičnih metod mogoče oceniti.
Hematurija (1000 in več eritrocitov v 1 ml urina) pojavi v glomerulonefritisa, diabetične glomeruloskleroze, renalne amiloidoze, embolije ledvic arterij, tromboze, renalne vene, urolitiazo, tumorjev in drugih bolezni sečil. Kdaj lahko hematurija lokalizacija patološkega procesa preveriti tudi preko trehstakannaya vzorca. Na ledvic kot vir ločitve rdečih krvničk kažejo sočasno cylindruria (zlasti eritrocitov jeklenke) in proteinurije. Stopnja rasti vrednosti eritrocitov v lokalno diagnozi ni.
Cylindruria (več kot 20 na 1 ml urina) in rekuperiranje zrnat, voskasta, celična (levkocitov, eritrocitov) valjev, kot tudi kombinacije s proteinurijo hialina odlitkov kažejo patologije in ledvičnega parenhima.
Zimnitsky omogoča vzorca z merjenjem relativne gostote urina za ocenjevanje sposobnosti ledvic svoje osmotskega koncentracije. Zmanjšana maksimalna relativna gostota urina do 1.018 je nenormalna, in s pridržkom rahlo zmanjšanje glomerularne filtracije povzroči "sumljivega" prisotnost kronične pielonefritisa, policističnega motenj pretoka urina iz ledvic.
Indikator glomerulne filtracije omogoča na osnovi endogeni očistka kreatinina (vzorec Reberga) ocenimo maso delujočih nephrons in poleg vsebnosti kreatinina v plazmi biokemični kriterij je resnost kronično odpovedjo ledvic.
Hiperglikemiji značilnost diabetesa in prisotnost hipertenzije omogoča sum diabetično glomeruloskleroze in pielonefritis. Se morajo zavedati možnosti sekundarni diabetes v feokromocitom, Cushingov sindrom in bolezni - Cushing.
Določanje kalija v plazmi ni pomembno le za diagnozo primarni hiperaldosteronizem (pov bolezni), ampak tudi za pogostejše sekundarni hiperaldosteronizem pojavlja pri maligni hipertenziji, renovaskularne hipertenzije, in po prejemu hormonskih kontraceptivov. Hipokaliemija lahko povezana z zdravljenjem hipertenzije in diuretiki.
EKG za oceno resnosti hipertrofijo levega prekata, ugotoviti znake motenj elektrolitov. Če lahko Rentgenska prsnega koša prepoznajo simptome koarktacija aorte in aortno insuficienco. Ko gledamo fundusa bankovec hipertenzivna angioretinopathy resnost, prisotnost diabetične retinopatije ali optične disk stoječe (simptomov značilnih za povišanje intrakranialnega tlaka med organske možganske lezije).
V diagnozo hipertenzije zasedajo pomembno mesto in radioizotonnye rentgenskih metod. Še posebej pogosto uporablja izločanja urografijom omogoča oceniti strukturo in delovanje ledvic in sečil, in tako določiti število simptomov bolezni, ki vodi do razvoja ledvične hipertenzije. Informativeness te študije je veliko pod določenimi pogoji: ohranitev delovanja ledvic, temeljita priprava bolnika, ustreznost odmerka rentgenska kontrastna sredstva, pravilna izbira načina fotografiranja, je priporočljivo, da podatki skupna razprava urografijom, kot tudi druge posebne študije, radiologijo in zdravnik, primerjava podatkov z rezultati prejšnje pregled bolnika.

Sl. 1. Statična scintigram (197Hg-npomeran) pri bolnikih s kronično pielonefritis in desno sistemska arterijska hipertenzija.
Radioizotop renografiya omogoča identifikacijo poslabšano prekrvavitev, s tubulno sekrecijo in izločanja zmožnosti vsake ledvice, kar je zlasti pomembno za diagnozo pielonefritisa, hidronefroz. Kot je kazalnik uporablja običajno hippuran označene z 131I.
V zadnjih letih, velja statično in dinamično scintigrafijo "Tc-pertechnate, 197Hg-promeranom, l69Yb, 131I-gippuranom z gama kamero, ki omogoča vizualno in kvantitativno v vsaki ledvicah in v določenih segmentih njenega ocenili glomerulne filtracije, tubularno sekrecijo, izločanja in krvnega obtoka (sl. 1).
Rentgenske žarke aortography Selektivni ledvic arteriography in ostajajo najbolj dragocene metode vrednotenja strukture aorto, ledvične arterije in imajo pomembno vrednost pri diagnosticiranju EGR aortno koarktacija, Takayasu bolezni.
Pri ugotavljanju zožitev ledvične arterije, nekatere bolezni ledvic (pielonefritis), odtok urina iz kršitve imajo vprašanje o odnosu sprememb in hipertenzije, kot tudi izvedljivost operacijo. Za odgovor na to vprašanje se uporabljajo v številnih primerih ledvične kateterizacijo vene in ločeno določanje v krvi, ki izhajajo iz aktivnosti renin, kalikrein in prekalikrein in farmakorenografiyu ali preskusih z uvajanjem saralazin in kaptoprila (komponente antagonistov renin-angiotenzin).
Preboja ledvice biopsijo s sledečo histoloških, ultrastrukturni pregleda in biopsije immunomorphological je ključnega pomena pri diagnozi skrite pojavljajo parenhimskih ledvičnih bolezni.
Za potrditev diagnoze endokrinega simptomatsko hipertenzijo (pov sindrom, in hipofiznih - Cushingov sindrom, feokromocitoma) z uporabo metode določanja krvi in ​​urina vsebnost hormonov ali njihovih metabolitov (reninski, aldosteron i7-OKC in i7-KC, adrenalin in noradrenalin, dopamin betagidroksilazy zahtevku al.), in tumorske slikovne tehnike (X-žarki Sella turcica, oksisuprareiografiya selektivno arteriography veno- in adrenalno adrenalne scintigrafijo z 19- 131I-holesterola, 131I-tirozin, računalnik ž Naya adrenalne slikanje, laparotomijo). Določanje zaporedja in obseg individualizacije diagnostičnih ukrepov predstavljajo temeljna vprašanja taktike medicinske.

SHEMA I. PREGLED BOLNIKOV za izključitev SAG in izboljšanju njihove geneze
I Obvezne študije (ki se izvajajo v ambulanti, medicinske enote, bolnišnice)

Opomba. indikatorji obkrožili črtkana raziskati, kadar je to mogoče,
Nadaljevanje vezje 7 II. Raziskave v specializiranih vej označb
Ko simptomatsko ledvične hipertenzije
Če je potrebno, ponovite prejšnje faze študije

2. Kadar hemodinamični hipertenzija

V hipertenzije z organskimi poškodb živčnega sistema povzroča

W

4. SAG endokrine geneza

Sh Posebne ankete, preveri diagnozo v specializiranih enotah
/. Ko nefrogeni hipertenzija kompleks prejšnji fazi raziskave

Nadaljevanje vezje 2. Pri T hemodinamični hipertenzija

Seznanitev z bolnikom, mora zdravnik upoštevati možnost ugotavljanja katero od znanih vzrokov hipertenzije. Začetni obseg bolezni, diferencialno diagnozo je zelo širok, vendar v prvem rezultatu pregleda je treba zožiti. Rezultat primarne raziskave lahko dvojen. Simptomi, ki vam omogoča, da posebno diagnostično hipotezo o naravi SAG in takoj usmerja v smeri nadaljnjih raziskav, je mogoče ugotoviti, ne vedno. Praviloma lahko izključi nekatere oblike SAG, zlasti v zvezi z zdravili, gestacijsko toksikoze, bolezni ali sindromu Cushing - Cushingov sindrom, akromegalija, hipertiroidizem, aortna koarktacija, aortna insuficienca, patent ductus arteriosus, popolni atrioventrikularni blok. V drugih primerih je potrebno opraviti številne dodatne študije za določitev točnega nozokomialne diagnozo.
All-Union Kardiologija raziskovalno središče medicinske znanosti ZSSR predlaga dodelitev dveh fazah diagnozo SAG - fazo zavezujoče študije in raziskave, ki jo je izvedla pričanje [1].
Glede na raznolikost in kompleksnost SAG nekatere raziskovalne metode so zdaj v pristojnosti specializiranih (uroloških in kirurške) ambulante, avtorji zdi primerno, da se poudari fazo preverjanja raziskav (slika 1). Pomembno je poudariti, da v nasprotju s prvo fazo, vse manipulacije narejene izključno na pričanje. Ko je raziskava večstopenjska pomembno tudi za odpravo nepotrebnega ponavljanja njih.
Zahtevane študije je mogoče preprosto izvajati v klinikah, zdravstvenih enot in terapevtskih oddelkih bolnišnic. Niso vsi bolniki potrebujejo, da jih vse izpolni, še posebej za hipertenzijo, da je prišlo pri starejših in se kaže večinoma višji sistolični krvni tlak, ali dolgoročno mejno hipertenzijo pri odraslih. Starost je pomemben dejavnik pri določanju taktike diagnostičnih, ker mlajši starost pacienta, ki je zvišan krvni tlak, večja je verjetnost simptomatsko naravo hipertenzije, tako da je po naših podatkih, je bilo ugotovljeno, da je skupno število SAG 62% bolnikov v starosti od 20 do 39 let in le 36% - starosti 40 do 50 let. Prav tako je pomembno, da se spomnimo, da je SAG splošno bolj značilnost stabilnega toka, in maligna hipertenzija, ko sta se spoznala 10-20-krat pogosteje kot v GB.
Indikacije za študij, vključenih v druge in tretje faze diagnostični program, so obravnavane v obravnavi zasebnega diagnostiko. Te študije so invazivne in zahtevajo posebno opremo, zato se lahko oblikuje v posameznih centrih in bolnišnicah. Vendar pa so občutljivi in ​​informativni, pogosto omogočajo identifikacijo zgodnjih fazah SAG.
Pravočasnost in veljavnost napotitev bolnikov na študij odločilno opredeljujejo usposobljenost primarne zdravstvene oskrbe - klinike in terapevtskih oddelkov v bolnišnicah - in kontinuitete diagnostičnega postopka.