Nestabilna angina pektoris - težave pri diagnosticiranju bolezni srca in ožilja

Video: Profesor Circumcized AG. Kuriranje CHD: stabilne koronarne srčne bolezni. Priporočila ESC-2013

PROGRESSIVE koronarno insuficienco
(Nestabilna angina pektoris)
Najprej je treba omeniti, da je progresivna koronarne insuficience ni klinično izvedba CHD splošno in angine zlasti in združuje sindromi skupino označen s postopnim tečaja in visoko verjetnostjo pojava hujših oblik bolezni: miokardni infarkt, primarnega srčnega obtoka, itd Zato klinične manifestacije in. verjetno lahko patogeni mehanizmi postopno koronarne insuficience razlikujejo.
Ta skupina sindromov je opisana z različnimi imeni: "vmesnih koronarnega sindroma" - "PIS" (v primeru, da je razvoj bolezenskega procesa konča MI) - "angina z žariščno distrofije infarkta", itd Najpogosteje uporabljena izraza "nestabilna angina pektoris". ki pomanjkljivost je, da ne šteje kliničnih izvedb, kjer so vodilna patogeni mehanizem nenadni ritma in prevajanja motnje. V nadaljevanju se izrazi "postopno koronarne insuficience" in "nestabilna angina", pri nas se uporablja kot sinonima.
Po zgodovinskih podatkih je priporočljivo nameniti vsaj nekaj skupin bolnikov. Prvi vključuje osebe, ki prej niso imeli CHD simptome, angina pojavil prvič in so označeni s povečanjem intenzivnosti bolečine, trajanje in pogostost in zmanjšano uresničevanje strpnosti, t. E. novonastali in postopno naporu angine. Ekvivalentna lahko nenadni aritmije in prevodna (tachysystole, kompletni atrioventrikularni blok, kračni blok).
New nastopom angina več kot b-8 tednov. od njegove uvedbe, in je ena od variant postopno koronarne insuficience.
Druga skupina je sestavljena iz oseb, ki so prej utrpeli stabilno angino pektoris, v primerih, ko je povečana intenzivnost bolečine, spremenila naravo bolečine, njihove lokalizacije in obsevanja na reakcijo nitrata, zlasti povečal odmerek nitroglicerina potrebna za Cupping. Lahko se pojavi aritmijo in videz sprememb EKG, ki kažejo na bolezen koronarnih arterij. Najbolj zanesljive elektrokardiogram znaki progresivne oblike koronarne insuficience vključujejo RST izravna segment ishemična nad ali pod izolinii- izgledom ali vdolbine simetrično "koronarne" osi odmika T-valov več kot 30 °. Nestabilna angina hitro pripelje do zmanjšanja strpnosti vadbe. Takšno postopno koronarna insuficienca lahko pojavijo v ozadju predhodnih dolgih, včasih več let, tok stabilno angino.
S to nevarno skupino sindromov, gotovo velja Prinzmetalove angine, kot tudi, ponovno pojavljajo napadi akutne koronarne insuficience, ki omogoča obstoj klinični praksi velja, čeprav niso predvidena najnovejši (1979) klasifikacijo angine. Te možnosti CHD občasni vzrok velike diagnostične težave in pogosto privede do napak, ki imajo resne posledice za bolnike.
V okviru akutne koronarne insuficience razumeti anginal napade na njihove kakovostne značilnosti zelo podobne klasične angine, emotiogenic, spontano, počitek, vendar je naletela na nobenega očitnega izziva trenutkov dlje kot 15-30 minut, z nepopolnim ali neobstoječe učinka nitroglicerina, vendar običajno brez elektrokardiografskega infarkt ali enzymological funkcije. Glede na značilnosti teh napadov, je včasih opredeljena kot "vmesni koronarni sindrom", "dolgotrajni angine z žariščno miokardnem distrofijo ali brez nje", "jim grozi," in tako naprej. Ampak to je, seveda, ne v imenu, ampak v resnici, kakšna so merila diagnoza in kaj je pravi klinični pomen tega sindroma. Taki napadi so pogosto sledi razvoju miokardnega infarkta.
Treba je omeniti še eno varianto postopnega koronarne srčne bolezni - videz napadov angine pri ljudeh, ki so že imeli. MI. Zasegi običajno pojavi v 3-4 mesecih. Po trpijo srčni infarkt. Še posebej bistveno spremeni značilnosti bolečine, intenzivnosti in lokalizacija obsevanja v primerjavi z angino miokardni infarkt in zmanjšano toleranco vadbe. V okviru te možnosti bolj pogosto opaziti ekvivalenti angine in atipičnih manifestacije v obliki napadi oteženega dihanja, zadušitve, paroksizmalne aritmije. V teh primerih je težko in interpretacija podatkov EKG, kot ponovni infarkt pogosto pojavlja v brazgotin področju in je zelo težko (včasih celo nemogoče) EKG razlikovati postopno koronarne insuficience, miokardnega ponovni infarkt. Zato EKG klinični pomen v tej izvedbi je omejen.
Pravzaprav, nekateri avtorji so bistveni diagnostični kriterij za nestabilno angino pektoris kažejo videz elektrokardiografske podatki, ki kažejo, da je poslabšanje koronarne obtoku. Seveda, to je diagnoza nestabilno angino pektoris bolj smiselno, a hkrati je vzrok diagnostičnih napak, zaradi pozne diagnoze stanja, kar predstavlja nevarnost za zdravje in življenje bolnika. Zato je treba priznati pravico do drugega položaja - diagnoza nestabilno angino pektoris, vključno epizode akutne koronarne insuficience - diagnosticiran predvsem klinična, ki temelji je treba postaviti opozorilne znake rasti koronarne insuficience. Vprašanje je tudi, da je priporočljivo, da ob napadu za registracijo EKG, in to v ambulanti ali na domu je bilo mogoče v prisotnosti DDC. Odsotnost znakov ishemije na EKG-ju, tudi med napadom ne zavrne diagnozo nestabilno angino pektoris.
Diagnoza nestabilne angine pektoris je osnova za nujno hospitalizacijo. Zanemarjanje te situacije ponavadi povzroči napake in nepravilne zdravstvene taktike v postopno koronarno insuficienco.
Freestyle P., 62 let, vodja prvič v svojem življenju je čutil pekočo bolečino v prsih, ki se je zgodila v mirovanju, je trajal približno eno uro, in je šel na svoje. Lokalni zdravnik izdal bolnika iz delovnega priporočamo počitek v postelji in prejemanje papaverin. Naslednji dan se je napad se je ponovil in še naprej več kot eno uro. Bolnik je moral poiskati nujno pomoč. Zdravnik ga je poslala na eni od glavnih mestnih bolnišnic, kjer recepciji odstranili EKG ni našla nobenih sprememb ali zavrnjen vstop. Dan kasneje se je izkazalo, spet je bolj huda in dolga pristup- bolnik hospitaliziran, in elektrokardiogram kazala znake naprednih peredneperegorodochnogo transmuralnim miokardnim infarktom.
Ta vrsta opazovanja ni edinstvena.
Pacient E., star 32 let, je šel k zdravniku zaradi nenadnega napada bolečine, ki izhajajo iz prsnice, ki se je pojavila brez razloga in so bili kratkotrajni. Spremembe EKG so našli in ga poslali domov. Naslednji dan se je napad ponovil, da se bolnik ni vprašal zdravnika, in bolečine so opravili sami. Po drugem dnevu, ki je posledica podobnega, vendar ne poteka napadu je bolnik poslal v bolnišnico, kjer je elektrokardiografskih član študija akutni miokardni sprednjo steno levega prekata. Kasneje se pojavili angina pektoris, koronarna angiografija pokazala izrazita moteče lezij koronarnih arterij. Proizvedeno miokardno revaskularizacije operacijo, ki se je izkazala za neučinkovite.
Tako je pri obeh bolnikih z novimi epileptičnimi napadi počitek angino pektoris in akutni koronarni insuficienca niso pravilno razlagati klinično precenil vlogo elektrokardiografske študij, ki bi v tem primeru lahko bile pomembne le, če je snemanje EKG med najbolj bolečo epizodo, zato progresivna koronarne insuficience ni bilo to je opredeljena kot manifestacija pred sindrom infarkt. To je tipično zdravniško napako, ki je, žal, se ne pojavlja samo v fazi pred bolnišnici.
Glede na pomen omejen elektrokardiografskega diagnoze nestabilne angine pektoris in nezmožnosti uporabe stresne teste, avtorji predlagala druge načine za nadaljnjo diagnostiko (preskus s hiperventilacijo, hladno testu, itd), Zlasti imajo provokativnih testov za odkrivanje koronarne insuficience. Zmes vzorčni plin dihanje z zmanjšano vsebnostjo kisika praktično opustiti zaradi njene resnosti in slabo specifičnost. Najbolj pogosta pri zadnjih poskusih Ugotovili ergonovina ali dipiridamol in Curantylum persantin [57].
Menijo, da lahko ergonovinom vzorec pomaga pri ugotavljanju diagnoze v najtežjih razmerah, pri bolnikih s sumom na bolezen koronarnih arterij, naj pojasni patogenetske mehanizme za napad in izberite pravilne medicinske taktike. Učinkovitost vsakega funkcionalnega preizkusa je določena z njeno varnost, občutljivosti in specifičnosti. Relativna občutljivost in specifičnost tega testa pa so nasprotne dokaze. Ta test ni opredeljen v smislu uporabnosti, v pričevanje njim in tveganja njene uporabe. Nekateri raziskovalci priporočajo uporabo tega preizkusa, skupaj s kliničnimi znaki, da prepozna in razpršeno stenoze koronarnih lezij v matematično analizo podatkov, da bi izbiro bolnikov za koronarnih arterij bypass cepljenje.
Preizkus z ergonovin ki ga nam pri 120 bolnikih z različnimi klinične manifestacije bolezni srca in ožilja. Zdravilo uporabljena delno intravenozno v naraščajočih odmerkih, od katerih prva je bila 0,05 mg. Vsak 5 min smo dali po dozi presega prejšnje 0,05 mg. Ergonovin skupni znesek ne več kot 0,6 mg. Uvedba zdravila prenehala s pojavom anginal bolečine, ki se ponavadi pred katerim je pojav sprememb EKG. Pozitivni rezultati vzorcev, ki potrjuje prisotnost bolezni koronarnih arterij, je bilo 77% pridobljeni pri bolnikih s stabilno angino pektoris in 89% - s postopnim koronarne insuficience. Tako je vzorec pokaže visoko občutljivost. Hkrati je bilo ugotovljeno, da je bila stopnja resnih zapletov pri svojem vodenju približno 10%. Med njimi so primeri paroksizmalno tahikardijo, ventrikularni prezgodnje bije skupino, motnje prevodnosti, kolaps. Po naših izkušnjah, testi provokacijski uporabljajo ergonovina ima praktični pomen, vendar so polna zapletov, je veliko hujše, kot se pojavile med fizično testiranje pri bolnikih z angino pektoris.
Trenutno priporočam ta test za široko uporabo za diferencialno diagnostiko v ambulantno ne more biti zaradi nastajajočih zapletov. Priporočljivo je, da se uporablja v nekaterih težjih primerih diagnostično domnevnih napadov IPO brez bistvenih sprememb v EKG. Glede na potencialno nevarnost za ergonovin vzorca, je treba opraviti v specializiranih oddelkih, in bolje v oddelkih za intenzivno nego, kjer lahko vedno zagotovljene nujne oskrbe.
Manj nevarni, vendar zelo informativen preskušanje z intravensko persantin, ki temelji na učinku "kradejo".
Popolnoma varna in informativen je stalno spremljati srce, ki vam omogoča, da prepoznajo ishemijo srčne mišice in aritmije med napadi bolečine.
Torej, pri konstantni srčnega spremljanja smo opravili pri 22 bolnikih z nestabilno angino (skupno 324 primerov), prehodnih ishemičnih sprememb EKG v 12 opredeljenih bolnikih in pri 10 opazili depresije RST segment in 2 bolnika - njeno rast, I 2 bolniki so imeli depresija RST segment, brez bolečin. Aritmije med ishemijo so odkrili pri 10 ljudeh, da je. E. konstantno spremljati srce v nestabilno angino pektoris nosi precejšnje dodatne informacije.
Izvedena naše osebje raziskovalno-urno spremljanje pri 80 bolnikih z akutnimi oblikami bolezni koronarnih arterij (nestabilna angina pektoris, miokardni infarkt), je pokazala, da so magnetne EKG uro ritma in prevajanja motnje, ugotovljene v prvih 3 dneh opazovanja, 95% bolnikov - 3-krat pogosteje, kot pri registraciji naključno EKG, ter predvsem odkrita precej bolj nevarno ekstrasistole (III, IV, v vrsti Lone) in paroksizmalna tachysystole.
V zadnjih letih, kot preskusna različica obremeni odmerka požiralnika atrijsko krmiljenje takta na različnih frekvencah.
Kljub možnosti instrumentalnih študij in provokativnih testov, klinična diagnoza v postopno koronarno insuficienco, ne samo, da ne izgubi svojo vrednost, vendar pa postane še bolj potrebno, saj lahko le previdni primerjava z kliničnih podatkov je pravilna razlaga posebnih študij in izbira racionalni medicinskih taktike, in s tem zmanjšanje števila diagnostičnih napak.
Izraz "progresivna koronarna insuficienca" (nestabilna angina pektoris), se ne sme uporabljati kot klinično diagnozo, saj je v vsakem primeru pa je potrebno, da pojasni svoje klinično možnosti, kot so "napreduje koronarno insuficienco tipa angina" ali "postopno koronarno tipa insuficienca angine in ostalo ", ali ponovil napadi akutne koronarne insuficience, koronarnega vmesni sindromom. Taka podrobnost je mogoče in potrebne za izbiro drugačnega obravnavanja in izboljšati prognozo v vsakem primeru in prognozo pri nestabilno angino pektoris, kljub aktivne antianginalna terapijo, vedno resen. Najbližja izid nestabilna angina smo sledili z enim od avtorjev [17, 18] v 107 bolnikov, sprejetih s to diagnozo v enoti za intenzivno nego. Od teh, progresivno obremenitveno angino pektoris in počitek, pojavile v ozadju prejšnjega enakomeren pretok so opazili v 32 bolnyh- imajo angina 12 ljudi je postopno seveda od njenega začetka. Tako je v 41,1% primerov za ta postopni koronarne insuficience je povečanje angino in počitek. V 51,4% so imeli bolniki ponavljajoče se napade OK.N. New nastopom angina opazili samo pri 8 bolnikih brez jasnega napredovanja.
Med svojim bivanjem v bolnišnici le v 49,5% primerov je stabilizacija v klinični proyavleniy-
-Je zagon% 3,7% - pacienti umerli- pri 25,3% primerov nestabilne angine napadu v razvoju hude AEI, vendar brez dokazane miokardni infarkt, nakar se je pojavila stabilizacija sostoyaniya- pri 11,2% bolnikov je bilo napadih angine pektoris v mirovanju napredovanja bolezni. Tako je, tudi ko je v bolnišnici je bila intenzivna nega relativno hiter proces stabilizacije opazili pri polovici bolnikov, sta bila druga polovica opazili določene zaplete. To je razlog, zakaj je problem zdravljenje nestabilne angine resen problem, in bolniki, ki potrebujejo nujno hospitalizacijo.

Video: Stabilna angina: optimalno zdravljenje odvisnosti od drog. Prof. YA Karpov