Peptičnega ulkusa - patologije akutne krvavitve iz prebavil - akutni abdomen in krvavitev iz prebavil

Najpogostejši vzrok akutne želodca in dvanajstnika, bolezni želodca je krvavitev. V dorentgenovskuyu era krvavitve skupaj z bolečino in jo bruhanje je velja za enega od glavnih znakov želodčnih razjed. Sedaj se krvavitev videti kot zaplet peptičnega, in ne kot pathognomonic. Zato je veliko starih avtorji podatki o pogostosti krvavitve peptičnega v 50-70 odstotkih primerov, in bolj se zdi, zdaj bo očitno pretirana. Večina avtorjev kažejo, da je delež peptične razjede pade 60-80% vseh krvavitev iz prebavil (BS Rozanov, 1960 VD Bratuš, 1955, Henning in Baumann, 1956, itd). Po naših pripomb, ta odstotek znaša 56,6. Iz teh podatkov izhaja, zelo pomembno pri praktični zaključek: ko bi nenadno bruhanje, krvavo ali katrana, blato videz najprej pomislimo na peptičnega.
Krvavitve je dokaj pogost zaplet peptičnega. Po Badylkesa O. C. (1956), krvavitve opazili pri 10-15% bolnikov. Vendar pa literatura vsebuje statistične daleč odstopajo od tistih v eno ali drugo smer, ki je lahko izraz klinični potek bolezni, značilnih različnih narodov, starosti in življenju. Razlika v odstotkih je vzrok verjetno dejstvo, da so nekateri avtorji obravnavajo kot samo večjih zapletov na krvavitev, in drugi - in manj izrazita. Naenkrat, SP Fedorov (1928) je ugotovil, da je skrito krvavitev razjeda opazili pri vsaj 50-60%, medtem ko je "veliki krvavitev je veliko manj, vendar so bolj nevarni."
Tukaj je nekaj statističnih podatkov o pogostosti krvavitve peptičnega. Torej, Boiler legalizirajo ven (Avstrija, 1959) je ugotovil, krvavitev v 2.13% bolnikov, in Ragrageep (Venezuela) z želodčno razjedo - na 50%, medtem ko se razjeda na dvanajstniku - pri 33,3% bolnikov, Kirsner in Palmer (1960), ta zaplet so opazili pri 25% bolnikov, Kalk (1931) z želodčno razjedo - pri 47% in dvanajstnika - pri 27% bolnikov. T. Tashev želodcu krvavitev opozoriti na 19%, medtem ko razjeda na dvanajstniku - pri 10% bolnikov. Flekel I. (1958) z dvanajstnika krvavitev opazili pri 12% bolnikov, M. Atanasov (1961) y 19,5%. V praksi je zdravnik krvavitev iz razjed pojavljajo veliko pogosteje kot krvavitev iz želodčne razjede, medtem ko želodcu zapletena zaradi krvavitve pogosteje kot razjedo dvanajstnika. To je posledica dejstva, da je trenutno lokalizacija razjed v dvanajstniku bolj pogosti kot v želodcu. Po naših podatkih, pridobljenih v sodelovanju z osebjem PI Shilov na 2036 bolnikov z ulkusno boleznijo v mladih dvanajstnika lokalizacija zaznamovala čas leta 1741, in lokalizacija razjede v želodcu le 295-krat. V povprečju so skupine krvavitev opazili pri 3,5% primerov, pri bolnikih, ki bolj pogosto (6,1%) se je sestal želodčno razjedo krvavitve kot pri bolnikih z razjedo dvanajstnika (3,1%). Med 625 bolniki različnih starosti, ki so sprejete v naši bolnišnici z krvavitev iz prebavil, je bila pri bolnikih peptične razjede 120, in dvanajstnika - 236. 8 bolnikov oba imela želodčne razjede in dvanajstnika.
Po naših podatkih je najpogostejši zaplet pri mladih bolnikih z želodčne razjede perforacije in penetracije bili kar ves 7z oslozhneniy- sledi krvavitev. V dvanajstniku so opazili razjeda perforacija in krvavitve približno enako pogosto (oziroma 11,5 in 9,5% primerov).
Razjeda krvavitev je hujši. IM Flekel ugotavlja, da se ni uresničila, žal, predstavitev starih avtorjev, da tudi bogat gastro-dvanajstnika krvavitev, razjeda izvor predstavljajo le rahlo nevarnost za življenje. Po različnih avtorjev, incidenca smrti ocenjen z 1-7 (NA Kipshidze, 1947 R. Luria, A. J. Petrova 1935- 1957) je 12-25% (J. Dzhanelidze, BS Rozanov 1954-, 1960- Finsterer, 1943, idr.). Kirurgi, za razliko od terapevtov, ki preživijo le konzervativno zdravljenje, običajno dajejo večji odstotek umrljivosti, kar je nedvomno posledica ugotovitve bolj resnih primerih. Seveda, bi morali vsi bolniki z razjedo krvavitve delujejo, ampak ena stvar je gotovo, da morajo biti vse te bolnike v akutnem obdobju na kirurški oddelek, ki ga je mogoče zagotoviti pravočasno kvalificirano kirurške pomoči, če je to potrebno.
Krvavitve relativno redko prvo manifestacijo čira na želodcu, čeprav po mnenju nekaterih avtorjev, je pogostost te variante bolezni ocenah 10-25% (X. Brailski, VD Bratuš 1964-, 1955- Bockus, 1947).
V večini primerov, krvavitev pojavi pri bolnikih z anamnezo tipično. Po najbolj masiven, včasih življenjsko nevarne krvavitve v glavnem izhajajo iz starih Bešćutan in prodirajo skozi razjede zaradi uničenja velikih arterijskih debel (Yu Dzhanelidze, 1954- SS Yudin, S. B. Rozanov 1955-, 1960- I. M . Flekel, 1958, idr.). Še posebej obilno krvavitev razjede na zadnji steni dvanajsternika, saj na tej točki svojih velikih arterijskih debel.
Nekateri bolniki imajo posebno nagnjeni k ponavljajočim se krvavitev. Torej, Postbulbarnye razjede osebe, starejše od 50 let, glede na Kirsner in Palmer (1960), so nagnjeni k ponavljajočim se krvavitev.
To je težko strinjati z mnenjem Lambling (1954), da je več kot polovica krvavitve razvije v prvem letu bolezni. Massive krvavitev opazili predvsem osebe, starejše od 40 let (BS Rozanov 1960 Lonka I. et al., 1959- X. Brailski 1964, et al.). Po naših podatkih, več kot 70% večje krvavitve v starosti med starejšimi od 40 let, in v času trajanja ulkusne bolezni v več kot polovici bolnikov več kot 5 let. po katerem
VA Samsonov, v 47,1% primerov presega trajanja 5-10 let.
Po VD Bratuš (1955), skrbno zbranih zgodovino večina bolnikov pomaga pravilno diagnozo. Kljub temu, zdravniki nesreča in bolniki sili poslal v bolnišnico z diagnozami, kot so krvavitev v želodcu (običajno s bruhanje s krvjo), gastrointestinalne krvavitve (običajno katranasto blato) ali krvavitve neznane etiologije.
Naši podatki kažejo, da je bilo 47% od 200 bolnikov iz bolnišnice s samo take domnevne diagnoze. Že v odstotkih na urgentni oddelek bolnišnice padla na 28. V študiji bolnišnice se je izkazalo, da je večina teh bolnikov trpi zaradi rana na želodcu. Le 5% bolnikov, nismo mogli prepoznati znake, ki kažejo na poraz želodca sistema, in krvavitev, so imeli, saj so bili prvi znak bolezni. Velika večina bolnikov imel precej tipične lezije na želodcu in dvanajstniku simptomov. Dispeptičnimi motenj, predvsem zgago, bolečine (lačen, nočni povezana s prehrano), sezonska poslabšanja itd razjede krvavitev opazili predvsem pri moških.
Neposredni vzrok za krvavitev je pogosto prepuščena unstated. Pogosto krvavitve je sledilo obdobje poslabšanja in krvavitve sam lahko razumemo kot nadaljnji napredovanjem bolezni.
To domnevo potrjujejo različni podatki iz literature, saj se s povečanjem ponovitve in ponavadi bolj pogosti primeri krvavitev. V naši državi, je peptičnega ulkusa poslabšala predvsem spomladi in jeseni. Bilo je v tem času, razjede in krvavitve. Naši podatki predstavljeni v tabeli. 14, na splošno niso v nasprotju s splošnim mnenjem. Opozoriti je treba, da je majhno število bolnikov, ki so sprejete v bolnišnico zaradi krvavitev v marcu - mesec, ko je v Leningradu ponavadi stane veliko vreme.
Tabela 14
Sprejem bolnikov v bolnišnici z razjedo krvavitev po posameznih mesecih leta

Pri nekaterih bolnikih, kot je mogoče opaziti bližji vzrok za krvavitev fizični stres, psihične travme, uporaba nekaterih zdravil in napake v prehrani.
Še posebej obstojna krvavitev opazili v tako imenovanih postbulbarnyh razjed, t. E. razjeda na padajočem delu dvanajstnika in zgornji jejunumu (AV Efremov in KD Eristavi, 1969). V praksi, terapevt, so precej redki: predstavljajo pade 1-4% vseh dvanajstniku. Glede na težnjo k krvavitve (2-3 krat pogosteje kot razjed žarnice) teh bolnikov so pogosteje opažali kirurgov. S kirurško statistiki frekvence po balonasti razjed sega od 5 do 20% skupnega števila razjed dvanajstnika. Patogeneza postbulbarnyh razjede še vedno slabo razumljen, vendar očitno to ni isto v različnih primerih. Postbulbarnye razjede pojavljajo predvsem pri moških. Pri tem so pomembni dejavniki so razpoložljivosti razvojnih anomalij organov gepatopankreatiko-dvanajstnika cona (dvanajsternik mobilna, diverticula, itd). Odločilno pri diagnosticiranju razjed postubulbarnyh pripada rentgenske aparate.
V zadnjih letih se vse bolj začeli pojavljati objavo o razvoju razjed v tako imenovani sindrom Zollinger - Ellison. Ta sindrom je značilna triado simptomov:

1. neozdravljivo pogosto ponavljajo tudi po operaciji, ulkus z nenavadno lokalizacijo (zgornji del jejunumu, padajoče ali spodnjem vodoravnem delu dvanajstnika, včasih hkrati razvija razjedo v želodcu);
2. želodca hipersekrecije obsega nenavadne velikosti (nekaj litrov na dan) z visoko koncentracijo prostega klorovodikove kisline;
3. adenomi "non-celic" otočki Langerhansovih trebušne slinavke.

Ta sindrom je opisan z lokalizacijo adenomov v drugih endokrinih organov (skorje nadledvične žleze, obščitnic, hipofize). Tako je patogeneza bolezni so hormonske motnje. Mimogrede, adenom trebušne slinavke dodeljena gastrinopodobnoe snovi s.
Posebne oblike peptičnega so ti velikan želodcu in razjeda na dvanajstniku. Premer razjed do 3 cm ali več. Ko ti razjede, običajno nahaja na manjši ukrivljenosti na želodcu in dvanajstniku, skupaj s simptomi, ki so značilni za peptičnega na splošno, označena nagnjenost k izgubi teže, do razvoja kaheksija, in hypoalbuminemia. So pogosto masivna krvavitev in perforacija. Giant razjede je težko razlikovati od raka na želodcu. Odločilno pri diagnosticiranju imajo luščenjem cytodiagnosis in histološki pregled (biopsija opažanju). V težkih diagnosticirati primerih kaže poskusno laparotomijo.
Včasih lahko vzrok za masivne krvavitve je kronična razjeda požiralnika. Glede na etiologijo in patogenezo razjede znanega nič več kot čira na želodcu. Mnogi verjamejo, da je povezana z peptične in metanje gor v požiralnik kisle želodčne vsebine. V 3-8% primerov ezofagealnega razjede v kombinaciji z rano na želodcu in dvanajstniku (Roessler, 1935). Značilno je, da bolniki pritožujejo zaradi težav pri prehodu hrane v spodnjem požiralnika in epigastrična bolečina, povezana z obrokom, lačnimi, umirjanje po prejemu soda. Odločilno pri diagnozi X-ray pripada issledovaniyu- varic malo pomaga.
Želodčne razjede z anastomozo šteje tudi kot možnih virov obilno krvavitev. Po mednarodnih statistikah, zbranih vy Mayants (1939), čira na želodcu po želodca razvije pri 0,7%. Glede na statistične podatke drugih avtorjev, je ta odstotek precej višji in doseže od 3-6 (Allen, Benedict, 1933) do 70-75 (Kalk, 1928- Makkas, Marangos, 1936). Včasih se razvija več razjed hkrati.
Resna nevarnost za življenje bolnika je kombinacija dveh hudih zapletov peptične razjede - krvavitve in perforacije. Na srečo, kombinacija zapletov, je relativno redka. Po zbirnih podatkih o NV Bobrova (1960-1393 krvavitev razjede) in AP Lebedeva (1961 do 6277 luknjičaste razjede), krvavitve kombinaciji s perforacijo pojavi v 3% primerov. Vendar pa po nekaterih avtorjev, da kombinacija obeh zapletov včasih doseže 12% ali več (Kozhevnikov I. A., 1943 idr.).
Kombinacija teh zapletov v večini primerov povzroča velike diagnostične težave in priznala, žal, pogosto le del (II Neumark, 1958). Po I. Neumark (1958), v 12 od 19 bolnikov z enega od dveh razjede zapletov ni bilo klinično priznan. V literaturi obstajajo primeri, ko so bolniki, ki delujejo na istih zapletov, zlasti ponovnim večjih krvavitev, in med delovanjem zazna in drugi - perforacijo.
Kombinacija krvavitev s perforacijo pojavlja zelo težko in daje visok odstotek smrtnosti. Visoka umrljivost v tej kombinaciji zapletov opozarja I. Neumark (1958) od 649 bolnikov s perforirano razjedo v kombinaciji z krvavitev pri 19 bolnikih, vsi umrli. Po Bobrova NV (1960), več kot 2/3 bolnikov umre. Z kumulativnega VA Samsonu smrtnost doseže 57,5%.
Kombinacija perforacije in krvavitev je opaziti predvsem pri bolnikih, kronično bolnih z resnimi drugih bolezni z oslabljenim odpornost. Razjede se običajno nahajajo ob istem času v želodcu, so Bešćutan ali prodoren, slabo je mogoče konzervativno zdravljenje. Zgodovina teh bolnikih krvavitve in kirurgije za peptičnega (šivanje).
Najpogostejša kombinacija perforacije z krvavitev iz istega razjede. Vendar pa so opisani primeri, ko je ena perforacija razjede in krvavitve iz druge (Neimark J., EV 1958- Lutsevich 1963 idr.).
V. Machines (1958) opazili več razjed na želodcu, ki ga penetracije, predrtje in krvavitev zapleteni.
Ponavadi je krvavitev pred (približno 75% primerov) ali se razvije v perforacijo. Relativno redki krvavitev pojavi po perforacijo. Napovednih teh primerih so najbolj neugodna, saj se pojavi krvavitev v okviru obstoječega peritonitis (EV Lutsevich, 1963). Če pride do krvavitve proti ozadju huda perforacije vzorec, še posebej pri lokalizaciji razjed v dvanajstniku, ga je mogoče enostavno obravnavati. Ob istem času, ko je perforacija pred tem pa je krvavitev, perforacija celotnega simptomov bolezni v trebušni votlini, je v večini primerov tipično.
Če krvavitve iz razjede perforacije je pred, in to zaporedje v razvoju zapletov opazili najpogosteje, lahko perforacija vzorec se izbrišejo zaradi zmanjšane odzivnosti zaradi akutne izgube krvi. Glede na hude splošnega stanja, povezanega z masivno krvavitev, perforacija pridružil simptomi blagi in lahko ostale neopažene.
Po Mondor, je klinična slika v ozadju predrtje razjede krvavitve pogosto sestavljena iz simptomi hudega šoka, padec temperature, nenadna povišan srčni utrip, prenehanje nekdanji do perforacije krvavo bruhanje, napenjanje in pneumoperitoneum, brez hude lokalne bolečine. Samo pazite, opazovanje bolnika in natančna analiza bolnikovega stanja in dinamika bolezenskega procesa, da bi prepoznali znake posledično perforacijo: nenadno poslabšanje splošnega stanja, novo ali poslabšanje bolečine v trebuhu in svojevrsten izraz obraza (strah in anksioznost). To bi moralo biti še posebej pozorni, da pritožb bolnikov z bolečino v trebuhu. Friedman MT in ND Devil (1960) meni, da bi morala vsaka povečana bolečina v krvaveče razjede opozori vracha te bolnike je treba sprejeti v skladu s posebnim opazovanja. Še posebej je treba biti pozoren v primerih, ko je krvavitev ponavljajoče, vendar bolečina ne izginejo.
Bolečina na razjed perforacijo o ozadju krvavitve lahko nedoločeno narave in imajo različno lokalizacijo. Seveda, v nekaterih primerih pa se lahko pojavijo tipične simptome bolečine in perforacije: nož, kot so bolečine, napetosti sprednjo trebušno steno, se želodec ni vključen v zakonu dihanja, in tako naprej.
V skladu s podatki lahko Neimark J. (1958) dodeliti več variant priključne perforacijo in krvavitvijo. Vsaka varianta značilne klinične značilnosti:

1. Obilno krvavitev in perforacija pojavi hkrati ali se pojavljajo eden za drugim za kratek čas. Diagnoza takšnih kombinacij težko. Glavni simptomi, ki kažejo perforacij za krvavitve so ohranjeni prideluje ali nenadoma bolečine in abdominalne prisotnost prostega plina.
2. Perforacija pojavi po obilno krvavitev. Ta možnost je je razvoj zapletov najpogostejši. Perforacija po krvavitev pojavi v obdobju od nekaj dni do dveh tednov. Pogosto perforacija pojavi v bolnišnici. perforacija simptomi so pogosto zelo hudo.
3. Obilno krvavitev se pojavi nekaj ur po šivanja perforirano razjedo. Ta zaplet se zazna z velikimi težavami, saj so njegovi simptomi zamaskirani klinični pred kratkim doživela perforacija in kirurškega posega.
4. Obilno krvavitev v želodcu pojavi nekaj dni po šivanja perforirano razjedo. Krvavitev v teh primerih je zelo enostavno prepoznati.

Tako kombinacija perforacije in krvavitev je zelo resen zaplet čira na želodcu. Klinični znaki zapletov pogosto netipično, kar otežuje njihovo pravočasno prepoznavanje. Zdravljenje v teh primerih bi morala biti operativna in zelo zgodaj smislu samo.