Laparoskopski donator nefrektomija

Zgodovina presaditvi ledvic od živega presaditvi darovalec ledvice se začne z Twins, izvedene leta 1953, v zadnjih '53 transplantacijskih rezultati so se izboljšali, predvsem z izboljšanjem shranjevanje organov, uporabe sredstev za imunosupresijo, kirurške opreme in medicinski terapiji, po presaditvi, zato je povečanje števila presaditev je trenutno omejena le z razpoložljivostjo organov. Končno ledvično odpoved, je vse večji zdravstveni problem v Združenih državah Amerike, in čeprav obstajajo tudi druge oblike ledvic nadomestno terapijo, presaditev ledvice zagotavlja dolgoročen uspeh pri zdravljenju dokončne odpovedi ledvic kot konzervativno terapijo, v smislu kakovosti življenja in gospodarskega vpliva.

Trenutno več kot 68.000 ljudi, ki čakajo na presaditev ledvice. V letu 2005 je bila izvedena 16477 presaditev ledvic, s 6600 od njih so uporabili organov od živih darovalcev, kar je bistveno več kot 1800 sadik, ki so bile izvedene v letu 1988 .. Ti prejemniki Znanstveno registra za Transplant (Znanstveni registra presaditev Recipiients) kažejo, da se je število presaditev ledvic v zadnjih 18 letih podvojilo, vendar je število presaditev od mrtvih darovalcev ostaja enaka, kar pomeni, da je povečanje števila presaditev od živih darovalcev, ki se izvajajo v zadnjih 10 letih.

Eden izmed gonilne sile rasti presaditev ledvic od živih darovalcev je bila uvod v prakso laparoskopski donatorske nefrektomiji. Med presaditvi splošno sprejeto, da je presadka, pridobljen iz živega darovalca, izboljšuje rezultate operacije, ki je značilna boljše preživetje, vendar pooperativni zapleti in dolgo okrevanje po odprtem nefrektomiji donatorjev preprečevanje širjenja kroga darovalcev. Leta 1995 je bil darovalec nefrektomija vstopila v novo obdobje razvoja v povezavi z uvedbo prakse laparoskopskih tehnik. Številne študije so pokazale, da je delovanje presaditev po laparoskopsko in odprto operacijo ne razlikujejo, vendar laparoskopski skupina opozoriti, manj bolečin, krajšo hospitalizacijo, zmanjša izgubo krvi, hitro okrevanje in vrnitev v normalno delovanje.

Zgodnje post-operativna tveganja za donatorjev nizko stopnjo umrljivosti je bila 0,03%. Pogostost ponavljajočih se operacij in naslovih zelo majhna kliniki (1% za vsak kazalnik). Celotna incidenca postoperativnih zapletov okoli 3%. Tveganje za kronično ledvično preostalo odpoved ledvic - 0,04%.

Ker je ponudba organov je nesorazmerno povečanje za potrebe njihovega presaditvi nefrektomiji v živi nefrektomiji donatorjev je napredovala od dvojčka z 100% imunološke združljivost z nefrektomiji nesorodnih dajalcev. Uvedba laparoskopske nefrektomiji prispeval k razvoju te smeri presajanju in pritegniti tiste ljudi, ki so na prostovoljnem soglasju za darovanje potekala dolgo obdobje okrevanja in neuporabno.

OCENA živega darovalca

Video: Laparoskopska nefrektomija na desni strani.

Postopek ocenjevanja vključuje žive darovalce opravijo vse preglede, potrebne v postopku preverjanja za morebitne mrtvega darovalca. Potencialni darovalec mora biti najprej združljiv krvno skupino (ABO) in ne navzkrižno reaktiven na antigene histokompatibilnosti (seruma prejemnik ne sme odzvati na imunski antigene dajalca) in ne sme biti pred tem krvne virusne okužbe (HIV, hepatitisa C, in B). Nato je potencialni darovalec izpostavljen medicinski, kirurški in psihološki pregled. Zdravniški pregled osredotočen na iskanje potencialne bodoče presajenega patologijo zaradi bolezni, kot so visok krvni tlak, sladkorna bolezen, in različne nefropatij povzroča. Psihološka ocena je ugotoviti potencial motivacije posameznika za darovanje (prisotnost prisile, finančnih ali osebnih ciljev) ter razpoložljivost sredstev in socialne pomoči v pooperativnem obdobju. V kirurškem pregledu oceniti možnost operaciji, zlasti laparoskopsko, bolnika s prejšnjih trebuhu in medenici poslovanja, določa, kirurške tveganja in koristi, zaplete in rezultate. Če je potencialni darovalec opravil vse teste in preglede, se opravi CT ali MRI angiografijo za oceno anatomijo ledvični arterije, vene, parenhimske in sečil.

kirurški Anatomija

Video: Laparoskopska nefrektomija prav holecistektomija

Ledvice se nahajajo v retroperitonealno prostor na ravni X-CP prsnim vretencem. Obe ledvici so obdani s tesnilom veznega tkiva -. Gerota ovojnico, ki jih ovije v kapsulo skupaj s plastjo perirenalne debeline maščobe 1-3 cm leve ledvice meji medialno na aorto, spredaj - z navzdolnjim debelim črevesom in vranice upogibom in stranskima - s sprednjo trebušno steno. Srednji ploskvi igralec ledvic meji na spodnje vena cava, stransko - na trebušno steno in naraščajoči debelega črevesa in jetrno ovinku njej, in na vrhu - jetra.

In vaskularno anatomijo sečilih lahko nenormalna pri približno 15% bolnikov. Več ledvičnih plovila, tako arterije in vene, niso nič nenavadnega in jih ni kontraindikacija za ledvice darovalca. V večini primerov je prisotnost več ledvičnih plovil, to bo vključevalo tako arterije in vene obeh ledvic. Medtem ko je podvojitev sistema ledvičnega meha ledvic je manj pogosti kot variacije žilne anatomije, pa tudi ne preprečuje darovanje ledvic pri opravljanju svoje običajne funkcije. Tehnične značilnosti pred venskih ali arterijskih anatomiji (število ledvičnih plovil, lokacijo levi ledvične vene glede na aorto, itd), lahko določimo s CT angiografijo, tako da obstaja možnost ustreznega kirurškega načrtovanja. Čeprav ledvic presaditev z različnimi plovili in sečevodov lahko otežilo delovanje prejemnika in lahko poveča tveganje tehničnih zapletov, načelo "na začetku - ne škodi" in za rezervne darovalca ledvic, tako da bi njegova preostala ledvice je najbolj normalna anatomija para.

OPREMA POSLOVANJE

Laparoskopski donator nefrektomija je levi

Laparoskopska nefrektomija izvedemo v splošni endotrahealni anesteziji. Po anesteziji vzpostavi Foley kateter, napravo za intermitentno pnevmatsko stiskanja in potrebno opremo za spremljanje. Pacient se nahaja v levo ali desno stranskem položaju (desno - do leve ledvice in levo - na desni), medtem ko je srednji trebuha (raven popka) nahaja nad točko, kjer prevojna tabela / ledvični vrzeli. Delovna miza je nato zložen, tako da so ramena in boki odmikajo od kirurškem področju, kar največjo razdaljo med robom obalnega loka in sprednjo vrhunsko črevničnega hrbtenice. Avtorji so ugotovili, da je povečanje razlike ledvic ne igrajo veliko vlogo pri izboljšanju dostopa, vendar pa lahko vodi do povečanja števila zapletov.

Moramo natančno določiti trakovih vse kraje, ki so izpostavljeni, stiskanje pacienta v takem položaju, da je potrebno postaviti na valj, da se raztezajo preprečevanje aksilarno ali sdav- Lenia brahialni pletež. Za pritrditev pacienta na operacijski mizi je koristno uporabiti pad penasto gumo, vendar pa mora biti pod nivojem v sprednjo trebušno steno, tako da ne moti pri namestitvi in ​​iskanje Trocars ledvic. Nato je bolnik vezan na operacijski mizi v nekaj mestih spodnjih okončin, kolka in prsih. Celoten trebuha in bokov območje s skupno protimikrobno kirurške rešitve in draped kirurškem področju, ki ga.

Kirurg stoji na desni strani bolnika, laparoskopski zasloni, nameščeni v bolnikovo glavo na levo in desno. Prvi pomočnik na levi strani bolnika, in pomočnika kamero - poleg kirurga bližje bolnikovo glavo. Ustvari pneumoperitoneum skozi Veress iglo, saj je popkovna pristanišča brez povezave. Veress igla je predstavil tik pod obalnem marže od sredine clavicular linije, nato pa je ta točka nastavljena 5mm vrata. Preostale tri vrata nameščeni pod vizualnim nadzorom: 5 mm pristanišča - v sredini nadželodčnem kartice za fotoaparat, v drugem 5-mm vrata - na sprednji aksilarno linije in glavni 12-mm delovna vrata - v povprečju trebuha ob stranskem robu mišice rectus. Medializacija vranica. To se izvaja s pomočjo harmonsko skalpel ( «Ethicon Endo-Surgery» - Cincinnati, OH), najprej rezanje sveženj ledvic, vranice in nato nazaj tkiva pritrditev vranico bočno. Pomembno je, da to seciranju razširi na membrano, da se omogoči popolno vrtenje vranico. Mobilizacija leve oddelkov debelega črevesa. Uporaba harmonskih skalpelom ( «Ethicon Endo-Surgery» - Cincinnati, OH) ali drugo napravo za izdelavo rez vzdolž electroresection bele črte Toldta iz vranice upogibom do sigmoidno debelo črevo. Mobilizacija medialno v avaskularnega sloj med Gerota fascije od zadaj in bočno in mezenterij kolona spredaj in medialno. Paziti je treba, da bo odprtje mezenterij debelega črevesa ni. Identifikacija sečevod. Ponavadi našli levi žlez žilo, ki poteka vzdolž medialne robu ledvene mišice. Gonadno žil in njegovi okolici retroperitonealno maščoba, ki se nahaja v sečevod, ki ga je ledvene mišice sprostijo. Paziti je treba, da se prepreči škoda na bližnjih krvnih žil in fascie. Po uporabi žlez vene in okoliško tkivo mora natančno opredelili sečevod pod retroperitonealno tkiva, saj včasih lahko podaljša medialno. Sečevod seciranju in gonadno vensko deluje od spodnjega ledvic pole na ravni iliakalnih plovil. Potem bi "okno" s seciranjem stranskih povezave te spletne strani retroperitonealno tkiva na način, ki se lahko namestijo pod sečevod nosom topim navijala, uvedenih z najbolj bočno vrata. Sečevoda in okoliških tkiv, ki ga vsebujejo oskrbo plovil, se dvigne, tako, po drugi strani se dviga ledvic, ki omogoča razlikovanje ledvičnih žil na največjo dolžino. Identifikacija ledvične vene in njenih podružnicah. Gonadno vene, ki je že našel sled do ledvične vene, ki je značilne križi aorte. Manjše število pacientov ima ledvic pozadiaortalnaya zapustil Dunaj, ki ne vpliva na kirurški pristop, vendar pa lahko privede do zmanjšanja dolžine ledvične vene. Ti podatki morajo biti znano iz predoperativnega pregleda. Carry Leva ledvic bezgavk vensko odkrito, izolacijo njene glavne veje. To je potrebno, da se uvede sponke na gonadno, nadledvične žleze in ledvenim veno. Nezmožnost najti eno ali vse od teh plovil lahko povzroči pretvorbo v odprtem postopku. Identifikacija ledvične arterije. Ledvične arterije odkrivanje leži zgoraj in na zadnji strani ledvične vene. Opravi svoje razrezom aorte do cilja. Pomembno je, da pusti čim bolj dolžino arterije za lažje reimplantation. Za lažji dostop do arterije v tej fazi lahko mobilizira ledvic otzabryushinnoy vlaken. To bo omogočilo, naj umakne iz ledvene mišice, da bi dobili največjo dolžino arterije. Papaverin injiciranje v arteriji. Da bi zmanjšali arterijske krč, ki je posledica seciranje v arteriji pomočjo plastičnega katetra je papaverin. Uporaba nadledvične žleze. Po prečkanju nadledvične žil in ledvične arterije mobilizacije nadledvične žleze lahko ločimo iz ledvic preko Harmonični skalpel ( «Ethicon Endo-Surgery» - Cincinnati, OH). Treba je paziti, da ne poškodujete ali prečkajo verhnepolyarnye arterijskih vej. Zato je bolje, da mobilizira seciranje ledvične arterije pred nadledvične žleze. Uporaba zgornjega pola ledvic in njegovih stranskih vezi. Uporaba harmonsko skalpel ( «Ethicon Endo-kirurgije» - Cincinnati, OH), v okolici ledvic tkivo izreže iz bočne trebušno steno in retroperitoneja, daje prosto gibanje ledvicah. Po končanem manevru telo ohranja žilno pedicle. Po popolnem sredstev, tako da se telo povezan s telesom samo vaskularne pedicle in sečevoda, plin iz trebušne votline začasno sprosti ob ekstrakciji odseka. Upravljanje spodnjega Sredinsko incizijo v 6cm ali Pfannenstiel rez. Preprega odpreti previdno, da se ne poškoduje potrebušnice. Votlina trebuhu skozi fascije rez skrbno naravnali 15mm trokarja, tako da lahko ponovno ustvarjanje pneumoperitoneum. V trebušno votlino skozi trokar je predstavil posoda «EndoCatch» (Auto sterilne, Norwalk, CT) in ga pustite medialno, stran od kirurškem področju, dokler ga ni treba odstraniti ledvico, ali jo prevzame in dobili največjo dolžino ledvice plovila.

Presečišče sečevod in žilnega spenjačem. Sečevoda zajemanje in kako lahko prečka distalnem BREME Znotrajžilni Spenjač 2 mm, da imajo največjo dolžino njej. Nato s pomočjo prečnega sponkami arterije in vene. Ledvice je popolnoma osvobojena od ostalih povezav.

Priprava ledvice ekstrakcijo. Mobilizirati ledvic se zdaj nahaja v prej uveden kontejnerskega «EndoCatch» (Auto šivanje, Norwalk, CT) za hitro, skrbno in varno odstranitev. Na tej stopnji je odsek ekstrakcija je popolnoma odprta in odstranimo ledvica. To obdobje toplega časa ishemije je treba zmanjšati, kolikor je to mogoče, in po prečkanju križišča za ledvične arterije in odstranitev ledvic ven ledvic je treba opraviti čim prej. Ledvice prostor v posodo «EndoCatch» sečevod po obrezovanju, vendar pred stičišču ledvičnih plovil, kot tudi uporabo dveh endovaskularnih krtače (enega za arterije, in drugi - za vene) - tehnik, ki zmanjšujejo obdobje tople ishemije.

video posnetki: