Splošna vprašanja endosurgical tehnika

Položaj telo bolnika med posegom se določi glede na potrebo endosurgical najbolje izpostavljenosti iz upravlja telo, v katerem se nahajajo sosednje organe bi bilo čim bolj oddaljena od nje, in telo se nahaja na najvišji točki.

operacije v zgornjem nadstropju trebušno votlino zahtevajo leže pacientov z glavo povišanem konca (položaj Fowler je). V operacijah v spodnji etaži trebušne rabljene položaj bolnika na hrbtu s koncem glavo spuščeno (položaj Trendelenburgov). Bočni nagib operacijsko mizo pri 20-30 ° uporabljamo pri delu v organih razmeščenih na straneh trebušne votline.

Kombinirana položaj pacienta na operacijski mizi (kombinacije horizontalnih in poševnih pobočjih) pri laparoskopski operaciji se uporabljajo pri operacijah na žolčniku, jeter (končno dvigne glavo in prečnega nagiba v levo), pri čemer dodatek je slepo črevo (spuščeni konec glava in bočni nagib v levo) za sigmasto kolona (Nižja končne glave in stranska ponjava desno), na vranici, vranice kot kolona (postavljeno končne glave in stranska ponjava desno).

V nekaterih primerih so stranski položaj združenega telesa pacienta uporablja pri laparoskopski operaciji, kot laparoskopskih andrenalektomii.

Videopanorama
Ne glede na to, kaj operacija naj bi opraviti, mora kirurg izvesti celoten inšpekcijski sistem trebušne votline, kot postranske ugotovitve (na primer, metastaze malignih tumorjev v jetrih), lahko popolnoma spremenijo načrt kirurški poseg.

pomočnik funkcija snemalec je teleskop leče ohranja čist z brisanjem preventivne optiko na jetrih, debelega črevesa ali omentum zanko, se neučinkovitost optične cevi odstranimo in obrisati s sterilno krpo g. Poleg tega so med operacijo asistent snemalca na vodi področje operativnih dejavnosti na sredini monitorja. Ne smemo pozabiti, da je treba popraviti orientacijo podobo tako imenovane "obzorju". Povečevanje in teleskopa od objekta, ki ga je treba le na ekipo kirurga.

Ekstrakcija instrument iz trebušne votline

Ekstrakcija instrument iz trebušne votline je zaželeno izvedemo pod vizualnim nadzorom, saj lahko pride do nekontroliranega držalni del nekega organa (npr črevesa omentum vrvi).

Pred odstranitvijo trokarja, skozi njih v trebušno votlino, vstopijo v vse orodje z električno izolacijo. Zatem se trokar rokav odstranimo in nato, če ni krvavitve ekstrahiramo in orodje sama. Ko krvavitev voljo Elektrokirurškega instrument uporablja za hemostatska koagulacijski trokar kanala steno.

Video: Asp 1. Filozofija znanosti za podiplomske študente. Splošna vprašanja

Izpostavljenost - ustanovitev dostop do tkiv, ki zagotavlja kirurške manipulacijo. Načini za doseganje: uvedba pneumoperitoneum, sprememba v pacientovo telesno držo, vlečna vozila in vozila protivotraktsiya tkiva distantsioniravanie bližini organi.

Oprijem in protivotraktsiya

Traction in protivotraktsiya tkanine ustvariti potrebne za izvajanje izpostavljenosti kirurški manipulacijo. Naslednje možnosti:

-tkiva fiksna in napet na naraven način v dveh nasprotnih točk;

-tkiva pritrjen na naraven način na enem mestu;

-tkanine imajo prost mobilnosti v trebušni votlini.

Ločevanje tkiv

delitev Endosurgical tkivo se lahko izvede na več načinov:

- ostre, mehansko sredstvo - škarje.
- neumno - dissector;

- visokofrekvenčni električni tok z uporabo orodja.

V nekaterih primerih je priporočljivo uporabiti tkiva z razkosanjem orodja s spremenljivo ukrivljenosti droga.

Najbolj učinkovit način za seciranje tkiva - s pomočjo dvoročnih tehnike.

Pogosto Spenjalnik vsebuje nož, ki je hkrati s šivi tkanina opravlja svojo rez. Primer take naprave je naprava EndoGIA-30. Ta naprava za endoskopske kirurgije nalaga 6 vrstic titana sponk in med vsakega od treh nizov žico seciranje tkiva.

Uporaba te vrste ločevanja tkiva je najbolj primerno v endoskopski operaciji votli organi, pljuča, in tudi na stičišču velikih stenah cevastih struktur in votlih organov, ročno obdelavo, kar je zelo zamudno in lahko tvegano.

spojina tkivo

Sestavljeni tkiva v endoskopske kirurgije v splošnem podoben odprti operaciji lahko, in se izvede s svojo mehansko šivanje in lepljenje tkiv, na primer z uporabo fibrinske lepilo za spajanje robov maternem cevi po salpingotomy o jajcevodov nosečnosti. Da bi zmanjšali težave pri laparoskopski šivanja in vezavo tkiva je možno na dva načina:

1) razvoj novih posebnih naprav;

2) prilagoditev ortodoksnih kirurških tehnik.

Ko je očitno udobje endosteyplerov, roko šiv in podvezovanje imajo izključno vlogo. Zato je razvoj laparoskopsko operacijo zahteva strokovnjake preusposabljanja osnovne kirurške spretnosti.

Igla je uvajalo v votlino skozi trokar v menjalniku, je nosilec fiksno iglo, in šivanje izvedemo. Oblikovanje vozlišče na določenem preje lahko intracorporal in zunajtelesni sredstva.

Na žalost, izvajanje laparoskopska holecistektomija To ne prispeva k pridobitvi prekrivanje ročne spretnosti in šivi, ki tvorijo enote -, ki se uporabljajo pri ločevanju tkiv posnetkov in electrocoagulation. Poleg tega, mesto ekipe v skladu z "ameriško", in zaradi prisotnosti dveh pomočnikov, da je nemogoče, da bi obvladali usklajeno manipulacijo dveh instrumentov. Dejansko enoročno kirurg deluje orodje nameščen hrbet subksifoidny operacijskega pristanišču, in drugi - stabilizira tulec. Zato je zelo enostavno, da postane "z eno roko kirurg."

Testiranje in laparoskopski oblikovanje šivanja enote je treba izvesti v telovadnici, s pomočjo lutke plava in tkiva. V to usposabljanje ni nič narobe in kirurgi z bogatimi izkušnjami na laparoskopsko holecistektomijo. Upravičeno pravijo znani ameriški kirurg N. Soper: "To je neprijetno in ponižujoče izkušnje za kirurga celoten operacijski ekipa, ko gledate na video monitor 15-minutni bitki za en preprost vozel!".

šivanje

Poleg splošnih načel izbiro šiva na tkivo obstaja nekaj različnih lastnosti. Zlasti za in vitro montažo Roeder zahtevane dolžine preje 70-90 cm, № 0, monofilamentov ali psevdomonofilamentnaya, t.j. ima manjši torni koeficient in žaganje učinek. Za in vitro sestavljanje kirurška nit potrebujejo iste dolžine in debeline, ampak z visokim koeficientom trenja, tkani, lahko začasno "drži" enostavnim vozlišče.

Za intracorporeal enoto potreben kratek (8-15 cm), pri čemer ligature, Da bi zmanjšali količino nit vleče skozi tkanino in sledovih ustaviti. Ko se postavi v trebušni votlini dolžine cm nit 30-40 je skoraj nemogoče slediti svojim koncem, hitrih in usklajenih proizvajati vezavo.

igle

Video: Armwrestling konferenca - splošno rukobortsev trening

Pri laparoskopski šivanja, seveda, morate neko vrsto neinvazivno montažo nit iglo. Udobno se uporabljajo neposredno iglo dolgo približno 20 mm. Daljša igla težko in nevarno manipulirati v trebušni votlini. Za šivanje tkanine mora biti ravna igla pravilno usmerjen v eni ravnini, in ukrivljene - v dvodimenzionalno sliko v razmerah težje. Občasno, šivanje in spenjanje kompleksne konfiguracije togih tkiva, ki jih je težko dvigniti iglo prebodla naravnost in se uporablja ukrivljena igla. Opozoriti je treba, da je uporaba samo taka igle, polmer ukrivljenosti manjši od notranjega premera tulca trokarja. Za velike ukrivljeno iglo v trebušno votlino potreben poseben spodaj opisanem postopku. Ogroziti uporabo novo razvitih lyzheobraznyh igle, ki ima krožni presek blizu konca rahlo ukrivljena in trikotni - na drugi obsegu.

instrumenti

Večina tesnila izvaja držalo igle in pomožnemu vpetje premer 5 mm. Trenutno je na voljo veliko število imetnikov iglo različne konfiguracije ročaj oblikovanje zaklepanje, oblika delovnega dela. Classic set K. Bette, ki se pogosto uporablja v 80-ih. XX stoletja., Je zdaj manj privržencev. Šibke vzmetni čeljusti in njihova grobo prečno zarezovanje slabo stabiliziranega iglo, zlasti ukrivljen, trehmillimetrovy pomaga držalo igle (za držanje vzporednih filamentov v petih milimetra plasti) premajhna in šibke manipulirati tkivo in zajemanje iglo. Še več, v laparoskopsko operacijo želodca, črevesja z uporabo 10-12 mm tulec trokarja prosto zmanjšati brez ligature premera orodja. Kot je treba držalo igle in klešče pomaga eno aktivno čeljustjo - tega modela je bolj preprost in trpežen pogon. Ko intracorporeal tvorba vozel na instrument z dvema aktivni čeljusti preje pogosto obtiči v pogonskih elementov na dnu čeljusti (v tako imenovanih "ušesa"), zmeden in se lahko strga.

Po našem mnenju primerna orodja z koaksialni ročajem, znano do kirurg ragljo, dolge, ozke čeljusti s karbida. Takšna orodja so dobro držite iglo, priročno za tvorbo vozlov.

Seveda, niz obeta Szabo-Berci, ki ga "Karl Storz» izdelan. Koaksialni oblikovanje ročaji in ne obroči pomaga ohraniti svoje prste kot izvijač, kar povečuje natančnost gibanja (delo s prsti namesto delovnega zapestja). Ključavnice lahko odpiranje in zapiranje brez spreminjanja položaj prstov, da prihrani čas in omogoča hitrejše upravljanje igla gladko. Aktivni držalo igle čeljusti z kljun papiga se trdno drži iglo in pomoč pri vpenjalnimi čeljustmi v obliki Flamingo kljuna je koristno pri delu z materiali in ligature.

Posebej zanimivo izmeničnim igla imetnik podjetje «Wilson-Cook Medical», ki je predlagal idejo poznan kirurg ginekologa H. Reich. To orodje je zelo enostaven za delo z ukrivljenimi iglami, tako da jih samodejno pravilno usmerja.

Ko litje kompleksno ročno zvar lahko zahtevajo dodatne pomaga posnetkov (do dve), kot tudi posebne potiskala - aplikator Roeder vozlov vilice Clarke.

Mastering ročni laparoskopski tehnike šivanja morajo vsi kirurgi, saj lahko postopki nobenih neobičajnih razmerah, ki izstopa brez spreminjanja dostopa in, posledično, ne da bi povzročali škodo bolnika poleg tega pa se lahko žico.

hemostaza

Najpogosteje se uporablja monopolarno in bipolarno koagulacijo. Ta vrsta hemostaze je najpogostejša pri delu od vitalnih struktur. Pri delu na vitalnih struktur (skupni žolčevoda, sečevod, velika plovila, itd), in v njihovi bližini

uporaba te vrste hemostaze je vsekakor možno, vendar bi bilo treba storiti z veliko skrbi in pozornosti, kot je mogoče, da nenadzorovano širjenje toka na strukturo sledi nekrozo. Koagulacija je treba opraviti o možnih najnižjih vrednosti električne energije v najkrajši možni čas.

Izdelava hemostazo mogoče v različnih izvedbah. Najpogosteje se ta vrsta hemostaze se uporablja za zaustavitev krvavitve iz relativno velikih plovil. Razlikovati je treba med začasno in dokončno hemostatično hemostazo. Začasna hemostaza doseči začasno stiskanja pasu ali vidno plovilo krvavitve pomočjo posnetka. Zatem odstranjevanje krvnih strdkov in objavljeni pas in selektivni ligacija izvedemo krvavitve plovilo, t.j. izvedemo končno hemostazo.

Tehnično, najpreprostejši različica te vrste hemostaze - endosurgical posnetkov. Pri uporabi je treba posnetek videti oba konca posnetka. Uvedba "slepo" nezaželena.

Druga vrsta mehanske hemostaze - uporaba ligature materiala. Ligature materiala poteka okoli ligiruemogo posode bodisi z vpetjem plovila, če že uporabili ali z iglo. Vezava proizvedena z uporabo zunajtelesno ali intracorporeal mesto.

endoskopska hemostaza difuzna krvavitev iz območja je možno z določitvijo tovrstno specializirani hemostatskim gobastega materiala - TachoComb.

Odstranitev zdravila iz peritonealne votline

Najbolj preprosto ekstrahirali zdravila z majhno količino (npr serozni jajčnikov cista sten), v tem primeru je zdravilo potegne skozi vboda kanal. Velika pojavijo težave pri izvlačenju sredstva s prostornino večjo od predrtjem trokarja kanala. V tem primeru je možno, da se uporabljajo različne tehnike.

Najbolj preprosto uporabite punkcijo za razširitev kanalov s topim ali ostrim način. Za razširitev topim z uporabo specializirano navijal, da so uvedene preko trokar in nato raztegne v notranjosti kanala.

Akutna širitev kanala s pripravo zareže fascije s skalpelom ali škarje. Najprimerneje reši s skalpelom nad trokar. Po širitvi luknjo na želeno dolžino telesa se izloči s vleke za njim. Po ekspanziji zahteva luknje potrebne šivanje (ne zahteva šivanja predrtja ni večja od 10 mm trokar).

V primerih, ko je podaljšanje vboda luknje dovolj za pridobivanje telo zateči k svoji razdrobitve. To se naredi z uporabo endoskopskega instrumenta - morcellator da bodisi skusyvaet telo, ali je valjaste bloki cut.

Odstranitev telo pogosto zahteva, da ga postavite v posodo. To je potrebno v naslednjih primerih:

Orgle stena s prisotnostjo škodo ali možnost njenega perforacije med odstranjevanjem.
Okuženi organov.
Organ s prisotnostjo raka.

Obstajajo zabojniki izdelani izdelani in opremljena. Optimalno uporabo plastične posode prilagojene. Uporaba gumijaste rokavice, ki se pogosto pojavlja v kirurški praksi je nezaželena, ker smukec pada rokavic, povzroča velike adhezije v trebušni votlini.

Primer pridobivanja telesne steno je poškodovan odstranitev žolčnika. Če se prisotnost več manjših kamnov v mehurju med njegovo ločitvijo od postelje sten perforacijo (1 / 3-1 / 4 z dne cholecystectomies), nato ekstrakcijo kamni v mehurju je polna brizganje in jih sipanje v trebušno votlino. Njihovo iskanje in zbiranje kos dramatično podaljša delovanje in ustvarja nevarnost odhodu kamne. Pre-postavitev mehurček v posodi zahteva dodatne 4-5 minut, vendar pa lahko prinesejo so potrebni prihranki 30-60 minut zbirati razkropljene kamenje v trebušni votlini.

Primer odstranitev okuženega organa - odstranjevanje spramamb dodatka pri laparoskopska apendektomija.

Potreba za odvajanje telesa vsebnika, vsebujočega maligni tumor je razloženo preprečevanje implantacijo metastaz v vboda kanalu.

Iz knjige "Illustrated Guide to endoskopske kirurgije - Emelyanov" SI

Video: Masa iztovarjanja vojakov in vojaške opreme za novo ciljno pad v regiji Ryazan