Mitralna stenoza - vodenje bolnikov pridobljene bolezni srca

1. mitralna stenoza
2. Patofiziologija in naravno zgodovino

MS - ovira pretok krvi v levi prekat na ravni MC, kot posledica strukturnih sprememb v sistemu MC, ki omejuje normalno odpiranje MC med diastoličnega polnjenja. Glavni razlog za MS - revmatske karditis. Izolirani MS pojavlja pri 40% bolnikov z RBS, in zgodovino revmatske vročice se lahko odkrijejo pri približno 60% bolnikov z izolirano MS (367.368). Žensk in moških z izolirano MS je 2: 1 (367-369). Kongenitalno malformacijo MC je redka in predvsem opazili pri novorojenčkih in dojenčkih (370). Pridobljene povzroča obstrukcijo MC razen RBS redko. Te vključujejo: meša levi atrij, okrogle ventila strdkov kalcifikacijo in trdo mukopolisaharidozo obroč.
Pri bolnikih z mitralno stenozo, ki je razvil kot posledica revmatična vročica, patoloških rezultatov procesa odebelitev in žganju lopute, trni commissures, chordae fuzijo ali kombinacijo teh procesov (370.371). To se kaže v obliki lijaka z mitralno aparata, pri čemer je velikost odprtine odprtine mitralne znižanem. Mezhhordalnoe fuzijski sekundarne odprtine obliterans in commissural čepov zožuje glavno odprtino (370.371).
Normalna mitralne območje ventil 4,0 - 5,0 cm2. Območje omejevalni ventil manjša od 2,5 cm2, običajno poteka pred razvojem simptomov (139). Z zmanjšanjem območju ventila revmatske procesu krvi v LV PL lahko teče samo preko tlačnega gradienta. Ta transmitral diastolični gradient je glavna značilnost MS in poveča tlak PL, ki se pošiljajo nazaj refleksnih pljučnih venah. Zmanjšana skladnosti pljučne žile povzroči delno povečanje proizvodnje endotelina-1, ki prav tako prispeva k pljučne venske tlaka

1. .            Povečevanje pritiska in raztezanja pljučnih žil in kapilar lahko povzroči pljučni edem zaradi pljučne venske tlak večji od osmotskega tlaka plazme. Vendar tudi pri bolnikih s hudo kronično obstruktivno MK in zelo visok pljučne venske tlak, pljučni edem ne razvije zaradi zmanjšanja pljučne prepustnosti mikrovaskularno. Pljučni arteriole lahko reagira vazokonstrikcijo, intimalno hiperplazijo in hipertrofijo medijih, ki vodijo do pljučne arterijske hipertenzije.

Ko mitralne površino več kot 1,5 cm2 simptomov sama običajno ne razvije (374). Vendar, če je povečanje ali zmanjšanje pretoka transmitral obdobju diastolični polnjenja, bo tlak v LP dvignila in simptome.
Na podlagi hidravličnih ugotovitev v vseh velikosti luknje, transmitral gradient - ta funkcija je kvadratna moč transcapillary tok in odvisna od diastoličnega obdobje polnjenja (139). Tako so prvi simptomi težkega dihanja pri bolnikih z blago mitralno stenozo s fizičnim naporom, čustveni stres, infekcije, nosečnosti ali atrijske fibrilacije s hitrim odzivom prekata (374) ponavadi posledica. Z naraščajočo obstrukcije MK zmanjša telesne zmogljivosti.
S povečanjem resnosti zaklopke minutnega volumna v mirovanju (374) spuščena in obremenitve (375) ne poveča. Stopnja patologije v pljučnih plovil, je prav tako pomemben dejavnik simptom pri bolnikih z mitralno stenozo (373,374,376). Druga ovira pretok krvi razvije zaradi večje odpornosti pljučnih arteriol (376.377) in ga je mogoče zaščititi pljuča iz pljučnega edema (376.377). Pri nekaterih bolnikih, ki dodatno reverzibilna obstrukcija razvija na ravni pljučnih venah (378.379). Nizek srčni proizvodnja in poveča odpornost na pljučnih arteriol, ki se razvijejo kot posledica funkcionalnih in strukturnih sprememb (zgoščevanje od alveolarne bazalne membrane, prilagajanje neuroreceptors, razširjene limfne drenaže in presežne sprostitev pljučne endotelina) pomagajo pri bolnikih s hudo mitralno stenozo ohranjanje dobrega stanja za daljše obdobje čas (374.376.377).
Naravni potek bolezni pri nezdravljenih bolnikih z mitralno stenozo je bilo raziskano v 1950 th - leta 1960 (367-369). Mitralna stenoza - neprekinjeno, progresivna, vseživljenjsko bolezen, običajno sestavljena iz počasnega, stabilno fazo v zgodnjih letih in posleduschim postopno poslabšanje skozi vse življenje (367-369,380). V razvitih državah, je dolga latentna doba, ki traja od 20 do 40 let od dneva nastanka revmatična vročica in pred pojavom simptomov. S pojavom prvih simptomov začne drugo obdobje, in ga je pred skoraj desetletje (367). Na splošno, 10-letno preživetje pri nezdravljenih bolnikih z mitralno stenozo med 50 do 60%, odvisno od resnosti simptomov (368.369). Pri asimptomatskih bolnikih ali oligosymptomatic 10 - letno preživetje je več kot 80%, pri bolnikih brez znakov napredovanja bolezni - 60% (368.369.380). Vendar pa, takoj ko ustreznih omejitvenih simptomov 10 -Leto stopnja preživetja zmanjšuje od 0 do 15% (367-369,380,381). Ko se je razvila huda pljučno hipertenzijo, mediana preživetja pade na manj kot 3 leta (382). Smrtnost nezdravljene bolnikih z mitralno stenozo -To progresivnega pljučno in sistemsko zastojev 60 - 70%, sistemska embolija 20-30%, pljučna embolija - 10% okužbe in 1-5% (369,370). V Severni Ameriki in Evropi, to je klasična za MS se je spremenil zmanjšanje pojavnosti revmatična vročica (380.383). Zdaj je povprečna starost, ko se razvijejo simptomi, je 50 -60 let (380.383) - več kot tretjina bolnikih z valvotomii starejših od 65 let (384). V nekaterih geografskih območjih MS napreduje hitreje, morda, ali zaradi hude revmatične bolezni ali ponavljajoče se epizode revmatične karditisa kot posledica novih okužb streptokokov, ki vodi do razvoja hudih simptomov MS pri mladostnikih in odraslih do 20 let (380). Po serijsko Doppler ehokardiografijo in hemodinamičnih študija je pokazala, da mitralno območje ventil zmanjšuje od 0,09 do 0,32 cm2 na leto (385.386).

Čeprav kontinuum bolezen MS opisano Nosologies boljša od drugih, brez kazalca določa njegovo tyazhest- v tem vodniku, ki temelji na resnost sprememb MS in hemodinamičnih podatkov naravni potek bolezni (tabela 4) (27) z uporabo povprečne gradienta sistoličnega pljučnega arterijskega tlaka in območje ventil, ki je definirana kot sledi: lahka MS (površina je večja od 1,5 cm2, povprečni naklon manjši od 5 mm Hg ali sistolični pljučni arteriji tlak nižji od 30 mmHg), srednje (območje - od 1,0 do 1,5 cm2, Povprečna gradient od 5 do 10 mm Hg ali sistoličnega pljučne arterije tlak od 30 do 50 mm Hg) in težkega (območja - manj kot 1,0 cm2, povprečni naklon je večji od 10 mm Hg ali sistolični pljučni arterijski tlak večja od 50 mm Hg).

1. Indikacije za ehokardiografijo mitralna stenoza CLASS I
2. Ehokardiografija je treba pri bolnikih diagnosticirati MS ocene stopnje resnosti hemodinamičnih (nizek gradient površina mitralne ventil in pljučni arterijski tlak), ki opredeljuje spremljajo zaklopke lezije in ocenjevanje morfologije ventila (da se ugotovi primernost za opravljanje perkutano mitralno balona valvotomii). (Stopnja zaupanja: B)
3. Ehokardiografija je treba opraviti za ponovno ocenjevanje bolnikov z znanimi in različne simptome MS ali znakov. (Stopnja zaupanja: B)
4. . Ehokardiografija je treba izvesti oceniti odziv hemodinamični pomeni gradient in pljučni arterijski tlak pod obremenitvijo Doppler ehokardiografijo pri bolnikih z mitralno stenozo, ko je razlika med rezultati Dopplerjevega ehokardiografijo v mirovanju, kliničnih znakov, simptomi in znaki. (Raven pomembnosti: C)
5. Transezofagealna ehokardiografija na MS je treba izvesti za ugotavljanje prisotnosti ali odsotnosti leve postavitev atrijske strdkov in naknadno vrednotenje resnosti mitralne regurgitacije pri bolnikih štejejo za perkutano mitralno balonski valvotomiyu. (Raven pomembnosti: C)
6. Transezofagealna ehokardiografija v državah članicah je treba opraviti za oceno morfologije MK in hemodinamskih pri bolnikih, pri transtorakalni ehokardiografija zagotavlja suboptimalne podatkov. (Raven pomembnosti: C)

razred 11A
Ehokardiografija je primerna pri ponovni pregled asimptomatičnih bolnikih z mitralno stenozo in stabilnih kliničnih rezultatov, oceniti tlaka pljučne arterije (hudo MS - letno, z zmernimi MS - vsak od 1 do 2 let, pri blagih MS - vsakih 3-5 let). (Raven pomembnosti: C)
razred III
Transezofagealna ehokardiografija ni indicirano pri bolnikih z mitralno stenozo za rutinsko ocenjevanja MK morfologijo in hemodinamskih pri popolni podatki transtorakalni ehokardiografski zadovoljivo. (Raven pomembnosti: C)
Diagnoza MS temelji na zgodovini, fizičnega pregleda, rentgenskem slikanju prsnega koša in EKG (sl. 5).

Slika 5. Klinična vodenje bolnikov z mitralno stenozo

1. Odbor napisati priporočilo, da priznava, da lahko obstajajo razlike v merjenju območju mitralne zaklopke (PLA), in da so povprečne gradientov zaklopke, mora pljučno arterijo klin tlak (PAOP) in sistolični pljučni arterijski tlak (MPAP) je treba upoštevati tudi.

** Obstaja nesoglasja glede tega, kaj pri bolnikih s hudim mitralno stenozo (PLA manj kot 1,0 cm2) in hudo pljučno hipertenzijo (PAP več kot 60 mm Hg. V.) Da bi se izognili desnega prekata srčnega popuščanja ali mora opraviti perkutano mitralno balonom valvotomii (CHMBV) ali mitralno nadomestna zaklopka (MKP).
Če predpostavimo, da je za pljučno hipertenzijo nobenega drugega razloga.
Doppler ehokardiografija - Doppler ehokardiografiya- PL - levo predserdie- MR - mitralne regurgitatsiya- RGCs - prsih X-žarki kletki PST - uveljavljanje strpnosti nagruzke- AF - predserdiy- fibrilacija EKG - elektrokardiogramma- ECHO - ehokardiografiya- 2D - dimenzionalno.
V odsotnosti simptomov, bolniki imajo lahko spremembe med zdravniškim pregledom (380.383). Medtem ko so nekateri bolniki utrujenost, oteženo dihanje ali res pljučni edem, so drugi začetni manifestacija MS najprej opredeliti atrijsko fibrilacijo ali embolično dogodek (367). Bolniki se lahko redko izkašljevanje krvi, hripavost ali disfagija. Avskultatorni značilni podatki vključujejo revmatična MS poudarek prvi srčni zvok (S1), MK odprtino tona (OS), nizko mezodiastolichesky presistolicheky ropotuljo in hrup. Vendar pa taka slika tudi prisotna pri bolnikih z manj revmatične zakrivanja MK (npr miksomov levo atrij) in se lahko izpustijo v hudo pljučno hipertenzijo, nizko minutnega volumna in fiksnega trdega žganjem MC. Skrajšanje A2-OS interval in daljše trajanje diastoličnim hrupa kaže hujše MS. Interval A2 -
OS manj kot 0,08 sekunde pomeni, težka MS (387). Fizični znaki pljučne hipertenzije, kot glasen P2 in pulziranja desnem prekatu (RV), prav tako kažejo na težke MS.
Diagnostični najprimernejše orodje pri obravnavi bolnikov z mitralno stenozo je 2D in Doppler ehokardiografija (388-393). Ehokardiografija je sposoben prepoznati omejevanje odpiranja diastolični ventilov MK zaradi "dome" spredaj zavihki in zadnji ščitniki nepremičnost (388390392393). Ostali dejavniki, ki lahko posnemajo kliničnih znakov revmatoidnega MS, kot miksomov levo atrij, mukopolisaharidoze, revmatskih žganega MS, cor triatriatum (trehpredserdnoe srca - prirojeno srčno boleznijo, kjer je slabo atrijska obstaja particija ločili v dve komori: zgornji zadaj Antero spodaj) padalo MK zlahka označene z 2D ehokardiografijo. Odprtje območje planimetrijo se lahko določi iz kratke osi. 2D ehokardiografija lahko uporabimo za oceno morfološke enote MC, vključno z mobilnostjo in krila fleksibilnost debelino krila, njenem utrjevanju, mehko in subvalvular slike kommissur (391,394-398). Ti podatki so lahko pomembni, ko bolnik izbere čas in vrsto posega, ki se izvaja (394-400). Bolniki z gibljivimi loputami uncalcined brez žganjem kommissur majhen subvalvular spajkanje lahko kandidati ali balon kateterizacijo ali kirurški kommissuro / valvotomiyu (394-399). Obstaja več načinov, ki se uporabljajo za določanje primernosti valvotomii, vključujejo kriterije Wilkins (tabela 17) (400), skupino ehokardiografijo parametre (baza o prožnosti ventil subvalvular fuzijo in kalcinacije krila) (397) in prisotnost ali odsotnost kalcifikacije commissures ( 398). Velikost votline in funkcijo, drugih struktur ventilov, miokardni ali perikardialne motnje lahko ovrednotimo z 2 D ehokardiografijo.
Tabela 17. Dejavniki ehokardiografsko ocena mitralne zaklopke

Dopplerjev ehokardiografija lahko uporabimo za oceno resnosti hemodinamičnega obstrukcije (389,391,401). Bližnji transmitral gradient lahko natančno in ponovljivo merijo neprekinjeno-wave Dopplerjev signal, ki gre skozi MK spremenjen Bernoullijeva enačba (391.401). Območje mitralne zaklopke lahko dobimo neinvazivno z Doppler ehokardiografijo ali pol cikla diastoličnega tlaka (401-404) ali kontinuitetno enačbo (402). Postopek razpolovni cikla lahko nenatančni pri bolnikih z LP patologije ali skladnosti levega prekata, ki imajo AP in en mitralno valvotomiya (403.404) je bilo izvedeno. Dopplerjev ehokardiografija se lahko uporabijo tudi za oceno pljučne arterije sistolični tlak hitrosti signala TR (405) in za ocenjevanje resnosti sočasni MR ali Ar. Hemodinamskih študijo z obremenitvijo, se lahko izvede na kolesu ali neinvazivno z uporabo testa tekalno stezo z Doppler trikuspidalne in mitralne hitrosti snemanja (406-409). To omogoča merjenje transmitral gradienta (407-409) in sistolični krvni tlak v pljučni arteriji (406.408) med mirovanjem in vadbo (410). Kriteriji za ocenjevanje resnosti MS so predstavljeni v tabeli 4 (27). Ta merila se uporabljajo, ko je srčni utrip - je med 60 in 90 min.
Vsi bolniki z začetnimi znaki držav članic, je treba ugotoviti, zdravniški pregled, EKG in rentgensko slikanje prsnega koša. 2D in Dopplerjev ehokardiografija treba izvesti tudi potrditi diagnozo MS in izključitev drugih vzrokov obstrukcije MK in spremljajočih bolezni, bodo potrebne nadaljnje obdelave, kot so miokardni bolezni ali drugih bolezni ventila. Treba je ugotoviti, morfologijo aparata MC in njegovo primernost za valvotomii. Resnost MS določimo s povprečno gradient in mitralne območju ventila med Doppler ehokardiografijo in pljučna arterijska tlak je treba določiti, kadar je to mogoče. Če se po transtorakalni ehokardiografija ne ostajajo vprašanja o diagnozi, je potrebno transezofagealna ehokardiografija.
Pri asimptomatskih bolnikih z dokumentirano rahlo mitralno stenozo (površina ventilnega večja od 1,5 cm2 in pomenijo naklon manjši od 5 mm Hg) v začetni fazi, niso potrebne nadaljnje študije (Sl. 5). Značilno je, da pri teh bolnikih je pogoj stabilna let (368,369,380). V hujši odločitvi MC o nadaljnjem vodenju bolnika bi morala temeljiti na primernosti za mitralne valvotomii. Bolniki z gibanjem uncalcined ventili brez ali z malo subvalvular koalescenca brez kalcinacije kommissur brez leve atrijsko strdek, lahko perkutano mitralno valvotomiya izvede z nizkim številom zapletov, se lahko navede, če razvili simptomi. -To počasno napredovanje pri bolnikih z MS lahko shranite "asimptomatski" s hudo stenozo, pravkar poteka v sedeči način življenja. Povečanje pljučno vaskularno odpornost in / ali znižanem iztisne frakcije lahko igrajo tudi prilagodljivo vlogo pri preprečevanju kongestivnega simptomov pri bolnikih s hudim mitralno stenozo (374,376,377). Povečan pljučni žilni upor je pomemben fiziološki proces pri MS (377) in raven pljučnega tlaka je merilo celotne hemodinamskih. Bolniki z zgolj zmerno pljučno hipertenzijo (sistolični pljučnega arterijskega tlaka večja od 50 mm Hg) in vrtljive lopute MC, v odsotnosti teh simptomov se lahko šteje perkutano mitralno valvotomiya. Preskus hemodinamičnih razkladanje z Doppler ehokardiografijo je uporabna pri bolnikih, sedeči (406-409). Nepristransko zmanjšanje s povečanjem telesne zmogljivosti transmitral gradient v teku 15 mmHg in zvišanje sistoličnega krvnega tlaka v pljučni arteriji 60 mmHg, lahko zagotovi primerno struktura MK biti merilo za perkutano valvotomii. Obstajajo kategorije asimptomatskih bolnikih s hudim MS (površina ventilnega manj kot 1,0 cm2) in hudo pljučno hipertenzijo (sistolični pljučni arteriji tlak je več kot 75% od sistemskega tlaka, tako v mirovanju in pod obremenitvijo). Če morfologija ventil bolnik ni primeren za perkutano mitralne balon valvotomii ali kirurško rekonstrukcijo ventila, zamenjava mitralne zaklopke je vprašljiva in je treba izvajati v odsotnosti simptomov, da bi preprečili dekompenzacijo trebušne slinavke, vendar so ti bolniki običajno priporočamo operacijo. Zato mora bolnik (in družine) sodelovati pri odločanju o posredovanju.