Številne bolezni ventil - vodenje bolnikov pridobljene bolezni srca

3.7. Številne bolezni srčnih zaklopk

3.7.1. uvod

Informacije o vodenje kombiniranih zaklopke poškodb, je malo. Veliko število kombiniranih hemodinamičnih lezije (in njihove različne stopnje) vsebuje večje število možnih kombinacij za plačilo in obstaja le malo podatkov o vsakem od teh kombinacij. Zato je treba vsak primer je treba oceniti posamično, in upravljanja mora temeljiti na razumevanju morebitnih motenj v hemodinamskih, funkcija LV in verjetnega učinkovitosti terapije z zdravili v primerjavi kirurgiji. Poleg priporočil fizičnih ugotovitve ocene, ehokardiografijo in srčno kateterizacijo je klinično prikazane v raziskave in vodenju bolnikov v tem poglavju, je odbor ni razvila posebna priporočila.

3.7.2. Kombinacijski ventil bolezen

3.7.2.1. patofiziologije
V kombinaciji mitralno in aortne bolezen ventil ena izguba običajno prevladuje na drugega in patofiziologija podobna v izolirani prevladujočem lezijo. Tako je pri bolnikih s kombinirano AC in AR, ki prevladuje stenoza, patofiziologije in upravljanje podobni čisto AC. Razvija koncentrično hipertrofijo in dilatacijo levega prekata ni. Časovni razpored Zak temelji na simptomatsko statusa. Vendar, če refluks povezanih več svetlobe, to otežuje patofiziologijo dajanje koncentrično, hipertrofiranem levega prekata in nepopustljiva na strmejšem delu svojega diastolični tlak, prostornina odvisni krivulje, kar vodi v pljučno zastojev. Posledica je, da nobena napaka ni mogoče šteti za dovolj resno, da se zagotovi delovanje, vendar sta skupaj privede do znatne spremembe
hemodinamika, ki zahteva intervencijo.
Pri bolnikih s hudo AR in svetlo zvočnik, visoko celotnega obsega giba zaradi obsežne regurgitacija lahko znatno poveča transvalvular preliv. Ker transvalvular naklon je odvisen od toka območje chresklapannogo (139), pri čemer razširjenosti visoke gradientu AR lahko določimo predvsem chresklapannogo presežek toka, in ne v težkih spreminjanje površine odprtine.
V kombinaciji s prevlado mitralno patologijo LV MC obsega zadrži normalno, ker pride do prevlado MR ekspanzijske komore. Znatno chresklapanny gradient lahko obstajajo v prevladujočem regurgitant bolezni zaradi chresklapannogo visokim pretokom, ampak, na primer, komorbiditete z aortne ventila regurgitacija prevlado gradientom ne izkazuje resnih stenoza luknje.
3.7.2.2. DIAGNOZA
3.7.2.2.1. 2D in Doppler ehokardiografija RAZISKAVE. Kot je navedeno zgoraj, geometrija komore je pomembna pri presoji prevladujočega lezije (stenotično proti regurgitant), kar je pomembno pri vodenju taktike. Na primer, majhen levega prekata ne more biti hudo kronično regurgitacija. Preiskava Doppler aortne zaklopke MK in komorbiditete mora zagotoviti zanesljivo oceno srednje transvalvular lahko gradienti pa je pomembna razlika med prejela največje Doppler takojšnje preliva in preliva katetra pri kombinirani maksimalno aorte patologijo. Doppler študija ehokardiografija od hemodinamskih v obremenitvi je koristno v taktiki kombiniranega zaklopk patologije. V kombinaciji MS / lahko MR območje mitralne se natančno merjenje pol ciklu. Ko se skupno področje AU / RA aortne ventila med srčno kateterizacijo lahko izmeri napačno, če je srčna merjena ali thermodilution ali metoda Fick. Ko se skupno področje AC / RA ventil mogoče določiti natančneje z Doppler ehokardiografske enačbo nepreryvnosti- pa območje ventil izračun enačba kontinuitete morda ne bo popolnoma neodvisna od toka (652). Čeprav so te meritve Dopplerjevega območju ehokardiografija ventilnega natančnejši od podatkov, dobljenih v katetrizacijskega na splošno zapletenosti sočasne bolezni ventilnega prodira srčno kateterizacijo treba pridobiti dodatne hemodinamično informacije pri večini bolnikov.

3.7.2.2.2. Katetrizacijskega.

Katetrizacijskega pogosto zahteva celovito oceno hemodinamskih. diagnoza "zmerno" komorbiditete Pogosto se na podlagi le neinvazivnih testov. Ta diagnoza pomeni, da je patologija ventil ni dovolj težka, da deluje. Vendar pa, kot že omenjeno, lahko brez prevladujoči škoda okrepila prevladujoči lezije patofiziologijo in privede do razvoja simptomov. V tem kontekstu lahko popolna hemodinamsko oceno, ki vključuje študij hemodinamskih v obremenitvi pomembno. Na primer, z zgolj sočasna mitralno študijskega patologijo hemodinamičnih lahko dokažejo toliko transmitral gradientom 5 mmHg ventila območju 1,5 cm, in resnost MR 2+ Ppcw 15 mmHg Vendar pod obremenitvijo, klin tlak lahko dramatično poveča, prepoznavanje hemodinamske vzrok simptomov bolnikov, in ob predpostavki, da bo mehanska popravek učinkovita. Številni primeri sočasne bolezni zaklopk zahtevajo hemodinamičnih študij pod obremenitvijo za pravilno oceno (653).
Hemodinamičnih površina ocena ventil zahteva določitev ventila celotnim tokom in transvalvular gradientom. Na voljo zaklopk regurgitacije pri osnovnem stenozo ventila vodi do nadaljnjega povečanja minutnega volumna in podcenjevanja ventila celotnim tokom, ki je vsota minutnega volumna in kasnejše tok regurgitant. Torej, če se naknadno merjenje standardni srčna izhod (npr Postopek thermodilution ali Fick) se uporablja za izračun površine ventila, površina bo podcenjevati. Eden od pristopov za ta problem je uporaba celoten obseg giba (EDV angiografskih minus CSR) namesto naknadno obseg giba (srčni učinek s thermodilution ali Fick / VP) s formulo Gorlin. Čeprav je ta pristop logično utemeljena, ni bilo klinično preizkušen ali v primerjavi z "zlati standard". Poleg tega Angiografski volumna srca odvisna od natančnega izračuna srčnih količinah, kar je težko določiti, ko zelo veliki in / ali sferičnimi oblikami LV v razvoju valvularne regurgitacije (654). Na splošno uporabnost tega pristopa je omejeno. Pritisk, merjeno z Doppler pol kroga je lahko zelo koristno v tej situaciji.
3.7.2.3. taktiki
V nasprotju z obravnavo bolnikov s hudo izolirano poškodbe ventila, glavne smernice za komorbiditete je težko določiti. Najbolj logična pristop je kirurška korekcija bolezni, zmanjšanje resnosti simptomov ali v primerih, ko je prevladujoči aortne bolezen ventil potrebni za delovanje tudi v prisotnosti pljučnih simptomov. Ko prevladuje regurgitant lezij, lahko operacijo odložiti, dokler ne pojavijo simptomi ali asimptomatično disfunkcijo levega prekata (definirano znaki, uporabljeni v izoliranem bolezni regurgitant) bo postalo jasno. Uporaba vazodilatatorji, da bi se izognili operaciji pri bolnikih je asimptomatski komorbiditete ne preverja. V kombinaciji mitralno bolezen z atrijsko fibrilacijo treba uporabiti antikoagulant. V kombinaciji z mitralne patologije zmerno ali hudo (3+ - 4 ali več) mitralne regurgitacije perkutano balon valvotomiya kontraindicirana zaradi možnega poslabšanja regurgitacija.

3.7.3. Kombinirana mitralno stenozo in aortna regurgitacija

3.7.3.1. patofiziologije
Ko AP in MS soobstajajo, težka MS običajno soobstaja z blagim RA patofiziologije podoben tistemu v izoliranih MS. Vendar pa je sobivanje AR včasih resno. Kombinacija hude MS sožitja in hudo AR lahko predstavi nejasne patofiziologijo in pogosto vodi do napačne diagnoze. MS meje ventrikularna polnjenje, poliranje učinkovati AR prekata volumen (341). Tako je tudi huda AR ne sme biti sposoben povzročiti hiperdinamična cirkulacijo, tako značilnih znakov AP med zdravniškim pregledom ni. Poleg tega se lahko velikost levih ehokardiografije votlin prekata se je nekoliko povečala. V prisotnosti hude AR območju mitralne zaklopke, izmerjeno s pol-valov Doppler morda niso točna. Za končnega sklepa v zvezi z diagnozo sliki predstavila Kompleksna kombinacija lezij, ponavadi zahteva uporabo diagnostičnih tehnik, vključno s srčno kateterizacijo.
3.7.3.2. taktiki
Mehanski korekcijski obeh poškodb na koncu potrebna pri večini bolnikov. Razvoj simptomov ali pljučne hipertenzije je pogosta indikacija za operacijo. Kombinirana zamenjavi aortne in mitralne ventil je izvedljiv pristop, ko pa se pričakuje popravek pri bolnikih z razširjenostjo MS, se lahko izvede po balon mitralne valvotomiya ZAC. To odpravi potrebo po zamenjavi dvojno ventila, ki ima večje tveganje za perioperativne smrti in pooperativne zaplete, kot nadomestitev enega ventila (165). V mnogih primerih je zaželeno, da se najprej izvesti mitralne valvotomiyu, in nato gledati bolnika za simptomatsko izboljšanje. Če simptomi izginejo, se lahko popravek AP odlašati.

3.7.4. Kombinirani mitralna stenoza in trikuspidalne regurgitacije

3.7.4.1. patofiziologije
Ko trikuspidalne regurgitacije (TR) soobstaja z mitralno stenozo, običajno obstajajo znaki pljučne hipertenzije. Tako se postavlja vprašanje, ali izboljšanje TR ko je MS prilagoditi in zmanjšati pljučni arteriji tlak (655). Na žalost, stanje trikuspidalne ventila po popravku MS je težko napovedati. Na splošno, če je huda pljučna hipertenzija in trikuspidalne ventil anatomijo popolnoma ne uniči, MS po popravku mogoče pričakovati izboljšanje TR (656). Po drugi strani pa, če je huda deformacija revmatična trikuspidalne ventila, trikuspidalne obročnega dilatacije ali hudo trikuspidalne regurgitacije, funkcija je verjetno, da je treba obnoviti samo operacijo.
3.7.4.2. DIAGNOZA
Ko VS kot fizični pregled kaže soobstaja z mitralno stenozo, lahko tudi poškodba naknadno ocenjeni študij Doppler ehokardiografijo. Na voljo TP skoraj zagotavlja, da se ocena pljučnega arterijskega tlaka lahko določi preiskavo Dopplerjev v trikuspidalne ventila. To je lahko študiral anatomijo mitralne in trikuspidalne ventilov.
3.7.4.3. taktiki
Če MK anatomija za perkutano balon valvotomii je sočasna pljučna hipertenzija, je treba valvotomiya treba opraviti glede na simptomatsko statusa. Po uspešni mitralna valvotomii pljučna hipertenzija in TP skoraj vedno zniža (656).
Če se operacija izvede v MC, potem pa je treba upoštevati povezane trikuspidalne annuloplasty, še posebej, če obstajajo znaki ali simptomi predoperativno desnega prekata srčnega popuščanja, namesto da bi tvegali hude trikuspidalne regurgitacije konstanta, ki lahko zahtevajo drugo operacijo (657). Če med operacijo ocena kaže, da je možno, funkcija TP brez večjega dilatacija na trikuspidalne obroča, uspešnost annuloplasty morda ne bo potrebna. Vendar pa, če obstajajo znaki napredovanja TR in njenem odnosu do dilatacija trikuspidalne obroč, je treba obnoviti strukturo (658, 659). Če trikuspidalne dilatacija - stalen proces, če je ne zdravimo, lahko napreduje v hudo trikuspidalne regurgitacije. Trikuspidalne ventil annuloplasty, trikuspidalne dilatacija osnovi, ne glede na obseg TP izboljša funkcionalno stanje (658). Preostala trikuspidalne regurgitacije po trikuspidalne annuloplasty primarno določena preoperativno napetost stopnja trikuspidalne uporabo (660).

3.7.5. Kombinirana mitralne in aortne regurgitacija

3.7.5.1. patofiziologije
Kot je navedeno v prejšnjih razpravah izoliranih MR in AR sta dve zelo različni bolezni z različnih patofizioloških učinkov in imajo različne smernice za izbiro časa delovanja. Tako je bolnik z dvojnim ventil regurgitacije ustrezno vzdrževanje postane problematična. Najbolj neposreden pristop je enak kot v komorbiditete ventila, da je potrebno ugotoviti, kaj je izguba dominanten in obravnavati najprej, v skladu s tem porazom. Čeprav oba poškodbe vodijo do levega prekata dilatacijo, bo AP vodi do zmerno sistemsko sistoličnega krvnega tlaka in rahlo povečanje debeline LV stene.
3.7.5.2. Diagnostiki in zdravljenju
Študija Doppler ehokardiografija kaže dvuklapannuyu regurgitacije in razširjeni levega prekata. 2A - Ehokardiografija običajno izvaja oceniti resnost AR in MR, funkcijo levega prekata in velikosti, velikosti leve atrij, pljučnega arterijskega tlaka in sposobnost vosstanvoleniya mitralne. Kadar je potrebna operacija, ZAC skupaj z obnovitvijo mitralne je najprimernejša strategija če je mogoče ponovno pridobivanje mitralne ventil (661).

3.7.6. Kombinirana mitralna in aortna stenoza

3.7.6.1. patofiziologije
Kombinirana stenotično bolezen skoraj vedno sekundarne -To iz revmatične bolezni srca. Oviranje pretoka pri MK tudi zmanjšuje aortne ventil. Tako je v položaju nizkega pretoka / nizek gradient pogosto problem ocenjevanja resnosti aortno valvularne patologije.
3.7.6.2. Diagnostiki in zdravljenju
Pri bolnikih s pomembno AS in MS, po navadi prevladujejo telesnih znakov AU, in tiste države članice ne more biti izraženo, medtem ko so simptomi so običajno enaka kot v MS. Pri simptomatskih bolnikih za oceno resnosti SS in MS s poudarkom na primernosti za mitralna balonom valvotomii in prepoznavanje prekata velikost in funkcijo je treba opraviti z neinvazivno pregled in 2D dopplersko ehokardiografijo. Če je stopnja AU zdi enostavna in sprejemljiva za MK balon valvotomii je treba izvesti na začetku. Če mitralna balon valvotomiya uspešna, sledi ponovno preuči aortne zaklopke.

3.7.7. Kombinirana aortno stenozo in mitralna regurgitacija

3.7.7.1. patofiziologije
Kombinacija AC in MR pogosto razvijejo sekundarni revmatične bolezni srca. Vendar pa se lahko pojavijo prirojene zvočniki in PMC v kombinaciji pri mladih, kot tudi degenerativne AS in MR pri starejših. V hujših primerih lahko AU poslabša stopnjo MR. Poleg tega lahko MR vzrok težav pri ocenjevanju resnosti AU zaradi zmanjšane naknadnega toka. MR povečuje tudi levega prekata srca izhod, s čimer maskiranje začetni razvoj levega prekata sistolično disfunkcijo z AC povzročajo. Razvoj AF in atrijske sistoli zmanjšanje lahko zmanjša pretok spuščenem polnjenje -to hipertrofiranem levega prekata.
3.7.7.2. Diagnostiki in zdravljenju
Za oceno resnosti AU in MR je treba izvesti z neinvazivno pregled in 2D dopplersko ehokardiografijo. Pozornost je treba posvetiti velikosti, debeline stene in velikosti funkcijo levega zheludochka- LP- funkcije pankreasa in pljučnega arterijskega tlaka. Posebno pozornost je treba nameniti morfologijo MC pri bolnikih s temi kombiniranimi poškodb. Bolniki s hudo AS in hudo mitralno regurgitacije (z nenormalno morfologijo MC) s simptomi LV disfunkcije ali pljučne hipertenzije mora opraviti skupno delovanje in nadomestni Zac MK ali obnovitev mitralne. ZAC plus obnoviti mitralne ventil so svojo strategijo, ko je to mogoče okrevanje mitralne zaklopke (661). Vendar pa je pri bolnikih s hudo AS in manj hudo MR, MR resnost lahko bistveno izboljša po ZAC izolirani, še posebej, ko je normalno MK morfologija. Intraoperativno transezofagealna ehokardiografija in, če je potrebno, vizualni pregled mitralne zaklopke je treba opraviti v ZAC, da se ugotovi, ali je treba te bolnike dodatno delovanje MK.
Pri bolnikih z blago, zmerno in hudo AU mitralno regurgitacije, ki prikazuje operacijo v MC saj lahko simptomi disfunkcijo levega prekata ali pljučno hipertenzijo, predoperativnega AC gravitacijo oceni težko zaradi zmanjšane poznejše volumen giba. Če je srednja aortne gradientom ventila večjo od 30 mm Hg je treba izvesti ZAK. Pri bolnikih z manj hudo pregledu aortne zaklopke gradient aortne ventila in stopnjo odpiranja 2D ali transezofagealna ehokardiografijo in vizualno oceno kirurga je lahko pomembna pri ugotavljanju potrebe po sočasni ZAC.