Indikacije za zamenjavo aortne ventila - vodenje bolnikov pridobljene bolezni srca

1. Indikacije za aortne zaklopke zamenjava razreda I
2. ZAC prikazani simptomatskih bolnikih s hudo AS ** (stopnjo pomembnosti: B)
3. ZAC indicirano pri bolnikih s hudo AS * doživlja koronarnih arterij bypass (CABG). (Raven pomembnosti: C)
4. ZAC indicirano pri bolnikih s hudo AS * so bili operirani na aorti ali drugih srčnih zaklopk. (Raven pomembnosti: C)
5. ZAC indicirano pri bolnikih s hudo AS * in sistolično disfunkcijo levega prekata (iztisni frakcije manjša od 0,50). (Raven pomembnosti: C)

** Glej. Tabela 4 (27).
Pri odraslih s hudo, simptomatsko, z apnencem AS ZAC je edino učinkovito zdravljenje. Mladi bolniki s prirojeno ali revmatične AU so lahko kandidati za valvotomiyu (gl. Oddelek 6.1 za opravljanje

razreda IIa
ZAC je primerna za bolnike z zmerno v postopku operaciji obvoda koronarne arterije, operacijo aorte ali drugimi srčnimi zaklopkami (glej. Oddelek 3.7 na kombinaciji različnih bolezni ventilov in oddelka 10.4 Zak pri bolnikih operaciji obvoda koronarne arterije). (Stopnja zaupanja: B)
razred IIB

1. ZAC se lahko šteje pri asimptomatskih bolnikih s hudo AS * in patološkega odziv na obremenitve (npr, z razvojem simptomov ali asimptomatsko hipotenzijo). (Raven pomembnosti: C)
2. ZAK mogoče upoštevati pri odraslih z asimptomatsko hudo AS * če obstaja velika verjetnost hitrega napredovanja (starost, kalcifikacijo in CAD), ali če se operacija lahko odloži za čas od pojava simptomov. (Raven pomembnosti: C)
3. ZAK mogoče upoštevati pri bolnikih z blago AS * doživlja koronarnih arterij bypass operacijo, če obstajajo dokazi o zmerna - huda kalcifikacija ventila, ki lahko privede do hitrega napredovanja. (Raven pomembnosti: C)
4. ZAC se lahko upoštevajo pri asimptomatičnih bolnikih z zelo hudo AS (aortne površina ventil manjša od 0,6 cm2, povprečni naklon je večji od 60 mm Hg in pretokom več kot 5,0 m / s), ko je predviden operativni umrljivosti bolnikov manjša od 1,0%. (Raven pomembnosti: C)

razred III
ZAK ni uporabna za preprečevanje nenadne smrti pri asimptomatskih bolnikih z AS, ki ni pokazatelj seznam priporočil razreda 11A / 11B. (Stopnja zaupanja: B) najstniki in mladi odrasli). Čeprav ni popoln dogovor o najprimernejšem času operacije pri asimptomatskih bolnikih, lahko pri večini bolnikov razvije racionalno priporočilo. Predlagana strategija bolnikih s hudo, kot je prikazano na sliki 3 (149). Posebno pozornost je treba nameniti patogenezi bolezni pri asimptomatskih bolnikih, operativnih tveganj in rezultati po operaciji. Glej tudi oddelek 7.2.
Huda aortna stenoza
Vmax je večja od 4 m / s manj kot 1,0 cm2 PAA Povprečen naklon > 40 mm Hg. Art.

Slika 3. Klinična vodenje bolnikov s hudo aortno stenozo
Predoperativno koronarno angiografijo je treba izvesti rutinsko, ki se določi po starosti, simptomov in koronarnih dejavnikov tveganja. Katetrizacijskega in angiografijo lahko tudi koristno, če obstaja neskladje med kliničnimi ugotovitvami in ehokardiografijo. Spremenjen z CM Otto. Srčnih zaklopk aortno stenozo: resnost bolezni in čas posredovanja. J Am Coll Cardiol 2006- 47: 2141-51 (149).
BP - krvni tlak-CABG - koronarna shuntirovanie- LV - levo zheludochek- PAA - aortne površinama zaprta ECHO - ehokardiografiya- Vmax - maksimalna hitrost preko aortne ventila DopplerEhoKG.

1. simptomatskih bolnikov

Video: Planiks. Umetni srčne zaklopke

Pri simptomatskih bolnikih z AS ZAC izboljša simptome in preživetje (106.150 - 155). Ti ugodni rezultati poslovanja odvisni delno na funkcijo levega prekata. Pri bolnikih z normalnim delovanjem LV in zmerno znižala njena kontraktilnih nekaterih funkcij je rezultat podoben. Zmanjšana iztisni delež pri mnogih pacientih zadnja skupina povzroča prekomerno afterload (afterload neusklajenost) (66), pri njih izboljšano funkcijo levega prekata po ZAC. Če je leva ventrikularna disfunkcija neravnovesje afterload ne povzroča, je preživetje izboljšalo, vendar izboljšanje delovanja levega prekata in zmanjšanje simptomov po ZAC lahko nepopolni (150.154.156, 158). Tako je, v odsotnosti zdravstvenih pogojev ZAC kaže praktično vse simptomatskih bolnikih s hudo AS. -To pred tveganjem nenadne smrti, je Zach opraviti takoj po pojavu simptomov. Starost ni kontraindikacija za operacijo, številne študije s primerjavo starosti ugotovili, da v zelo starejši bolniki rezultati poslovanja so podobne kot pri zdravih posameznikih iste starosti. Operativna tveganja je mogoče prepoznati s pomočjo lahko dostopne in zelo zanesljivih interaktivnih (on-line) kalkulatorjev tveganja, ki jih je društvo torakalnih kirurgov (sts.org) in evropskega sistema Heart operativnega tveganja ocenjevanja (euroscore.org) (159 - 161) je razvil, kot tudi z uporabo kalkulatorja operativno tveganje, ki ga Ambler et al razvit. zlasti srčnih zaklopk kirurgijo (162).

1. asimptomatski bolniki

Mnogi zdravniki zavrnejo podaljšanje Zak pri asimptomatskih bolnikih (163), medtem ko so zaskrbljeni zdravljenje bolnika s hudo AS brez operacije. Čeprav ZAC povezana z nizko perioperativne obolevnosti in smrtnosti pri mnogih centrih, povprečna perioperativna smrtnost po STS - v izolirani ZAC je 3,0 -4,0% in -6,8% na 5,5 ZAC plus koronarni obvodni arterij cepljenje (164,165). Pri nizkih centrov obsega te številke po 33% višji kot v središčih najvišje kirurškega prostornine (166). Medicare pregled podatkov (167), vključno s 684 ameriških bolnišnicah in več kot 142 000 bolnikov, kažejo, da je umrljivost v povprečju v bolnišnici v Zak pri bolnikih, starejših od 65 let, 8,8% (13,0% v majhnih količin centrov in 6,0% v centrih z visoko prostornino) . Poleg tega, kljub izboljšani trajnosti sedanje generacije bioprosthetic ventilov (168.169), ZAK pomočjo bioprosthesis pri mladih bolnikih, ki jih ogroža strukturne ventila poslabšanje bioprosthetic (168.170 - 174) in izrazito povečanje uporabe mehanskih ventilov (172.174 - 178), obolevnosti in umrljivosti. Tako je kombinirana tveganje kirurgije pri starejših bolnikih in poznih protetičnih zapletov pri mladih bolnikih je treba uravnotežiti s sposobnostjo, da se prepreči nenadno smrt, ki je, kot je navedeno zgoraj, ima frekvenco manj kot 1,0% na leto.
Kljub teh ugotovitev med zdravniki obstajajo, še nekaj polemik v zvezi z navedbami za Zak pri asimptomatskih bolnikih s hudo AS, saj je verjetnost, da v roku 5 let brez simptomov Kirurško zdravljenje ne razvijejo manj kot 50% (61,96,116). Nekateri trdijo, da lahko nepopravljive miokardni depresija ali fibroza razvije dolgo asimptomatsko obdobje in da lahko prekličete (zavira) čim boljši rezultat. Ta nespremenljivost ni bila dokazana, vendar koncept je bil uporabljen za podporo zgodnji operaciji (152.179). Še en poskus - je odkriti bolnike z zelo visoko tveganje za nenadno smrt, ne da bi operacijo, čeprav so podatki, ki podpirajo ta pristop omejen. Trenutno obstaja splošno soglasje, da je tveganje za ZAC presega morebitno korist pri bolnikih s hudo AS, ki dejansko nima simptomov z normalnim delovanjem LV sistolični. Vendar pa je v zvezi z razvojem boljših ventilov nadomestkov in kakšne metode za zamenjavo ventilov so varnejše, lahko razmerje med tveganjem -polza spremenilo v korist zgodnje intervencije v AU.
Študije kažejo, da je mogoče odkriti bolnike s tveganjem za hitro napredovanje bolezni in razvoj začetnih simptomov na podlagi kliničnih in ehokardiografije parametrov. hemodinamični stopnjo napredovanja je večja pri bolnikih z asimptomatično hudo (96) ali svetlobe, zmerno v (98), ko je pacient star več kot 50 let in imajo hudo ventila kalcifikacijo ali konkurenčnih BSC. Neželeni klinični rezultati so lahko večje pri bolnikih s hitrejšo hemodinamičnih cene napredovanje opredeljen kot letno povečanje aorte pretočne hitrosti nad 0,3 m / s ali večje znižanje na ventilni območju 0,1 cm2 na leto (61,96). Ob hipertrofije levega prekata na EKG in manjšem območju aortne ventila, ki ga Doppler ehokardiografijo so napovedujejo simptomov (61, 116). Poleg tega lahko seruma tipa natriuretični peptid B zagotavljajo pomembno napovedni podatke (180). V primerih, ko obstaja zamik med razvojem simptomov in kirurgije, za daljše obdobje, ki čakajo bolnikov z velikim tveganjem neželenih učinkov. Ti bolniki imajo večje tveganje bi lahko jamči pogostejše ehokardiografijo in zgodnjo obravnavo zamenjavo ventila. Smernice za obravnavo bolnikov z pridobljene okvare ACC / AHA 1998 Srce obravnavo izvajanja ZAC je namenjena bolnikom z AS, hudo hipertrofijo levega prekata in prekatno tahikardijo (razred IIb). Ta odbor je ugotovil, da ni bilo dovolj dokazov za podporo teh priporočil, ki se ne prenesejo na dokument.

1. Bolniki postopku AORTO - koronarnih arterij bypass cepljenje, ALI DRUGE srčna kirurgija

Pri bolnikih s hudo AS z in brez simptomov, ki opravijo koronarnih arterij bypass operacijo, je treba izvesti Zak med postopki revaskularizacije. Podobno, če imajo hudo O operacijo na drugih ventilov (npr obnovitvijo mitralne) ali koren aorto, je prav tako potrebno izvesti Zac kot del kirurškega postopka. Pri bolnikih z zmerno KOT ZAC ravnanja med koronarnih arterij bypass cepljenje je običajna praksa (181-185). Mnogi zdravniki z zmerno AS priporočamo tudi Zak med operacijami na MC ali aortne korenine (za več podrobnosti glej. Oddelka 3.7, "Večkratna bolezen ventil"). Vendar pa je dokaze, ki podpirajo izvedljivost Zak v blagi AS v koronarnih arterij bypass cepljenje ni, razen pri bolnikih z zmerno, hudo zaklopk kalcifikacije (98,181,182,185-187). Priporočila za Zak med koronarnih arterij bypass cepljenje so obravnavane v poglavju 10.4.