Pregled in zdravljenje bolezni koronarnih arterij pri bolnikih s pridobljenimi napak - vodenje bolnikov pridobljene bolezni srca

10. PREGLED IN ZDRAVLJENJE koronarne arterijske bolezni pri bolnikih s pridobljenimi bolezni srca
Mnogi bolniki z boleznijo srčnih zaklopk imajo sočasno CAD, vendar obstaja zelo malo podatkov o optimalnih strategij za diagnosticiranje in zdravljenje CAD pri teh bolnikih. Tako so rešitve za upravljanje običajno razvit na podlagi informacij, pridobljenih iz randomiziranih raziskav o zdravljenju bolezni srca in ožilja in iz majhnih objavljene serije bolnikih, ki se kirurško zdravljenje srčnih zaklopk bolezni.
10.1. Verjetnost bolezni koronarnih arterij pri bolnikih z boleznijo srčnih zaklopk
Verjetnost razvoja CHD v splošni populaciji (996) in razširjenosti CAD pri bolnikih, ki iščejo zdravniško pomoč (997) se lahko določi na podlagi starosti, spola in kliničnih dejavnikov tveganja. Razširjenost CAD pri bolnikih z boleznijo srčnih zaklopk opredeljujejo istih simptomov (998). Dejavniki tveganja za koronarno aterosklerozo pri bolnikih s zaklopk boleznijo se je treba lotiti s strategijami za preprečevanje in zmanjšanje tveganja, ki jih je priporočila za splošno populacijo (999).
Ishemičnih simptomi so pomembni kazalci bolezni srca in ožilja v splošni populaciji. Tako je incidenca CHD povprečja določeno pri 90% srednjih let moški s tipično angino pektoris in zvočniki, 50% teh atipičnega angine, 16% jih neanginoznaya bolečine v prsih, 4% - asimptomatski bolnikov (997). Na podlagi stopenj podatkovnih BSC Framingham študijske poveča s starostjo in pri asimptomatskih bolnikih z nizkim tveganjem za pogostnost je 1-6%. Pri bolnikih, mlajših od 45 let, tveganje je 1 do 2% (1000). V nasprotju s tem, ishemičnih simptomi pri bolnikih s valvularne bolezni srca ima lahko številne vzroke, kot leve širitev prekata votline, povišani napetosti ali debelino stene s subendokardialnega ishemije (1001) in hipertrofije prostate (1002). Angina zato manj specifičen kazalnik koronarne srčne bolezni pri bolnikih z boleznijo srčnih zaklopk, kot v splošni populaciji.
Med bolniki s hudo AS, angina je pogost simptom pri mladih bolnikih z normalnimi koronarnih arterij, in prirojeno ali revmatične AS. Po drugi strani pa je BSC je pogost simptom pri simptomatskih starejših moških z AS. Pri bolnikih z AS BSC razširjenosti 40-50% v tipični angine, v povprečju za 25% z atipičnim bolečine v prsih in v povprečju 20% brez bolečine v prsih (1003-1010). Tudi pri bolnikih, mlajših od 40 let, brez bolečin v prsih in ne koronarnih dejavnikov tveganja, pojavnost bolezni srca in ožilja, je 0-5% (998,1005,1011). Pri starejših bolnikih, starejših (nad 70 let), angina je močan dejavnik bolezni srca in ožilja (občutljivost 78%, specifičnost 82%) (1012). Kalcifikacija aortne ventila je povezano tudi z visoko razpoložljivostjo BSC (90%) (1013). Na splošno, kot angina je slaba označevalec CAD pri bolnikih z AS, ki je koronarno angiografijo priporočljivo simptomatske bolnike pred Zak pri moških, starejših od 35 let, ženske pred menopavzo so več kot 35 let starih z koronarnih dejavnikov tveganja, kot tudi asimptomatskih moških, starejših od 45 let-ženske, starejše od 55 let in tiste, ki imajo dva ali več koronarnih dejavnikov tveganja.
CHD je manj pogosta pri bolnikih z AR kot v AS (1003-1010,1014-1020), deloma zaradi mladosti bolnikov z AR. Razširjenost CAD pri bolnikih z mitralno stenozo (povprečno 20%) manj kot pri bolnikih z boleznijo aortne ventila (1015,1017,1018,1021,1022), je opazovanje razložiti s predvsem razlike v starosti in spola. Vendar pa je zaradi vpliva zdravimo -to BSC na periopertsionnuyu in dolgoročno pooperativno preživetje, pred operacijo prepoznavanje bolezni srca in ožilja, je zelo pomembno pri bolnikih z AR ali MS in tisti z AS. Tako je pri simptomatskih bolnikih in / ali tistih, ki so disfunkcijo levega prekata, ki je pred operacijo koronarno angiografijo priporočljivo za moške, stare nad 35 let, ženske pred menopavzo so stari več kot 35 let, pri koronarnih dejavnikov tveganja in po menopavzi.
Razmerje med MR in BSC je edinstven v tem BSC je pogosto vzrok okvare ventila. Klinični upravljanje teh bolnikov je opisano v oddelku 3.6.5. Ni angina ali srčni simptomi odpovedi niso zanesljiv pokazatelj CAD pri teh bolnikih. Pri bolnikih katetrizacija določiti vzrok in resnost mitralna regurgitacija, BSC prisoten v povprečju 33% (1023.1024). Pri bolnikih kateterizacija pri akutnih ishemičnih sindromov, v povprečju 20%, ki so povezana mitralno regurgitacijo. (1025). Tisti, ki imajo kronično CHD in MR imajo običajno nižje LVEF in širše CAD kot tisti brez MR (1023.1026). Vendar pa je BSC je redka pri bolnikih z degenerativno bolezen MK operacijo. V veliki seriji študij, je bilo le 1,3% teh bolnikov CHD in so imeli samo eno bolezen. Tako se rutinsko koronarno angiografijo ni indicirano pri bolnikih, ki so bili operirani na MR MC zaradi MK degeneracijo v odsotnosti simptomov in dejavnikov tveganja, ko so mlajši od 45 let (1027).
10.2. Diagnoza koronarne arterije bolezni razreda I
1. Koronarna angiografija je navedena pred operacijo ventila (vključno infektivnega endokarditisa) ali mitralno balonski commissurotomy za bolnike z bolečinami v prsih in ostalih objektivnih znakov ishemije, ki zmanjšujejo funkcijo levega sistolični prekata, KTS, ali anamnezo koronarne dejavnikov tveganja (vključno s starostjo). Bolniki mitralne balonom valvotomii ne sme biti podvržen koronarno angiografijo, ki temelji izključno na koronarnih dejavnikov tveganja. (Raven pomembnosti: C)
2. koronarno angiografijo za bolnike s navidezno blago - zmerno boleznijo srčnih zaklopk, vendar z napredujoče angino (Canadian Heart Association funkcionalni razred II ali višja) objektivni dokazi ishemije, zmanjšano levi funkcijo levega prekata sistolični ali očitne kongestivnega srčnega popuščanja. (Raven pomembnosti: C)
3. Koronarna angiografija je treba opraviti pred operacijo na ventilu pri moških, starih 35 let in starejše, ženske pred menopavzo so stari 35 let in več, s koronarnih dejavnikov tveganja in po menopavzi. (Raven pomembnosti: C)
razreda IIa
Delovanje brez koronarne angiografije je smiselno pri bolnikih, ki nujno operacijo na ventil za akutno zaklopk bruhanje aortno korenin bolezni ali infektivnih endokarditis. (Raven pomembnosti: C)
razred IIB
Koronarno angiografijo se lahko šteje za bolnike, ki kateterizacija za potrditev resnosti lezij ventila pred operacijo ventila brez obstoječo funkcijo BSC, več dejavnikov tveganja ali koronarne starejših. (Raven pomembnosti: C)
razred III
1. koronarna angiografija ni dokazala, mlade bolnike ni operacijo v sili ventilom, ko je ni več določitve kateterizacijo hemodinamskih šteje za potrebno, ni koronarnih dejavnikov tveganja, je zgodovina bolezni srca in ožilja ter ni znakov ishemije. (Raven pomembnosti: C)
2. Bolniki morajo biti podvrženi koronarno angiografijo pred operacijo na ventil, če so hemodinamsko stabilni težko, da ne. (Raven pomembnosti: C)
EKG v mirovanju pri bolnikih z boleznijo srčnih zaklopk pogosto kaže spremembe ST segmenta zaradi hipertrofije levega prekata, levi dilatacija prekata, ali blokade dva pramena, ki zmanjšuje natančnost EKG v mirovanju in med vadbo na diagnoze, ki spremlja BSC.
Podobno nenormalno regionalni stena predloga v mirovanju in med vadbo niso specifične markerje koronarne srčne bolezni pri bolnikih z obolenjem primarno srčnih zaklopk, ki so leva ventrikularna hipertrofija in / ali dilatacijo vdolbin (1028-1030), kot tudi motnje miokardne perfuzije z obremenitvijo inducirane ali farmakološko obremenitvijo (1029,1031-1034). Razpoložljivi podatki o uporabi perfuzije miokarda slikanja s pripravki perfuzijskimi talij 201 ali tehnecijem-99m pri bolnikih s hudo boleznijo zaklopk so omejene. Čeprav nekatere študije, ki jih perfuzije slike v AU je pokazala občutljivost 87% in specifičnost 77%, prisotnost manjka BSC 13% bolnikov s CAD (1035). Glede na pomembnost ugotavljanje prisotnosti bolezni srca in ožilja, koronarno angiografijo ostaja najbolj primerna metoda za določanje diagnoze BSC (1004). Neinvazivno slika uporabno, če obstaja sum BSC pri bolnikih z blago stenozo zaklopk ali regurgitacije in normalnih velikosti leve ventrikularne komoro in debeline sten.
Pri bolnikih sili operacijo ventila v akutni AR, dissekcije ali endokarditisa s hemodinamičnega nestabilnosti, srčno kateterizacijo, koronarne angiografije in aortography redko potrebna, so povezana s povečanim tveganjem, in lahko po nepotrebnem upočasni delovanje v sili (221,224-227). Angiografijo pride v poštev le, če diagnoza ventil ni mogoče določiti noninvasively sliko in ko imajo bolniki znano CHD, zlasti tistih s prejšnjim obvod koronarne arterije cepljenja (gl. Poglavje 3.2.2.3).
10.3. Zdravljenje bolezni koronarnih arterij pri zamenjavi aortne ventila
razred I
Bolniki ZAC s pomembno stenozo (zmanjšanje luminalno premer je večji ali enak 70%) glavnih koronarnih arterij je treba zdraviti z by pass presaditev. (Raven pomembnosti: C)
razreda IIa
1. Pri bolnikih Zack in koronarni bypass cepljenje, uporaba v kazenski notranje prsne arterije priporočljivo, da obide stenotično leva sprednja padajoče koronarne arterije, je večja ali enaka 50 -70%. (Raven pomembnosti: C)
2. Pri bolnikih Zak z zmerno stenozo (zmanjšanje luminalna premer 50-70%), je priporočljivo opraviti obvoda koronarne arterije cepljenju v glavnih koronarnih arterij. (Raven pomembnosti: C)
Kot je navedeno zgoraj, je več kot 33% bolnikov AS v postopku Zac imajo sočasno BSC. V več kot 50% bolnikov, ki so imeli več kot 70 let CHD. Številne študije so poročali o rezultatih bolnikih z obvoda koronarne arterije cepljenje in kombinacijo
ZAK. Čeprav kombinirani miokardni revaskularizacije in ZAC povečala čez čas objemko (1036), in imajo potencial za povečanje perioperativne miokardni infarkt in zgodnje pooperativno smrtnost, primerljivo z bolniki brez CAD izpostavljen izoliran Zac (1037-1040), v nekaterih serija študijah kombinacije le malo negativno CABG vpliv na operativno umrljivost ali brez učinka (1041 -1047). Poleg tega, kombinacija s CABG ZAC zmanjša pogostnost perioperativne miokardnega infarkta, umrljivosti delovanja, pozno smrtnosti in obolevnosti v primerjavi z bolniki, ki pomembno BSC, ki se v ZAC (1045,1046,1048,1049) niso podvrženi revaskularizacije. Poleg resnost CHD multivariatnih faktorjev za pozne pooperativne smrtnosti vključuje resnost AU, resnosti disfunkcijo levega prekata, starosti več kot 70 let (zlasti pri ženskah) in prisotnost simptomov NYHA FC IV (1046,1050,1051). Nepopolna revaskularizacije je povezana z večjim pooperacijske sistolično disfunkcijo (1052.1053) in zmanjšano stopnjo preživetja (1 054) po operaciji primerjavi z bolniki, ki prejemajo celotna revaskularizacije. Že več kot deset let, so bile izboljšane metode miokardnega ohranjanje povezana z zmanjšano skupno operativno umrljivost (1055) in je postala stalna praksa, da obide vse pomembne stenotično koronarne arterije, kjer je to izvedljivo pri bolnikih, ki so v postopku ZAK. Odbor priporoča, da ta pristop.
10.4. Aortne Nadomestna zaklopka pri bolnikih, ki so imeli kirurški poseg obvoda koronarne arterije cepljenje
razred I
ZAK je prikazan pri bolnikih CABG, ki imajo huda, in merila za zamenjavo ventila (glej. Poglavje 3.1.7). (Stopnja zaupanja:
C)
razreda IIa
ZAC primerna pri bolnikih operaciji obvoda koronarne arterije, ki imajo zmerno AU (povprečna gradienta 30-50 mm Hg ali Dopplerjev hitrost 3-4 m / s). (Stopnja zaupanja: B)
razred IIB
ZAC se lahko upoštevajo pri bolnikih koronarni obvod, ki imajo svetlobo (povprečna gradientu pod 30 mm Hg ali manj Doppler hitrostjo 3 m / s), kadar so funkcije, kot so zmerne do hude kalcifikaciji ventila, ki se lahko hitro napredek. (Raven pomembnosti: C)
Bolniki CABG, ki imajo hudo, kot bi opraviti revaskularizacije med ZAK. Odločanje je pri bolnikih z bolezni srca in ožilja, ki zahtevajo CABG, če imajo ti bolniki blage, zmerne AS manj jasna. V nasprotju s tem pa so argumenti shranijo v zvezi z navedbami za "preventivno" ZAK v koronarnih arterij bypass pri teh bolnikih. Ta odločitev bi morala biti šele po določitvi resnost ehokardiografijo AU Doppler in srčno kateterizacijo.
Potrditev s srčno kateterizacijo je še posebej pomembno pri bolnikih z zmanjšanim volumnom kap, sočasno zaklopk lezije in vmesno Povprečna gradient aortne zaklopke (med 30 -50 mm Hg) z Doppler ehokardiografijo, ker mnogi izmed teh bolnikov dejansko imajo huda, (kot je opisano v poglavju 3.1.6). Bolj zapleteno in sporno vprašanje - odločitev za zamenjavo aortne zaklopke z le rahlim zvočnika med koronarnih arterij bypass cepljenje, saj je lahko stopnja AU postanejo hujše več let, zahteva drugega, težje delovanja Zak bolnikov z razpoložljivim presadka obvoznice.
Težko je napovedati, ali bodo bolniki razvijejo s CAD in enostavno AC smiselno AC nekaj let po CABG. Kot je bilo že prej (glej. Oddelek 3.1.3), naravna zgodovina pljuč AU je spremenljivka, pri nekaterih bolnikih v zgodnjem AC relativno hitro napreduje z zmanjševanjem območje ventila 0,3 cm na leto in povečanje tlaka preliva do 15-19 mm.rt. Art. Če primerjamo enoletno pa lahko večina sprememb je manjše ali odsoten (61,86-95,107,1056). Povprečna vrednost zmanjšanja površine ventila - 0,12 cm2 na leto (61), vendar pa je stopnja rasti posameznega bolnika je težko napovedati.
Retrospektivne študije pri bolnikih z CABG Zac po prejšnji poročali, da je povprečen čas reoperation 5-8 let (1057-1062). Gradient aortne zaklopke, ko je prva operacija malo manj kot 20 mm Hg, vendar v drugi operaciji, povprečni naklon je znatno povečal in znašal več kot 50 mmHg Ta sporočila pomenijo posamezne bolnike AU napredovala do te mere, da je zagotovljeno ZAC. Število bolnikov v teh serijah hirurugicheskih, ki so imeli podobne vzponi v prvi operaciji, ki pa ni imel pomembno napredovanje AS ni znan.
Čeprav so na voljo končni podatki še niso na voljo, bolniki z vmesnim aortne gradientom ventila (povprečni naklon 30 -50 mm Hg med kateterizacijo ali transvalvular hitrosti -4 m3 / s Dopplerjev ehokardiografija), podvrženih operaciji obvoda koronarne arterije, se lahko upraviči v ZAC revaskularizacije (181-185), medtem ko bolnikih z nakloni pod 10 mm Hg To ne zahteva zamenjavo zaklopke. Stopnja mobilnosti in žganju yavyalyayutsya tudi pomembni dejavniki, ki napovedujejo hitrejše napredovanje aortne bolezen in je treba upoštevati, zlasti pri tistih z gradienti spreminjajo od 10-25 mbar (98,181,185-187,1063-1066). Zaradi pomanjkanja podatkov, obstajajo razlike glede na Zak med koronarnih arterij bypass in moč teh priporočil je zmanjšana.
10.5. Taktike sočasne bolezni mitralne ventil in koronarne bolezni
Večina bolnikov s to boleznijo in MK BSC imajo ishemično mitralna regurgitacija, kot je opisano v oddelkih 3.6.5 in 7.3.1.3. Bolniki z mitralna regurgitacija 1-2 + ishemičnih simptomi običajno narekujejo potrebo po revaskularizacije. Bolniki s hujšo ishemične mitralna regurgitacija imajo običajno znatno disfunkcijo levega prekata in odloči o provedeneiyu revaskularizacije in mitralne popravilo ventil temelji na simptome in stopnjo CAD, leva ventrikularna disfunkcija in inducibilnega miokardno ishemijo.
Bolniki z boleznijo MK zaradi drugih bolezni, poleg ishemije, bistveno obstruktirovannye koronarne arterije definirano za predoperativnega katetrizacijskega običajno revaskulirizuyutsya med operacijo na MC. Ni podatkov o opredelitvi modrost te splošne politike, ampak ker revaskularizacije običajno dodaja malo obolevnosti ali umrljivosti iz kirurgije, ki je dodatno revaskularizacije kirurgija običajno priporočljiva.

Video: koronarna angiografija izvenbolnišnično