GERB

gastroezofagealno refluksno bolezen (GERD) - najpogostejša kronična bolezen gastrointestinalnega trakta. Skoraj 40% ljudi simptome te bolezni vsak mesec, in 7-10% - vsak dan. Večina od njih se ukvarjajo samozdravljenja. V ZDA je približno 10 milijard dolarjev letno porabi za simptomatsko zdravljenje bolezni, zaradi česar je najdražja GERB gastrointestinalne motnje na dan.

simptomi GERB

Čeprav se GERD lahko odkrije na podlagi presežne količine klorovodikove kisline v požiralnik, se navadno določi z simptomov gastroezofagealnega refluksa.

Požiralnika (tipično) simptomi

Zgaga je glavni simptom GERB. Zgaga - pekoč občutek bolečine v prsih, ki se običajno razteza od epigastrium do zgornje prsih, vratu in čeljusti.

Refluks - ta občutek gibanja zaužite hrane v usta. Akt je posredovana s želodca pri bolnikih z GERB in HH kot pri bolnikih s ahalazije. Požiralnika regurgitacija nastopi takoj po zaužitje in hrane neperevarrennoy izvaja, ker zamudo želodca refluks, delno prebavi hrane.

Zgaga in regurgitacija običajno pojavi po obroku in se lahko poveča pri upogibanju, napetost, ali v ležečem položaju. Obilno uživanje mastne hrane in alkohola pogosto prispevajo k refluksa. Takšne epizode lahko pride ponoči, kar vodi v motnje spanja.

Fiziološka Reakcijsko refluksa kisline - povečano slinjenje. Draženje na grlu pogosto povzroča kronični faringitis, hripavost ali občutek tujka (povprečnine v grlu). Poškodbe požiralnika striktura in tumorji lahko povzročijo disfagija, občutek prisotnosti hrane v spodnjem delu požiralnika.

Ekstrazofagealnye (netipične) simptomi

Ekstraezofagealnymi občutek simptome žrelu dihalnih poti in dihal drevo. To kronični kašelj, astma, hripavost, Zadah iz ust in patološko zobne abrazijo. Niso specifična in se lahko kaže na drugih procesov, vključno grla raka, dihala in požiralnika. Pri teh boleznih mora biti razlika diagnoza. Končno, lahko steroidno odvisnih astma, in aspiracijska pljučnica pogosto posledica skritega gastroezofagealni refluks.

Zakaj je GERB? patogeneza

GERB povzroča refluks želodčne vsebine v spodnji požiralnik. Ponavadi, ko pride v TRNPS refluks, sekundarni peristaltična val hitro potisne nazaj vsebine iz požiralnika. Kasnejše slina požiranju natrijev bikarbonat določa požiralnik, tako nevtralizira preostale kisline.

V nekaterih primerih, poškodbe požiralnika pojavi zaradi oslabitve običajne reakcije na refluksu. Bolniki s kserostomijo (Sjogrenov sindrom ali stanja po obsevanje glave in vratu) zmanjša slinjenje lahko poškoduje požiralnika sluznico kislino zaradi pomanjkanja bikarbonata. Bolezni požiralnika motilitete, kot ahalazije in skleroderma, lahko privede do nezmožnosti za premikanje ezofagus potem, ko refluksu klorovodikove kisline nazaj v želodcu. Vsaka stopnja krčenja disfunkcije požiralnika so pogosto povezani z zapletov GERB, kot Barrett požiralnika in požiralnika zožitve.

Spodnji požiralnika mišice zapiralke. Čeprav lahko funkcionalna neuspeh NPC vodi k BIRR, vendar je večina bolnikov z zgago funkcionalno nezadostnosti NPC ni opaziti. Najverjetneje je najpogostejši mehanizem GERB - pretirana pogostost in trajanje TRNPS ki klinično pogosto spominja na močno belch.

kila požiralnika zaslonke. Verjetno najpomembnejši patogeni dejavnik, ki vodi do hude GERB, je treba obravnavati kot hrana kile odprtino. Bolezen je razširjena in pogosto brez simptomov, lahko povzročijo GERD zaradi ločitve pregrade obeh komponent refluksa (Les in membrano), ki mora delovati usklajeno. Značilno je, da je membrana med navdih zmanjšana, s čimer zapreti požiralnika, želodca prehod ko tlak gradient postane najvišja. Ko je raztegnjena, Hiatal ne more zagotoviti ustreznega pritiska, da se prepreči pretok želodčne vsebine v hernial vrečko. Vsebina želodca lahko povzroči pogoste TRNPS zaradi vdorom strupenih refluxate v spodnji požiralnik. Nazadnje gibanje esophagogastric križišča v prsnem košu običajno vodi k požiranju cardioesophageal ostri kot (Hiss kotom). Ta kot - nujna sestavina mehanizma ventila, pri čemer je tlak v fundusa želodca promovira stiskanje esophagogastric segment.

Kršitve praznjenje želodca. Kršitve vodi praznjenja želodca prenese vagotomy, diabetes in razjeda pilorusa kanal. Slab želodca lahko spodbujajo kronično GERD z ekspanzijo v želodcu, ki vodi do deformacije požiralnika, želodca spoja. Poleg tega je želodec pri bolnikih z okvarjenim evakuacijo pogosto napolnjena s neprebavljena hrana. LES disfunkcije pri teh bolnikih lahko vodi do izrazitega refluksu.

diagnozo GERB

Fizični pregled bolnika z GERB ponavadi ne kažejo nobenih znakov bolezni. Približno 50% bolnikov z ezofagitisom lahko zaznamo epigastrične bolečine. Laboratorijski podatki so običajno normalno, medtem ko je 20-30% bolnikov z velikimi HH zaznati pomanjkanje železa anemija.

Video: Simptomi GERB

Pregled bolnika z GERB običajno uporabljajo pet metod. Endoskopija in X-žarki zagotavljajo pomembne anatomske podatke. Fiziološke karakteristike ocenili v študiji krčenja sposobnost požiralnika, 24-urno pH-metry in, če je tako navedeno, radionuklidov študijah.

FEGDS lahko zazna poškodbe požiralnika sluznice, kot so erozija (ezofagitisa) in zožitve, Barrett požiralniku. Položaj retroflections endoscopist Pločevinka oceniti delovanje požiralnika, želodca križišču in velikost hiatal kile. Poleg tega je možno diagnosticirati gastritis, želodčni ulkus, želodčna tuje telo, oblikovano iz zaužitih delcev Nesvaren hrane in drugih bolezni, povezanih z disfunkcijo želodcu. Na splošno je endoskopija velja metoda izbire pri diagnozi GERB.

Radiografijo barijevega pomembnejše vloge za rafinacijo refluksu, temveč služi kot prvi diagnostični metodi disfagije. Zožitve in diverticula požiralnika je najbolje raziskati s to metodo kot endoskopijo. Tudi v odsotnosti požiralnika zožitve rekordnem slikanje je koristno opraviti operacijo za GERB. Lahko se uporablja za oceno velikosti funkcija pri požiranju hiatal požiralnik in dolžino. Služi kot vodilo za kirurga.

24-urna pH metry so lahko koristni pri diagnozi GERD. Pri normalnem klorovodikova kislina je prisotna v požiralniku manj kot 1 uro na dan (4% glede na čas dneva). Povečanje ta čas velja diagnostika GERB. Poleg potrjuje prisotnost patološkega kisline v požiralnik, lahko pH študija določi naravo refluksu. Ljudje s pogostimi TRNPS refluks je pretežno pokonci. Pri bolnikih z disfunkcijo sprostitev NPC refluksu v pokončnem položaju, in v ležečem položaju. 24-urno pH-meter ne velja za obvezno s študijo za vse bolnike v diagnozo GERB, vendar je zelo koristen za bolnike, ki imajo znake poškodb do požiralnika sluznice ugotovljene med endoskopijo, ali katere simptomi so opazili le ekstraezofagealnye.

Študija sposobnosti krčenja zagotavlja funkcionalno oceno požiralnika in LES. Ta test lahko pomagajo razlikovati GERD s primarnimi požiralnika motnje gibljivosti. Študija je prav tako mogoče oceniti kontraktilnih sposobnost požiralnika, ki so lahko v pomoč pri načrtovanju operacije o GERB, ker je nezadostna moč peristaltiko ne more zagotoviti spodbujanje bolus hrane po popolni fundoplication (360 °).

Radionuklidov študija je indicirano pri bolnikih z znaki zapoznele evakuacijo želodčne vsebine (občutek zgodnje sitosti, slabost in bruhanje). Ta študija je zaposlen z uporabo radioaktivno označenega trdo hrano in nadzorovati za evakuacijo v kamero gama. Značilno je, da evakuiramo 50% hrane za 75 min. Pri bolnikih s hudimi motnjami ponavadi je to čas, povečala za več kot dvakrat. Skrbno upoštevanje indikacij za operacijo pri teh bolnikih. Drug zdravljenje prokinetično, aspiracija želodčne resekcijo in včasih celo priporočljivo pri bolnikih z okvarjeno praznjenja želodca in GERB.

diferencialna diagnostika

Zgago in refluks kisline so najpogostejše klinične manifestacije GERB, čeprav dve tretjini bolnikov, kažejo tudi simptome in ekstraezofagealnye. Posebnost zgage ali regurgitacije za GERB je visoka in znaša 89% oziroma 95%. Pri večini bolnikov, lahko refluks diagnosticiran na podlagi ustreznega odziva na zdravljenje.

Iskanje krog v diferencialno diagnozo disfagija je širša in vključuje motnje kontraktilnih funkcijo požiralnika, npr ahalazije ali ovire z benignih ali malignih lezij požiralnika povzročajo. Barijev gnojevke pomaga razlikovati teh pogojev. Atipične simptome refluks zahtevajo bolj temeljito preiskavo za postavitev diagnoze. Etiologija požiralnika bolečine v prsih, je treba upoštevati šele po izključitvi koronarne srčne bolezni. Hripavost ne bi smela biti povezana z GERB, dokler niso raziskovali glasilk odpraviti tumor. Kronična kašelj lahko z bronhektazami povzroči tudi, otekanje ali astma.

zdravljenje GERB

sprememba življenjskega sloga

GERD Zdravljenje se začne z odpravo dejavnikov, ki prispevajo k bolezni. Omejevanje porabe alkohola, kajenje, kofein in mastne hrane obvezne, kot tudi prenehanje hrane za 2 uri pred spanjem. Normalizacija telesne teže. V nekaterih primerih, da pomaga dvigniti glavo na posteljo pri 30 ° med spanjem.

zdravila

zdravljenje GERB se začne z uporabo zdravil, ki se prodajajo brez recepta: antacidi in alginati, ki so z ovojnico, ki jo vnetje sluznice požiralnika. Prednost antacidi - so hitro učinkuje, ampak trajanje nizka.

Antagonisti H2 histamin receptorjev, kot famotidin in nizatidin, zavira izločanje kisline na nivoju parietalnih celicah. To so učinkovita pri 60-80% bolnikov, ki so po 12 tednih uporabe, vendar daljša odsotnost zgage se pojavlja samo pri 50-60% bolnikov z GERB.

Propulzivi poveča peristaltiko in / ali poveča les. Metoklopramid stimulira gladkih mišic z inhibiranjem dopaminske receptorje. On ni bil zelo učinkovit in je omejena na uporabo zaradi stranskih učinkov. Cisaprid, ki spodbuja sproščanje acetilholina, je bolj učinkovita pri lajšanju simptomov GERB, vendar je njegova prodaja je prepovedana zaradi neželenih učinkov na srčno-žilni sistem. Trenutno raziskave in druga sredstva za normalizacijo motilitete, kot je domperidon, eritromicin in selektivni 5-HT4 receptorja antagonista egaseroda.

inhibitorji protonske črpalke kot so omeprazol in pantoprazol, - najbolj učinkovita zdravila za zdravljenje GERD. Ti blok Na + / K + ATPaze v parietalnih celicah želodca. Učinkovitost inhibitorjev protonske črpalke v remisiji pri bolnikih s hudim GERD doseže 80%. Skupaj z propulzivi učinkovitostjo doseže 90%. Tako lahko večina bolnikov z GERB učinkovito pomaga, konzervativne metode zdravljenja. Vendar pa je treba zdravljenje nadaljevati življenje in zahteva povečanje odmerkov zdravil pri 50% bolnikov.

Kirurško zdravljenje GERB

Antireflux kirurgija v povezavi s sprejemom IPP je izkazala za učinkovito pri zdravljenju GERB. V randomizirani študiji so primerjali rezultate obdelave omeprazola (20 mg / dan) in rezultati pri bolnikih pri erozivnega ezofagitisa. Med dinamičnim opazovanja za 3 leta, je bil neuspeh zdravljenja pri bolnikih, ki delujejo manj pogosto opaziti. Vendar pa je po povečanju odmerka na 40-60 mg omeprazola dnevno, so opazili pomembne razlike.

pričevanje. American Society of endoskopske kirurgije trebuhu ugotoviti indikacije za operacijo. Ti so navedeni v poglavju 27.1. Kljub učinkovitosti zdravljenja odvisnosti od drog, številni bolniki s kronično GERB raje eno operacijo neprekinjeno prejemanje zdravil. Najpogostejši simptom "preboj" pri teh bolnikih - regurgitacija.

Indikacije za operacijo za GERB

Kirurško zdravljenje je indicirano pri bolnikih z GERB naslednjimi pogoji

• Neučinkovitost konzervativno zdravljenje
• Socialni kazalniki, ali trajanje stroškov zdravljenja
• Zapleti GERD (požiralnika Barretta- ezofagitisa III ali IV v.)
• Zapleti, povezani s HH (krvavitev, disfagija)
• Atipične simptome (astma, hripavost, kašelj, bolečina retrosternalna aspiracijska) in povratnim je izdelan v skladu s 24-urno pH-metry

Najtežja stvar pri sprejemanju odločitev o operaciji - je, da se določi, za katere se res kaže. Prvi korak je, da potrdi diagnozo GERB. Diagnoza je potrjena, če endoskopija pokazala erozivni ezofagitis, peptični strikturo ali Barrettov požiralnik. Bolniki, ki so v postopku celoten potek zdravljenja, ali pri bolnikih s požiralnika simptomi najprej označenih, vidne poškodbe požiralnika se pogosto manjka. Zato je priporočil 24-urno pH metry. Ko je diagnoza potrjena, je treba raziskati kontraktilnih sposobnost požiralnika in opravljajo videoezofagogrammu. Slednji določa, ali lahko požiralnika peristaltiko za potiskanje hrane po popolni Nissen fundoplication. Če se lahko pojavi peristaltiko brez povezave (npr skleroderma) postoperativni disfagija, in nato izvedbo delni fundoplication.

kirurška tehnika. Ker dneh po prvotnem opisu po Rudolf Nissen gastroezofagealno fundoplication smo ponudili več možnosti za delovanje. Belsen opisano prednji 270 ° -fundoplikatsiyu po levi dostop torakotomije. Ko dostop v trebuhu, veliko kirurgi raje 360 ​​° -fundoplikatsiyu Nissen. V Evropi je veliko priljubljenih možnosti delne fundoplication, kot zadnji 270 ° -fundoplikatsiya Toope in prednji 180 ° Dora.

Pojav laparoskopsko Nissen fundoplication v zgodnjih 1990-ih. spet vzbudila zanimanje za kirurško zdravljenje GERB, pomen, ki je bila precej nizka. To je zaradi učinkovitosti antisekretornimi zdravili. Operacija vključuje enaka načela odprtega intervencijo, vendar je skupaj z manjšo bolečino v pooperativnem obdobju, zmanjša trajanje hospitalizacije in čas okrevanja.

Cardiotomy s Heller

Gre za popolno ločevanje vlaken NPS 6-8 cm v dolžino, vključno z 2 cm v cardinal želodcu. Da bi preprečili GZHRB opravljanje fundoplication ga Dora ali Toope.

požiralnika resekcijo

Video: Zdravljenje GERB v MC Saratov DENS, zdravnik najvišje kategorije terapevta, WHC, Skorlyakov AB

Pri odraslih, po iztrebljenju požiralnika je bolje opravlja plastično cevko, tvorjen iz velikega krožnega loka želodca pri otrocih - levi polovici kolona, ​​premakne isoperistaltic. dotoka krvi v želodec izvedemo napačno gastro-omental arterijo, ki se lepo vzdržuje z želodčno sredstev.

Stranski učinki in zapleti, kirurško zdravljenje

Pogosto omenjamo nezmožnost belch ali bruhanje in napenjanje. Manj kot 5% bolnikov odporni ali huda disfagija oteklina lahko zahteva ponovljeno poseg. Zapleti fundoplication razlikujejo glede na način njihovega izvajanja. vranico poškodbe, zahteva splenektomija opisano v 2-5% primerov z odprtim fundoplication, in le v 0,1% primerov pri laparoskopski postopki. Predrtja požiralnika in želodca najdemo v 1-2% primerov. Respiratorni zapleti pojavijo po vsaki operaciji, vendar pa je najpogostejša po laparotomijo. pooperativna kila po zgornjem središčne laparotomijo je proizvedeno 10% bolnikov. Kile v laparoskopski pristaniških nastavitev območja so zelo redki.

Endoskopskih postopki v GERB

V trenutno na voljo niz endoskopsko zdravljenje GERB. Vsi izmed njih so usmerjeni v krepitev mehanski mehanizem antireflux. Postopek Stretta (Curon Medical, Inc.) izpostavljen visokofrekvenčnimi sevanja distalnega požiralnika, s čimer se spremeni elastičnost, tonus in debelino esophagogastric spoja. Ta postopek se lahko uporablja tudi za zmanjšanje TRNPS spremembe v funkcionalnem stanju. Prav tako uporaba endoskopska šivanja in plikatsionnye naprav, ki omogočajo, da se izvede notranje Naboranost želodec pod esophagogastric križišču. Druga strategija zdravljenje uporablja biološko polimer, ki se odpre, ko vbrizga v steni distalnega požiralnika, tako dodana količina esophagogastric spoj. Rezultati opazovanj v enem letu po uporabi metode Stretta, kot tudi predhodni rezultati o uporabi drugih metod, kažejo pozitiven trend simptomov in kakovosti življenja GERB. Vendar pa več kot 50% bolnikov, ki sodelujejo takšne intervencije 24-urno pH-metry odstopajo od normalnih vrednosti. Za širšo uvedbo endoskopskih postopkov GERB treba preučiti dolgoročne rezultate njihove uporabe.