Sepsa pri otrocih

Sepsa pri otrocih ostaja zdravstveni problem, medtem ko je še vedno, da je eden od glavnih vzrokov smrti, kljub trenutnem razumevanju svojih smernic patogenezo in zdravljenja. Po klinikoepidemiologicheskim podatke, vsako leto do 700.000 primerov sepse pri otrocih v Združenih državah Amerike, od katerih je 200.000 razvijejo septični šok. Pogostost sepse pri novorojenčkih je 1-5 primerov na 1000 z smrtnost 30-50%.

Glede na sodobni koncept sepse se obravnava kot patološki proces v telesu podlaga za reakcijo v obliki sistemskega vnetja zanesljivo diagnosticirali okužb različnih vrst.

Klasifikacija in diagnostični kriteriji za sepso

sindrom sistemskega vnetnega odziva na učinek močnih dražljajev (okužba, poškodba) izkazuje naslednje lastnosti:

- telo temperatura nad 38 ali pod 36 ° C;

- srčni utrip večji od 90 na minuto;

- stopnja respiratorni večja od 20 na minuto ali RaS02 pod 32 mm Hg.

- število levkocitov večjih 12.000 / mm3, manj kot 400 / mm3 ali večja od 10% mladih oblik.

Sepsa je sistemska vnetna odziv na okužbo zanesljivo potrjen. Klinično očitne znake dveh ali več Spoštovani značilnosti.

Huda sepsa - sepso z disfunkcijo organov, hipoperfuzije ali hipotenzijo.

Septični šok sepsa s tkivom in hipoperfuzije organov, hipotenzijo, infuzijo zdravljenje ne odpravi.

Vzroki za sepso pri otrocih

Sepsa pri otrocih in septični šok je lahko posledica koli mikroorganizmi, vključno z virusi, bakterijami, glivami. Kljub temu, da je glavni vzrok za gram-negativnih bakteriemijo. 50%, ki jih spremlja šoka. V zadnjih letih, spet je bilo povečanje okužb gram-pozitivne, kar povzroča več kot polovico vseh primerov sepse. Ko pride do Gram-pozitivne bakteriemija šok v 25% primerov. Poseben problem je na meticilin odporen Staphylococcus aureus (MRSA) in vankomitsinrezistentny Enterococcus faecalis (vre). Pridelovanje vloga glivične sepse.

Pogosti vzroki za sepso pri otrocih so lokalni centri: pielonefritis, pljučnica, peritonitis, meningitis, osteomielitis, celulitis, absces. Lokalizacija okužbe lahko pomaga pri ugotavljanju verjetnega povzročitelja.

Patogeneza sepse pri otrocih

gram-negativna sepsa Pri otrocih se sproži z naslednjimi dejavniki: peptidoglikana lipoteichoic kislin, encimov bakterije (agresije in vdorom faktorjev) izločajo:

Video: Sepsa in njeno zdravljenje

- peptidoglikana znaša do 40% teže celice bakterijske celice in se sprosti ob uničenja, ki vstopajo v krvni obtok. Ima izrazite pro-vnetnih lastnosti in stimulira produkcijo tumor nekrotizirajočega faktorja (TNF), interlevkina-1 IL-6, N0 sinteza, je vključen v aktivacijo komplementa;

- lipoteyhovaya kisline (LTG) povezan z peptidoglikana in tudi del stene bakterij in ima izrazito vnetno delovanje;

- bakterijske encime (fosfolipaze, lipaza, nukleazo) je sposoben za uničenje celične membrane, so elementi disseminirovaniya bakterije. Proizvajajo pirogenega exotoxin.

gram negativna sepsa otroci začel kot posledica množične proizvodnje endotoksina - lipopolisaharid (LPS). Kot del stene membrane bakterij, ki jih aktivirajo po njihovi smrti:

- endotoksini poškoduje žilnega endotelija, ki je izpostavljen vacuolization in lizo, celic luščenje. Uničenje vaskularne endo helija pospešuje aktiviranje hemostatske ravni sistema prokoagulantno zaradi proizvodnji tissue tromboplastina;

- endotoksini povzročijo spremembe v belih krvnih celic (levkopenija, levkocitoza). To upočasni kemotakso levkocitov, poveča njihovo prokoagulantno aktivnost, ki ustvarja nevarnost DIC sindrom;

- endotoksini prispevati k trombocitopenijo, povezano s kakšnim njihovim biološkim učinkom na sistem strjevanja krvi;

- endotoksini imajo sposobnost, da poveča žilno prepustnost. To spodbuja nastajanje kateholaminov in glukokortikoidi.

Osnova sepse pri dojenčkih je sindrom sistemskega vnetnega odziva, ki razvija vključuje levkocitov mediatorje, ki povzročajo poškodbe organov. Masivni aktivacija makrofagov, nevtrofilcev, T-celice merjasci kardiogeni šok. Hipovolemijo pogosto ostanejo tudi, kadar veliko periferni edem.

Diagnoza sepse pri otrocih

laboratorijska diagnostika. Bolniki s sepso izvedli najbolj popolno laboratorijske preiskave: splošni testi krvi in ​​koncentracija mochi- elektrolitov- HD albumin, kreatinin, sečnina, bilirubin, aminotransferaz- koagulacije.

- število trombocitov se lahko poveča na začetku vsakega stresa, tudi med akutno okužbo. Z napredovanjem okužbe, razvoj štetja motor z notranjim zgorevanjem trombocitov pade. Trombocitopenija - označevalec napredovanja okužbe in razvoj neželenih učinkov, kot so dihalne stiske in septičnega elegantna. Pogosto je ta številka bolj občutljiva kot levkocitozo in spremembe levkocitov.

- laktata v serumu. Normalne ravni laktata 15 mmol / l.

- Sv02 - mešani venski nasičenost s kisikom nasičenja krvi s kisikom se proučevali v pljučni arteriji, opredelitev dovoljenega SvO2 subklaviji veno. To je kazalnik, ki kaže srčni učinek, prenašanje kisika do tkiv in uporabe. Normalnih ravneh SvO2 = 75%.

- Za oceno na strjevanje raziskati indeks protrombinski in aktivirani parcialni tromboplastinski čas. Merilo je več kot oslabljenih indeksov koagulacijskih aktivirani delni tromboplastinski čas (aPTT) >60 ali internacionalno normalizirano razmerje (INR) pri >1.5. Za diagnozo DIC je treba ugotoviti, fibrinogen razpadnih produktov.

- mikrobiološko diagnozo sepse pri otrocih. Krvne kulture izvedemo v vseh bolnikih pred pričetkom zdravljenja z antibiotiki. 2 naj bi vzorec krvi iz različnih perifernih žilah in en vzorec osrednjega žilnega katetra, kadar je ta nastavljen na več kot 48 urami. Če se bo rast organizmov v vzorcu žil katetra, začne veliko prej kot v vzorcu, odvzetem iz obrobnega (več kot 2 uri), potem je to lahko pomeni, da je vir okužbe ožilja kateter. Ob krvni test na višini temperatura ne poveča občutljivost metode.

- je treba opraviti analizo urina in kulturo urina za sterilnost. Okužbe sečil - pogost vir sepse. Bakteriurije je posredni pokazatelj odsotnosti bakteriemijo.

Označevalci zgodnji diagnostiki sepse pri otrocih

Nivoji C-reaktivnega proteina in prokalcitonina še posebej narašča v prvih urah sepse. Spreminjanje koncentracije dobro korelira z resnostjo bakterijske infekcije, in ne spreminja pri virusnih in avtoimunskih bolezni, poškodb, zato razlikovati SIRS bakterijskega izvora iz drugih vzrokov.
Barvanja po Gramu rane, sesanje respiratornega, urinalnega ali drugih medijev - edina študija, ki omogoča, da takoj knock prisotnost bakterijske infekcije in antibiotiki terapija usmerjena na začetek.

Ocena dodatnih navedb v sepso

- centralni venski tlak (CVP). So optimalna vrednost 3-4 mmHg, ekstremi - od 2 do 15 koloni cm vode (1 do 11 mm Hg). CPV manj kot 2 cm označuje gipozadii in zahteva velik infuzijsko terapijo. CVP več kot 13cm vid.st. opozarja na nevarnost pljučnega edema, je to čas, je treba zmanjšati hitrost infuzije in uporabo drog inotropski dejanje.

- krvni tlak. Treba je ločeno ovrednoti tlak pulza in pomeni tlak serijsko. Pritisk pulza - razlika med sistolični in diastolični predstavlja vrednost volumna kapi. preskusna obremenitev se lahko uporabi za diferencialno diagnozo hipovolemijo in kardiogeni šok. Pozitiven vpliv na sistoličen dolžini bolus 10 ml / kg plazmozameshayuschih rastri kaže hipovolemijo. Povprečni se izračuna po formuli arterialkozdenie ADsrednee diastolični = - 1/3 impulza. Možnost v kardiogeni šok. Hipovolemijo pogosto ostanejo tudi, kadar veliko periferni edem.

Tlak perfuzijo se izračuna kot razlika med srednjo krvnega tlaka in CVP mmHg

- Urna diureza - najlažji in najbolj zanesljiv način ocenjevanja perfuzijo ledvic. Minimalne stopnje za otroke s massoy30 kg -. 0,5 ml / kg v 1 h diureze več kot 3 mL / kg 1 uro lahko kažejo hiperhidraciji.

- čas kapilarne polnjenje - občutljiv kazalec tkiva perfuzije. Po močnim pritiskom na mehko tkivo ali podnohtja za 5 se določi čas izginotja bledo madež. kapilarna polnjenje >3 je patološko.

Sepsa Zdravljenje pri otrocih

Zgodnje ciljno usmerjena terapija. V prvih 6 urah po začetku zdravljenja je treba pridobiti naslednje klinične in laboratorijske parametre:

- polnjenje kapilar z manj kot 2;

- običajni utrip;

- diureza večje od 1 ml / kg v teku 1 h;

- tople okončine;

- dvig ravni zavesti;

- normalen krvni tlak;

- CVP = 8-10 mm Hg;.

- spuščanje in povečanje laktata odvečne kapilarne krvi baz (BE).

Prednostne metode zdravljenja sepse pri otrocih:

• - antibiotiki;
• - infuzija terapija, inotropnega podpora, kardiovaskularno podporo;
• - zdravljenje dihal;
• - prehranska podpora.

Komplementarna medicina:

• - zamenjava imunoterapijo;
• - motnje Korekcijska hemocoagulation;
• - podaljšan hemofiltracija.

Glavne usmeritve za zdravljenje sepse pri otrocih

- terapijo z antibiotiki. V primeru suma sepse, zlasti pri ugotavljanju diagnoze hude sepse, je treba takoj bakteriološko analizo in začeti antibiotično terapijo. Tri ključne točke: Čas, popka s upravo in odmerjanje. Antibiotik je treba uporabiti najkasneje 60 mimo sprejem bolnika, nujno intravensko in najvišja starost odmerek! Sprva dodeljena empirično antibiotično terapijo z izbiro glede na nameravano patogena. Način začetek težkih bolnikov mora zajemati vrsto najverjetneje patogenov. V sepso z odpovedjo več organov je priporočljivo, da Deeskalacija terapijo.

Deeskalacija možnosti terapije:

- karbapenemi;

- zaščitena s penicilinom širokega spektra (tikarcilinom /

klavulanata) + aminoglikozid (netilmicin);

- cefalosporini III-ІU aminoglikozide generacije +.

- potreba po aktivnem iskanju in gnojni kirurške rehabilitacijskega centra v prvih 6 urah zdravljenja. Treba je omejiti čas, porabljen pri bolnikih sečil in venskih katetrov zlasti, ko jih je okuženih - takojšnjo odstranitev. V sepso z neznanega vira okužbe, kot je potrebno, prednostni ukrep, da bi razpravljali o vprašanju odstranitev ali zamenjavo žilnih katetrov.

- imunoglobulin za intravensko dajanje - obogaten pripravek (Pentaglobin) zmanjša smrtnost pri sepsi pri odraslih na 34% in 50% otrok. Odmerek za otroke od 1 leta in odraslih 5 ml / kg na dan v obliki neprekinjene 72-urni infuziji.

- Prehranska podpora pri sepsi bistveno zmanjša število infekcijskih zapletov, trajanje odpovedi več organov, zmanjšuje dolžino bivanja bolnikov v enoti za intenzivno nego. Post daje celjenje ran, povzroči povečano prepustnost prebavil sluznico za razvoj bakterijske translokacije vodi do zmanjšanja mišične moči in povezano z nezmožnostjo odstranjevanje bolnikovo prezračevanje. Prednost imajo enteralno hranjenje nad parenteralno. Zelo obetavno področje je tako imenovana imunomodulacijsko prehrana bolnikov s sepso.

- RBC. Da bi zagotovili delovanje kisika-transportno krvi pri bolniku z sepse optimalno raven hemoglobina mora biti 90-100 g / l, v zadnjih letih je bilo nekaj priporočil, v katerih se ta številka zmanjša na 70-80 g / l.

- sveže zamrznjene plazme.

Indikacije za uporabo plazme v sepse:

- koagulopatija ga laboratorijske teste v povezavi z krvavitev;

- koagulopatija kot rezultat laboratorijskih testov brez krvavitev. Tik pred izvajanjem invazivne postopke;

- koagulopatija s pomanjkanjem fizioloških antikoagulantov povzroča.

- plazma se ne sme uporabljati za parenteralno prehrano. To ni priporočljivo za dopolnitev TUL. Ko hypoproteinemia manj kot 50 g / l, lahko hypoalbuminemia dodeli le v odsotnosti albumina.

- trombociti, indikacije za uporabo: raven manj kot 50 - Pred operacije ali invazivne postopke.

- heparini, nizko molekulsko maso prednostno uporablja za profilakso globoke venske tromboze. Njihova uporaba pri zdravljenju sepse in diseminirano intravaskularno koagulacijo pri otrocih kažejo nasprotujoče si rezultate: dokaj skromne pozitivne učinke in znatno povečanje količine krvavitve.

- pomirjevalo terapija v sepso, bolečine in uporaba mišični relaksanti. Ko intubacija ali CVCs lahko zahteva analgeziji in pomirjanju. Ketamin - zdravilo izbire v tem primeru. En sam odmerek 3,2 mg / kg intravensko, kontinuirano infuzijo 0,5-1 mg / kg 1 uro. Za zmanjšanje bronhorei istočasno s ketaminom, atropin vnesti 0,01-0.02 mg / kg. Poleg tega, če je vzbujen, krči predpisane benzodiazepini (diazepam 0,2-0,4 mg / kg ali imidazolov 0.05-0.15 mg / kg). To bi bilo, če je le mogoče, se izogibajte uporabi za sproščanje mišic pri bolnikih s sepso, zaradi tveganja za podaljšanje živčno-mišične blokade po njihovem umiku.

- glikemični nadzor v sepso. Med zdravljenjem šoka je običajno sol in koloidne raztopine. Če imate hipoglikemijo, je treba hitro diagnosticirali in zasidrana. Po odstranitvi šoka porine otroka ali raztopino glukoze intravensko na 8 mg / kg na 1 min novorojenčku, 5 mg / kg v 1 min otrocih in 2 mg / kg v 1 min mladostnikih. ravni glukoze v krvi, je treba ohraniti na 4,4-8,3 mmol / l. ko hiperglikemija >8,3 mmol / l zmanjša stopnja uvajanja glukoze ali inzulina je dodeljena. Glikemični nadzor vsak 1-2 h pri začetku zdravljenja z stacionarnem stanju vsakih 4-6 ur.

- Preprečevanje stresa razjede. Dodeljevanje / v eni od priprav: ranitidin - od 3 do 6 mg / kg na dan, famotidinom - 1-2 mg / kg na dan do največjega odmerka 4 mg / dan. Omaprezol (losek) 1 mg / kg na dan.

- natrijev hidrogenkarbonat (natrijev bikarbonat) dodeljen na nivoju metabolične acidoze pH 25 točk, odpovedi več organov, septični šok). Kontraindicirana tekočem domačem krovotechenii- škode s tveganjem krovotecheniya- prenese v zadnjih 2-3 mesecih hemoragične kapi ali možgansko operacijo mozge- prisotnosti epiduralne katetra.

- metode zunajtelesno razstrupljanje v sepso pri otrocih - ledvični nadomestno zdravljenje se uporabljajo predvsem v akutno odpovedjo ledvic.