Akutna empiem

Akutna empiem (pyothorax, gnojni plevritis) - omeji ali difuzna plevralna vnetje največ 1 mesec, nadaljuje s kopičenjem gnoja v plevralni votlini in spremljajo znaki gnojni zastrupitve ..

Razširjenost. Empiem nanaša na skupne boleznih prsi. V 30 - 50% vseh primerov otežuje potek akutne in kronične pljučnice pri 80 - 90% - pljuč gangrene, 9-15% - pljučni abscesi 6-8% - bronhiektazije. V 4 - 34 bolnikih z akutno empiem razvita po kirurških posegih na pljučih in poprsnice. V 1,3 - 3-krat tako pogosto bolezen pojavlja pri moških.

Etiologija. V središču razvoja akutne empiem je okužba plevralni votlini. Mikrobne flore v akutni plevralni empiem polimorfna s katerimi prevladujejo anaerobnih in aerobnih-anaerobnih združenja. Med boleznimi najpogostejša patogeni aureus, E. coli, Streptococcus, Proteus, v zadnjem času - nonclostridial izvajalce anaerobnih. Patogenov vnese plevralne votline hematogenim in lymphogenous vnetnih procesov v oddaljenih organah- dele: septični žarišč izmed a) v pljučnem tkivu s pljučnico (sočasno s pljučnico - parapneumonic sredino po pljučnice - metapnevmonichesky cestni), b) v mediastinuma, v ) v steni prsnega koša, g) pri počitek v plevralni votlini pljučni absces, bronhiektazija gnile, da se tvori pneumoempyema piotoraksa- ali iz zunanjega okolja zaradi prodira ran in kirurške posege.

Patogeneza. Pri akutnem plevralni empiem prodrli v plevralni votlini mikroflore povzroča hude vnetni odziv, ki je skupaj z globokim funkcionalne oviranosti v skoraj vseh telesnih sistemov. Tako kopičenje gnoja v plevralni votlini vodi kollabirovaniyu pljuč, ki zmanjšuje dostavo zraka k alveole bistveno poslabša ali v celoti v njej preneha izmenjavo plinov procesov. Hkrati opazili mediastinalni premik ovira venski vrnitev k pravim atrijskih in volumen krvi zmanjša.

Akumulacija v plevralni votlini strupenih snovi in ​​njihovo absorpcijo povzroča hudo endotoksemije. To je značilno strupenih lezij infarkta, ledvice, jetra in globoke hemodinamičnega motnje mikrocirkulacije. Geneza zadnjega vodilni vlogi v plazmi kininov, stimulacije simpatičnega-nadledvične sistema.

Hemodinamičnih nestabilnost se poslabšale progresivno hipovolemija zaradi izločanja konstanto kot tekoči del krvi in ​​beljakovin (znižuje onkotski tlak v krvi) v plevralni votlini. Postopki za povečanje perifernega upora, srčne proizvodnja zmanjša, kar nadalje ovira prenos kisika v tkivih v telesu. Postopoma napreduje presnovne motnje do razvoja dekompenzirano acidozo. Da bi ohranili krožečega volumna krvi v ledvice začnejo ostajal natrij, kalij izloči z urinom. Napreduje hipokaliemijo je vzrok motenj živčnomišičnem prehodnosti.

Z razvojem plevralni empiem kot posledica preboj v plevralni votlini pljučnega absces (pneumoempyema) stanje pacientov postane zelo težko iz prvih minutah bolezni, ki je povezana z razvojem plevropulmonalnogo šoka.

Video: empiem - thoracoscopy. Empiem - torakoskopska zdravljenje

Patološka anatomija. Morfološke spremembe v plevralni votlini s plevralni empiem dinamično in nadaljuje v treh fazah: razvoj fibrinous plevritis fibrinopurulent plevritisa in popravila.

V prvi stopnji kot posledica vnetja je povečana prepustnost kapilarnih sten. Izrazito edem, difuzna plevralna listi infiltracijo limfocitov in segmentiranih levkocitov in izcedek izboljšano resorpcijo tako tekoči del izliva. mesothelial celice podvržene degeneracija in listasti. Na površini poprsnice zdi fino fibrina film.

V drugi fazi infiltracijo levkocitov napreduje. Pod vplivom nevtrofilcev proteolitičnih encimov razgradi v globlje plasti plevre. Okužba prodre v okoliških organov in tkiv. Ker fibrina v vstopni parietalnih poprsnice motena absorpcija nenehno nastajajo in plevralni izliv. V plevralni votlini nabira tekočina, vplivanje mediastinalnega prostora organov. Njegova narava je odvisna od vrste mikrobne flore (za stafilokokne okužbe in pnevmokoknih je rumeno in debele, s streptokoki empiem - Gray in tekočine, itd ...). Meji območje za plevralnih listov zaradi uvedbe fibrinskim lepila skupaj. Postopoma oblikuje med njimi nežne ravninski adhezije, ki omejujejo kopičenje izcedek.

V koraku popravila v plevralni listih, pojavi lepljeni spoj granulacijskega tkiva, ki intenzivno razvita kolagenska vlakna.

Video: Laser terapevtski kompleks UzorMed-B-2K-SARS

Do konca četrtega tedna zaradi procesov v površinskih in globokih plasti poprsnice, do adhezije tvorjenih odrasle vlaknasto tkivo. Poprsnice zapečatena, izgubi svoje elastične lastnosti, ki skupaj z mezhplevralnymi adnations omejuje dihalne ekskurzijo pljuč. Brazgotine raste v površinski sloji glede podvržen kalcifikacijo. Zaradi procesov nastane kronične empiem.

Razvrstitev. Akutna empiem je razvrščena:

1. Z etiološki faktor: postpneumonic, post-travmatski, pooperativne, posebne (TB, itd ...).
2. Z mikrobnih dejavnikov: 1) nespecifično: stafilokokne, streptokokne, diplokokkovaya, pnevmokoknih, anaerobnaya- 2) posebna: tuberkuloza, actinomycotic in drugi-3) zmešamo.
3. Na mehanizmom razvoja: primarna in sekundarna (ki jo povzroči vnetje drugih organov).
4. Po naravi tekočine: gnojni in Trud.
5. Usodi: akutni in subakutni.
6. Glede na zunanje okolje: 1) ne komunicirajo z zunanjim okoljem - zaprta (pyothorax dejansko empiem) - 2), ki komunicira z zunanjim okoljem - odprti (z plevrobronhialna fistule, fistule plevrokozhnym, bronhoplevrokozhnym fistule, ki komunicira z drugimi organi).
7. Po postopku distribucijski: 1) in obojestransko: a) prosta (skupaj, vmesnega seštevka, majhna) - b) omejena (encysted empiem: parietalnih, bazalni med membrano in površino pljuč), interlobarnye (v interlobar brazdo), apical (nad vrhom ), mediastinalni (mejijo na mediastinuma) - 2) eno- ali več prekatov.
8. Glede na stopnjo obstoječih kršitev funkcionalnega stanja organov in telesnih sistemov.

Klinična slika. Klinični znaki akutnega plevralni empiem odvisna od narave bolezni, razširjenost procesa, prisotnost zapletov. Značilni simptomi akutne empiem so izražene intoksikatsiya- visoka vročina je bolečina V grudi- kašlja, pogosto suha, vendar pogosto gnojnega izpljunka, respiratorno odpovedjo (huda dispneja, cianoza, tahikardija, hipotenzija). Akutni pojav bolezni, vsaj s postopnim povečanjem telesne temperature, bolečine v prsih.

Video: Operacija. Brisanje subduralni empiem.

Druga klinična slika opažena pri plevralni empiem s praznjenjem v plevralni votlini pljučnega absces ali bronhiektazije gnile (pneumoempyema, pyothorax) povzročil. Obstajajo tri oblike svoji poti: začinjene, mehke, zamegljen. Akutna oblika razvija pri odpiranju absces večja v komunikaciji z lumen bronhialno drevo. To se spremlja huda collaptoid stanja s simptomi respiratorno odpovedjo zaradi stimulacije plevralni in mediastinuma receptorja izravna. Blaga oblika preboj zaradi absces, ki nima komunikacijo z bronhitisom, kaže povečano bolečine v prsih: težave z dihanjem. Izrabljena oblika pneumoempyema označen s praznjenjem abscesov omejenem območju plevralnih adhezije. Ta oblika pneumoempyema klinični potek opazili pri posameznikih s kroničnimi boleznimi pljuč in poprsnice.

Če ni usposobljena zdravljenje empiem gnoja iz plevralni votlini presega to, kar je prispevalo k nastanku intramuskularno celulitis ali abscesov mehkih tkiv prsnega koša. To pogosto vodi v nastanek plevrotorakalnogo fistule. Ko empiem in po možnosti taljenje stene bronhijev s tvorbo pus plevrobronhialnogo fistulo.

Diagnoza. Bolniki z akutno plevralni empiem ležijo na obolelem strani, ali, nasprotno, zavzeti stališče, pol sedel. Za lažje dihanje z vključitvijo pomožnih mišic se opira roke v postelji. Prsni strani lezije količinsko povečala, zaostajanje pri dihanju, medrebrne prostori povečal. Voice tresenje oslabljen ali odsoten. Tolkala dolgočasno zvok je zaznana na izcedek. Zgornja meja blunting območje ima obliko krivuljo liniji (Damuazo črta) sega na hrbtenico (v pljučih root) navzgor in navzven, doseže največjo vrednost, ali linija lopatice ali zadnepodmyshechnoy in tam spusti anteriorno.

Hkrati Damuazo črta je opredeljena trikotni obliki področjih spremeniti tolkala zvok: {Grokko topi trikotnik - Rauhfusa) in jasno (Garland trikotnik). Trikotnik Grokko - Rauhfusa je na zdravi strani zadnji strani hrbtenice. Stranke so njegova hrbtenica, na dnu - črta, ki teče od hrbtenice do konca neumnosti na zdravi strani, in črta, ki teče od vrha hrbtenice točke, kjer neumnosti konča, navzdol in navzven do konca neumnosti na zdravi strani. Pojav tolkala definirana pojava povezana s prehodom na mediastinuma na zdravo strani.

Trikotnik Garland se nahaja na strani bolnikov prsnega koša, v zadnjem delu hrbtenice v območju pljuč korena. Njegove stranke so hrbtenica vzhajajočega linije Damuazo in črte, ki povezuje zgornji vrstici Damuazo hrbtenice. Nastop na področju jasen zvok je odvisen od zraka v velikem bronhije, potiskanje off njeno korensko izcedek. Na levi strani je eksudativni plevritis ni določena semilunar prostor Traube, lahko bolniki z omejenimi empyemas je lokalna skrajšanje tolkala zvok, in v primeru pnevmotoraks - regije blunting z zgornjim horizontalnim meje in tympanic zvok nad njim.

zvoki dihal niso poslušali ali drastično oslabljen avskultacijo nad kopičenjem gnoj mestu. Nad neumnosti Zaznali bronhialne dihanje in fino sopenje. Pri bolnikih z empiem, plevrobronhialna fistula zapleteno, določi vrsto bronhialne dihanja amforicheskogo.

V krvi bolnikov z akutno empiem opazili visoko levkocitoza z ostrim prehodom na levi levkocitov, ESR povečanje. pogosto anemija, hipo- Dysproteinemia, povečana vsebnost in₂-globulini, okvara imunološko reaktivnost.

Na rentgensko slikanje prsnega koša empiem opazovanja brez zraka povzroča intenzivno potemnitev hemithorax izravna mediastinalnega prostora organov v nasprotni) strani. Konfiguracija senca spremeni s spremembo položaja telesa. Encysted parietalnih empiem očitno omejene potemnitev sosednji rebri, interlobarnaya empiem - ovalen špranja senčne vzdolž interlobar dobro detektirati na bočnih radiografijo, bazalnih empiem - krožna senci senca mimo jetra in mediastinuma - krožno senco, senco, ki poteka v mediastinuma. Za pneumoempyema značilna temnenje z vodoravno zgornjo raven in razsvetljenje od njega, je jasno pokazala v lateroposition.

Podatki o razširjenosti empiem, lahko njegova lokalizacija dobimo z ultrazvokom v prsih CT, radioaktivnih izotopov pljuč skeniranje. V primeru suma plevrobronhialna fistule bronhoskopijo proizvaja in bronchography. Diagnoza plevralni empiem omogoča thoracoscopy. Med njegova izvedba določi obseg temo in stopnji razvoja patološko procesa, prisotnost subpleural uničenja žarišč pljučnega tkiva, števila in premera plevrobronhialna fistulo. Med thoracoscopy se lahko proizvaja in ograjo material, namenjen za kompleksne analize.

V nekaterih primerih je diagnoza empiem plevre punkcijo potrdili, da so pacienti z omejenimi empyemas opravljenih v večini krajšanje udarca zvoka, zatemnitev, določene med ultrazvočnim ali rentgenskim, CT, in pod njihovo kontrolo. V skupnem empiem punkcijo, ki jo zadnepodmyshechnoy skladu VII - VIII medrebrni prostor. Dobljeno eksudat podvržemo bakteriološko preiskavo (določanje vrste mikroflore in občutljivost na antibiotike) cytomorphological analize. V navzočnosti eksudat tekočine vsebuje več kot 80% nevtrofilcev in manj kot 20% limfotsitov- limfocit šteje več kot 10 tisoč. Celice v 1 mm³. Hkrati metoda omogoča detekcijo atipičnih celic hooklet biokemično ovrednotenje učinkovitosti vnetja (povečanje aktivnosti redoks encimov - lipoksigenaz, proteaze tripsin, fibrolektana et al.).

Da bi rešili problem pojava postopka gnojni v plevralni votlini se lahko nastavi na vzorec Petrova in Efendiyev.

Petrov Vzorec: približno 5-6 ml vsebnost plevralni votlini in vitro smo razredčili 4-krat z destilirano ali vrele vode. Po 2-3 minutah pride celotna hemolizo. Ko je tresenje razredčen neokuženih pikčasti je pregledna in ima rahlo rožnato. Zamegljen tekočina, včasih je pomešan s fibrina strdkov, predlaga naprej gnile.

Video: empiem - thoracoscopy zdravljenje, Murmansk regionalna bolnišnica

Vzorec Efendieva: zagovarjati 4 - 6 Vsebina ml plevralne votline ali centrifugirali v cevi. Enaka količina blata in tekočine v koloni odsek pikčasti je ne kažejo infekcijsko vnetje v plevralni votlini. Povečanje tekočega dela kot posledica razredčitvi vnetnega izločka Pretočne krvi prikazuje proces razvoja izloča gnojen izcedek.

Zdravljenje. Zdravljenje bolnikov z akutno plevralni empiem se izvaja celovito, v skladu z načeli, določenimi v poglavju »Zdravljenje akutnega pljučnega abscesa." Glavna obravnava je zgodnja odstranitev tekočine iz plevralni votlini, pljuč hitro odvija in zapiranje na voljo bronhijev plevralni fistulo.

Z je razširjena plevralni empiem eksudat odstranimo iz plevralni votlini thoracentesis z odtekanjem plevralni votlini Byulau, Redon s svojo delno antiseptiki izpiranju z dodatkom antibiotikov širokega spektra, proteolitičnih encimov. Učinkovitejše sanacija empiem votline s konstantno pranje in aktivno aspiracije. Da bi ugotovili njene skupne bolnikov z empiem en drenažni se opravi v plevralni votlini skozi medrebrni prostor II v midclavicular liniji, drugi - hrbet VII - VIII medrebrni prostor na zadnepodmyshechnoy liniji. Potem se zgornja cev fluid uveden v plevralni votlini, skozi spodnji stebla ali aktivno Sesalni (metoda plevralni izpiranje). Zaključek plevrobronhialna fistule bo prišlo v primeru uporabe postopek nadalje začasno tesnilno endobronhialni fistulo gradbena obturatorami- in torakoskopske ponovno prilagoditev lasersko odstranjevanje (izhlapevanje) za Pyo-nekrotično tkivo na področju plevrobronhialna fistulo. Nato se preostala votlina prepustna po enem od znanih postopkov. Pri bolnikih z omejenim empiem ponavljanje prebosti z aspiracijo vsebine, spiranje absces votlino z antiseptiki, uvedbo teh antibiotikov in proteolitičnih encimov.

Operacija je indicirana pri: 1) postopno akutna empiem, zapletene mehkih tkiv prsnega koša phlegmon, mediastinitis, sepsisom- 2) drenaža empiem neučinkovitost zaradi prisotnosti velikega pljučne sekvestracije, strdki krovi- 3) anaerobno empiem. operacija Gre za izvedbo širok torakotomije, odprt sanacija empiem votlino, vključno z uporabo zameglitve žarka, nizkofrekvenčnega ultrazvoka, drenažo in šivanja prsnega koša.

Če izvedete široko torakotomija ni izvedljiva zaradi resnosti bolnikov, za zdravljenje akutne empiem omejene rabe tamponada empiem votlino AV Vishnevsky in Connors. Bistvo metode A. Wiśniewski vključuje resekcijo na enem robu dolžine 10 cm na dnu votline empiem. Po praznjenje preostale votline natančno izvesti krpo, navlaženo z mazilom (v različici avtorja - mazilo Vishnevsky). Med Prevez izvajajo v intervalih 2-3 dni, število ploščic uporablja zmanjšanje odvisnosti od empiem granulacij polnilnega votline. Connors metoda vključuje resekcijo za 5 - 7 cm troje reber v dnu empiem, popolna izrezu medrebrne mišice, skupaj z pokostnice. Zaradi tega je v steni prsnega tvorjen z dolžino otvoritvenega 5-7 cm. Tamponada votlina poteka 2-3 dni suho gazo. Po odstranitvi rano je pokrita s suho povojem.

Sedanje zdravljenje akutne plevralni izvedbe empiem je thoracoscopy, v katerem se proizvaja v votlini empiem, secirali obstoječe adhezije, da bi ustvarili eno votlino, odstrani gnoj in nekrotične tkiva. Votlina empiem ali čistiti z antiseptikov, obsevanih s zameglitve laserskim žarkom ali ultravioletne žarke in ustrezno odvajati.