Diagnostični pristop k pregledu bolnika s hiperkalciemijo - hiperkalciemija

V študiji pri bolnikih s hiperkalciemijo je pomembno vedeti, da so simptomi, povezani s samim hiperkalciemijo, nejasne in nespecifični narave in niso odvisni od vzroka tega pogoja. Intenzivnost simptomov in mnogih kliničnih znakov običajno sorazmerno s stopnjo povečanja serumskega koncentracijo kalcija in ne soditi o etiologiji hiperkalciemijo. Natančno diagnozo vzroka hiperkalciemijo je zelo pomembna v primerih, ko je treba uporabiti racionalen pristop k zdravljenju osnovne bolezni. V mnogih primerih se je mogoče diagnosticirati ali izključiti na podlagi skrbno zbranih zgodovine in podroben fizični pregled. Kljub temu, pogosto se zgodi, da je osnovni pogoj ni določena, in podatkov o kliničnem in radiološko pregledu protivorechivy- tudi v tem primeru, naj bi razlika diagnoza hiperkalcemija temelji na rezultatih kompleksnih biokemičnih raziskav. To bi morala biti usmerjena v ugotavljanje morebitnega vzroka poveča koncentracijo kalcija v serumu.
Kot smo že omenili, je bila incidenca hiperkalcemija pri hospitaliziranih in ambulantnih bolnikov razlikuje. Te razlike je treba hraniti v mislih, ko je diagnoza.

RAK

Rak je najpogostejši vzrok hiperkalcemije pri bolnikih bolnišnici - približno 10% bolnikov s tumorji v določenih fazah bolezni se pojavi povečanje količine serumskega koncentracije kalcija. Ljudje, ki se zdravijo ambulantno, ki je pred kratkim pojavil v odsotnosti hiperkalciemijo navzven se znaki hude bolezni je pogosto povezana z rakom, in to utemeljuje diagnostično iskanje, namenjeno prepoznavanju tumorjev. Raziskava je treba usmeriti predvsem v tiste vrste tumorjev, ki se pojavljajo z metastazami v kosteh in hiperkalciemijo. razgradnjo kosti in naknadno hiperkalcemije zaradi raka je lahko posledica različnih prichinami- najbolj razširjen osteolitične metastaze kost. Glavni viri metastazami so tumorji primarna dojke, bronhije, ledvic in ščitnice. Bolniki z razgradnjo kosti, ki so posledica metastaz opazili istočasnega povečanja serumskega kalcija in fosforja.

Hiperkalciemija lahko pojavi pri bolnikih z rakom, ki imajo metastatski bolezni kosti ni odkril rentgensko preiskavo ali s skrbnim histološko študija kosti med obdukcijo. Giperkal-tsiemiya v tem primeru je lahko posledica različnih mehanizmov vključno izločanja PTH podobnih polipeptidov, prostaglandini, faktorja aktivnostjo osteoklastov in osteolitične sterolov.

Primarni tumorji izločajo polipeptidov za ukrepanje spominja, da obstajajo v telesnih hormonov, se imenujejo ne povzročajo endokrine tumorjev, ki proizvaja hormone. Nekateri primarni tumorji lahko sintetizirajo PTH podobnih polipeptid, ki povzroči hiperkalciemijo in sorodnih gipofosfatemiyu- ta sindrom je bil imenovan pseudohypoparathyreosis. To je sindrom najpogostejši endokrini povezana z bronhialno raka, ki se najpogosteje izvira iz ploščatih celic. Izločeni teh tumorjev in ne endokrine PTH podobnih snovi kot imunoloških lastnosti se lahko razlikuje od hormona zaznati v serumu bolnikov s primarnim hiperparatiroidizmom, vendar navzkrižno reakcijo lahko v nekaterih radioimunološko tehnikah. V tem primeru se je koncentracija ravni i-PTH dvigne ali ne ujemata hkrati preiskati koncentracijo kalcija. psevdogiperparatireoza razliko primarnim hiperparatiroidizmom je pomembno, saj v prvem primeru, lahko bolnik majhna, teče relativno asimptomatično tumor. Nekateri bolniki psevdogiperparatireoz se lahko razlikujejo od primarnim hiperparatiroidizmom na podlagi študije o kislinsko-bazično stanje.

Pri bolnikih z hiperkalcemije zaradi primarnim hiperparatiroidizmom, obstaja težnja, da metabolične acidoze (zmanjšanje plazemske koncentracije bikarbonata in povečane koncentracije kloridov), medtem ko giperkaltsie mia zaradi drugih vzrokov, vključno psevdogiperparatireoz, skupaj z metabolno alkalozo (visoka koncentracija bikarbonata nizka koncentracija klorida v krvni plazmi).

primarni hiperparatiroidizem

Primarni hiperparatiroidizem je pogost vzrok giperkaltsiemii- natančna diagnoza tega sindroma je pomemben, ker je mogoče, da kirurško zdravljenje. Ponavadi je primarni hiperparatiroidizem povzroča adenom enega od obščitnic, redko - hiperplazijo vseh štirih žlez, in še redkejše - raka.

Klasični klinične manifestacije primarnim hiperparatiroidizmom pred obravnavanim "osifikacija" amneobrazovanie in bolečine v trebuhu, "vendar pa je v zadnjih letih pogostosti diagnozo tega sindroma je v zvezi z uvedbo rednih inšpekcijskih pregledov in odkrivanje asimptomatsko hiperkalciemije povečala. Trenutni podatki kažejo, da je več kot 75% bolnikov s primarno boleznijo hiperparatiroidizem asimptomatski. Pogostnost potrjeno diagnozo primarnim hiperparatiroidizmom pri zdravih posameznikih po profilaktičnimi raziskovanj pomeni od 1 do 4 primerih, navedenih 1000. Treba je tudi poročali, da je incidenca hipertenzije pri bolnikih z boleznimi obščitnicah do 2-krat višji kot pri splošni populaciji.

Na voljo v primarni hiperparatiroidizem simptomov značilnih kamnov v ledvicah ali motenj presnove kosti, običajno povezana z vrsto tumorja. Po tem konceptu, počasi rastoči tumorji povzročajo rock-formaciji v ledvicah, medtem ko so bolj agresivni, hitro rastoči tumorji povzročajo presnovne motnje v kostno tkivo. Metabolna kostnega opazili pri bolnikih z hiperparatiroidizmom, pojavljajo v obliki vlaknaste osteitis. Ta bolezen lahko spremljajo bolečine, vendar lahko pride brez simptomov in ga prikazujejo rentgenski pregled.

Najpogosteje, rentgenski znaki bolezni kosti je videz subperiosteal erozije v kosti roke in prsti, poleg tega pa lahko vpliva na kosti lobanje in dolge kosti. Cevaste lezije kosti so lahko v obliki ciste, ki lahko sam klinično izkazani kot nebespokoyaschih bolnikovih tumorskih tvorb ali patoloških zlomov. Pogostost primarnim hiperparatiroidizmom pri ženskah kot pri moških, in v obeh skupinah, se bolezen pogosto razvije v starosti od 40 do 70 let. Primarni hiperparatiroidizem lahko manifestacija sindrom hkratno uničenja nekaterih žlez z notranjim izločanjem, povezanih z akromegalijo.
Nedavne študije Lafferty so ugotovili, da so najbolj informacije laboratorijske metode (v vrstnem redu diagnostične vrednosti), da smo določili serumsko koncentracijo kloridov, kalcij, hematokrit, in koncentracija fosforja PTH. Multivariatne diskriminančne rezultati analize študije serumsko koncentracijo kalcija, fosforja, klora in hematokrita omogoča primarni hiperparatiroidizem razlikovati od drugih vzrokov hiperkalcemije s točnostjo 98%.

tiazidni diuretiki

Pojav hiperkalciemije zmerni opazi pri mnogih pacientih, ki so prejemali tiazidni diuretiki skupino. Tiazidi se razlikujejo od drugih diuretiki, tako da se izboljša resorpcijo kalcija in ledvičnih tubulov. Njihov vpliv na absorpcijo kalcija (v črevesju zdravih posameznikih ni natančno definiran. Absorpcijo kalcija iz črevesa med zdravljenjem ne spremeni ali pa rahlo povečalo. Določena celokupno povečanje koncentracije kalcija pri bolnikih, ki prejemajo tiazidnih, lahko odraz povečanje kalcija veže na protein ki je posledica izhaja iz diuretikov zmanjšanje volumna zunajcelične tekočine in s tem povezano (dvig skupna koncentracija proteinov. pojav znatnega hiperkalciemije (več kot 2,75 mol / L) pri bolnikih, ki so prejemali tiazidni diuretiki, zahteva takojšen preklic teh zdravil.

Maligne tumorje KRVI (multipli mielom, levkemija, Hodgkinova bolezen)

Hiperkalciemija je pogost zaplet pri različnih malignih bolezni krvi. Približno 50% bolnikov z multiplim mielomom v nekaterih fazah bolezni je hiperkalcemija. To je pretirano povečanje vsebnosti kalcija, ki nastanejo zaradi sprememb v koncentraciji serumskega proteina ali diseminirane bolezni kosti. Iz bila limfoidne celice pacienta z multiplim mielomom izoliramo topna snov sposobna spodbuditi resorpcijo kosti in vitro osteoklastami- to snov ni PTH, prostaglandina ali podobnih vitamina D sterola. Prejela ime dejavnik, ki poveča aktivnost osteoklastov (FAO). FAO dobimo tudi iz limfoidnih celic pri bolnikih z limfomom Burkittovega in maligni limfom. Očitno je učinek omejen s FAO na skeletni sistem, kjer je kot posledica uvedbe tumorja izobraževalni in jih imenovano lokalni razpada kosti. Tumorske celice izobraževanje FAO in njegov vpliv na presnovo v kosteh lahko razumemo kot del celičnega imunskega odziva tumorja. Dokazano je, da tumorske celice v drugih hematoloških malignosti, vključno limfosarkom in Hodgkinovo bolezen sposobni tvoriti PTH podobnih peptidov in prostaglandini.

STRUPENOST VITAMIN D

Hiperkalciemija je resna komplikacija pri dolgotrajnem zdravljenju z vitaminom D in njegovih različnih mono- in dihidroksi-analogov. Pomembno je dejstvo, da se njeni zapleti mogoče izogniti skrbno spremljanje bolnikov. Vitamin D in njegovi derivati ​​imajo kumulativni toksični učinek. Hiperkalcemija vitamina D zastrupitev nastane kot posledica povečanja absorpcije kalcija v prebavnem traktu. Pri bolnikih, ki so prejemali vitamin D in njene derivate, napovedujejo ta zaplet, se lahko na podlagi sprememb dnevno izločanje kalcija.

sarkoidoza

Pri bolnikih s hiperkalciemijo sarkoidozo je redek zaplet in se običajno pojavi v hudi in skupno obliko bolezni, vendar pa v tem primeru ni obvezen element. Glede na literaturo, incidenca hiperkalcemija, sarkoidoze zelo razlikuje, tako v isti državi in ​​v različnih državah. Prej Menimo, da rezultati hiperkalciemija iz preobčutljivostjo na vseh učinkov je holekaltsiferola- postalo jasno, da je posledica slabe regulacije in prekomerna produkcija 1,25-DGHK (11]. Prekomerno nabiranje 1,25-DGHK, očitno, ima zunajledvičnega narave in se lahko pojavi v makrofagih, ki so vključene v patološkega procesa.

Literatura opisuje veliko število bolnikov s primarnim hiperparatiroidizmom opozoriti kombinacijo in sarkoidoza- pa je malo verjetno, da obstaja neposredna etiološki razmerja med temi državami.

tirotoksikoza

Hiperkalciemija v tirotoksikozo lahko neposredno zaplet osnovne bolezni, in manifestacija povezanega primarnim hiperparatiroidizmom. Mehanizem nastanka hiperkalciemije, ki je zaplet hipertiroidizma, ni jasen. Vendar pa je znano, da ima tiroksina neposredno vpliva na proces kostnega kalcija sredstev.
Obstajajo poročila o kombinaciji hipertiroidizma in primarnim hiperparatiroidizmom, ki je najbolj verjetno ne pride v poštev dedni adenomatozda ali hiperplazija endokrinih žlez.

Burnett sindrom (sindrom mleka alkalijske)

Burnett znaki sindroma, ki je v preteklosti imela relativno visoko prevalenco so hiperkalciemijo in metabolična alkaloza. Sindrom se pojavlja pri bolnikih z bolečino v trebuhu, ki jih čira na želodcu, ki so običajno porabi pretirane količine mleka in sesalni schelochey- Poleg tega povzroča, ti bolniki imajo običajno zgodovino motenj v ledvicah. Na splošno, hiperkalciemija izginejo po prenehanju presežne količine mleka in alkalijami. Trenutno je sindrom mleka alkalijske postanejo relativno redke, očitno kot posledica sprememb taktike zdravljenje peptične razjede in predvsem uporaba ne more absorbirati alkalij. Vendar sindrom vedno pa pri samozdravljenju pri bolnikih z peptične razjede, ki jemljejo patentirana antacidov formulacije, ki obsega kalcijev karbonat. Takšni bolniki so verjetno, da razvijejo hiperkalciemijo in odpoved ledvic.
Mehanizem hiperkalcemija ta sindrom kompleksa. To vključuje dejavnike, kot povečanje črevesno absorpcijo kalcija in zmanjšajo izločanje kalcija in bikarbonata z urinom. Prejemanje prebavljive alkalije, kot sama kalcijev karbonat lahko poškoduje ledvice.

Diagnostična merila za sindromom so indikacije za sprejem zgodovina baze in značilne spremembe v laboratorijskih testih, vključno gyaperkaltsiemiyu, presnovno alkalozo in nekatere ledvic.

VEČ adenomatozo žleze z notranjim izločanjem

Hiperkalcemija, povezana s hiperplazijo ali paratiroidnim adenomom, je znano, vendar redko pri bolnikih s adenoma hipofize. Razmerje med temi žlez, pa tudi kombinacije teh redkih vzroka spremeni adenom trebušna slinavka Otoček ni točno določena. Po modrosti, kombinacija akromegalijo s hiperparatiroidizmom je izraz "multiple endokrine adenomatozna" sindrom ali "multiple endokrine adenomatoze." Sindrom se deduje avtosomno dominantno način, ima visoko stopnjo zaslonu, ki je označen s povečano aktivnostjo mnogih endokrinih žlez. Najpogostejše kršitve najdenih pri raziskavi 5 družine, ki trpijo zaradi tega sindroma, so (v padajočem zaporedju pogostnosti): hiperkalcemije, tumor pankreasa, peptične razjede in hipofiznih tumorjev. Sindrom je tako redka, da je endokrinološkimi študija hipofiza-nadledvična sistema pri bolnikih s primarnim hiperparatiroidizmom upravičena le v nekaterih kliničnih indikacij.

Prizadeti kosti Pagetova bolezen

Hiperkalcemija pri bolnikih s Pagetovo boleznijo obliki kosti (osteitis deformirajoči) je redek zaplet in se pojavlja praktično le v primeru, ko je pacient imobilizirane ali hudo bolnih. Hiperkalcemija, povezana z znatnim povečanjem stopnje presnove kosti in neravnotežjem med resorpcijo in odlaganje kalcija v kosti, ki so posledica imobilizacije. Pojavnost hiperkalcemija Pagetove bolezni določa potrebo po rednih raziskav serumske koncentracije kalcija pri bolnikih s to boleznijo, ki iz različnih razlogov se imobilizirano (kapi, pljučnica, miokardni infarkt).

TERCIARNO hiperparatiroidizem

Po definiciji terciarni hiperparatiroidizem je hiperkalcemije, ki je s prekomerno izločanje PTH povzroča pri pacientu z dolgo obstoječimi hipokalcemije, s kronično ledvično boleznijo ali gastrointestinalnega trakta običajno povzročajo. V tem primeru so vsi štirje obščitnice povečanje velikosti in lahko samostojno delovanje, brez reagiranje na spremembe v obtoku koncentracijo kalcija. Pri bolnikih s kronično ledvično koncentracijo odpoved v serumu imuno-noreaktivnogo PTH (I PTH) poveča občutno in znatno višje kot pri bolnikih s primarnim hiperparatiroidizmom. Tako izrazito povečanje koncentracije i-PTH delno zaradi nezadostne potrditve iz krvnega obtoka postelji biološko neaktivnih peptidnih fragmentov, ki so posledica prizadeto ledvično funkcijo. Te bolnike opozoriti tudi povečanje izločanja PTH.

DRUŽINA GIPOKALTSIURICHESKAYA hiperkalciemija

Ta redka, nima nobenega vpliva na pričakovano življenjsko dobo, je bila benigna družinska patologija odkrili v zadnjem desetletju. To je podedoval kot avtosomno dominantnega lastnost in se prenaša na vse generacije. Simptomi, če sploh, rahlo izražena in značilni so nespecifične in vključujejo utrujenost, mišična šibkost, živčnost, čustvene motnje in spominske primanjkljaje. Incidenca zlomov, ledvičnih kamnov in pojavom septične razjede pri bolnikih s tem sindromom, je enaka kot v splošni populaciji. Značilno je, da je serumska koncentracija PTH ne zmanjša in se lahko celo poveča, kar je včasih povezane z povečano stopnjo izločanja "ledvično" cAMP. V nasprotju z drugimi oblikami hiperkalciemija diagnostični znak tega stanja je nizka izločanje kalcija glede na njegovo koncentracijo seruma. Druga značilnost te redke bolezni je gipermagniemiya- v primarni hiperparatiroidizem serumsko koncentracijo magnezija ne poveča. Pomen identifikacijo bolnikov s to redko sindrom družine zaradi dejstva, da se vam omogoča, da bi se izognili raziskovalno operacijo za obščitnice adenomov in konzervativno zdravljenje hiperkalcemije.

Idiopatska hiperkalciemija NEWBORN

Novorojenčkih hiperkalciemija pojavlja v blagi in hude oblike predstavljajo dva različna patoloških procesov. Blaga povezana s prekomerno vnosa vitamina D ali povečano občutljivost za to, vendar je možno, da vlogo v razvoju "državne spremembo igra kalcija izpustitev iz blata. Huda redka in predstavlja sindrom označen s simptomi, kot je "palčka" obrazu, duševne zaostalosti, osteosclerosis, hiperkalciurijo, hiperkalcemija in nefrokalcinozi uremiya- mehanizem te oblike hiperkalciemije neznano.

adrenokortikalne insuficience

Bolniki z insuficienca nadledvične skorje se lahko pojavijo hiperkalciemijo, od katerih pogostnost je blizu pogostosti pojavljanja gipernatriemii- vseeno hiperkalciemija je lahko edina manifestacija motnje elektrolitov v tem stanju. Mehanizem nastanka hiperkalcemije adrenokortikalne insuficience negotov.

imobilizacija

Zvišane serumske koncentracije kalcija lahko pride po daljši imobilizaciji, čeprav je to zelo redka.