Zdravljenje rektalno fistula

Korelacija med objektivnim kliničnega stanja in rezultatov laboratorijskih fizioloških študij - razpravlja vprašanje. Vendar pa je uporaba fizioloških podatkov (dolžina analnega kanala, se tlak v njej, anorektalno celovitost občutljivost sfinkter, prevodnost pudendalnega živec) v kliničnem kontekstu je zelo pogosti danes, zlasti pri bolnikih s kompleksno rektalno.

Milligan (Milligan) in Morgan (Morgan) je poudaril pomen anorektalno obroča v kirurško zdravljenje fistul v danko: če je cut, bo inkontinenca, in če celovitost anorektalno obroča zadrži, in sposobnost, da še naprej znižujejo. Vse druge mišice, ki ležijo pod tem prstanom lahko secirali brez ogrožanja nadzorne funkcije nad odvajanje blata.

Seveda, popolna seciranju puborektalnoy ligament izrezu nadsfinkternyh in vnesfinkternyh fistule vodi do popolne izgube nadzora iztrebljanje. Ampak tudi zmanjšati mišice pod obročem, ima lahko prav tako hude posledice. Racionalno domnevati, da je najvišja stopnja na kateri je fistula prečka aparat zapiralke, ugotovi morebitne kršitve funkcije po izvršitvi fistulotomii in manjše prekrške v mišice zapiralke, da operacije To pomnoži verjetnost za nastanek takšnih zapletov.

Značilno je, da pri izvajanju operacijo na preference fistule za ohranjanje celovitosti zunanje mišice zapiralke več domačih. Da bi odstranili vzrok - na prizadetem analni mezhsfinkternom žleza prostor - parki (parki) priporoča notranje zapiralke bezgavk (izrezu stran na vnete zapiralke žlezi) kot osrednji del operacije. Trenutno je večina kirurgi raje razvoloknyat krožno mišico, in ne križ, ampak koncept izpostavljenosti virom okužbe v nekdanji mezhsfinkternom prostora.

Bodoči Študija je bila izvedena za odkrivanje fiziološkega in funkcionalnih rezultatih syringectomy neposreden stik črevo. To vključenih 37 bolnikov z uspešno zdravljenih vnutrisfinkternymi (15 bolnikov) ali chreesfinkternymi fistule. Vsi bolniki doživel razrezom notranjega analnega sfinktra in epitelijske plasti nad Svishchev gugalnica. 15 od 22 bolnikov izpolnjeni tudi chreesfinkternym fistula razkosavanjem zunanje mišice zapiralke na ravni dentate linije, medtem ko preostalih 7 bolnikov v tej podskupini uspešno zdraviti brez posegov na zunanji mišice zapiralke. Kot je bilo pričakovati, je najvišji tlak v distalnem delu analnega kanala še eno upad vseh bolnikih in pri bolnikih z prečkanju zunanjih sfinktrske se ne razlikuje bistveno od tlaka pri bolnikih, ki so z razrezom notranjega sfinktra. Kompresijski tlak ni bila spremenjena pri bolnikih z ohranjeno zunanji sfinkter, in tistih 15 bolnikih z chreesfinkternymi fistul katere zunanji sfinkter prehod tlak v distalnem analnega kanala in najvišjo končno kompresijskega tlaka so bile zmanjšane.

Kljub temu, funkcionalne motnje niso odvisni od uspešnosti seciranje zunanje mišice zapiralke. Prišlo je rahlo povečanje pogostosti blata nepravilnosti pri hrambi v primerjavi s tistimi, ki niso sfinktra bila izvedena (pri 53 in 50% bolnikov). Poleg tega je resnost pooperacijske motenj pri obeh skupinah enak primerjavi zmanjša postoperativno preostali tlak, skrajšanju preostalo vrednost tlaka in povečanja področju elektro-interference.

Zdi se, da je operacijo ne zareza zunanje mišice zapiralke so bolj sprejemljivi za ohranitev funkcije, vendar razčleniti na mišice zapiralke popolne ozdravitve je bolj verjetno. Pomembno je, da, čeprav je raziskava pokazala, višjo stopnjo pooperativne zaplete, je bila velika večina pacientov zadovoljna z zdravljenjem in glede na poslabšanje razumno ceno za obnovitev funkcijo od kroničnega vnetja v analnem področju. Vendar pa to zdravljenje posledic, tudi malih fistule. To je glavni razlog za iskanje novih načinov, da ohranjajo na ustrezni funkciji ravni.

Načela kirurškega zdravljenja danke fistulo

Akutno vnetje fistule - navedba kirurški poseg in uspešnosti drenažo. Vendar pa, če načrtujete večjo količino motenj kot preprost seciranje, se operacija izvede v "hladnem" obdobje v celoti razvito kronično fistulous seveda. Za vzpostavitev odtok iz glavnega predmeta je mogoče namestiti pasivno drenažo. Dodatne prehodi morajo biti tudi odprt, predelane ali curette izsušena, odvisno od njihovega položaja glede na mišice, je mišica dvigalka anusa. Nekateri avtorji priporočajo, da pred črevesja priprave pred fistulotomiey, ampak škoda, da presredek območju običajno zaceli dobro, kljub stalni množično mikrobiološke kontaminacije.

V fistulotomiyu Veliki Britaniji se običajno izvaja v splošni anesteziji. V Severni Ameriki, širšo uporabo lokalni in regionalni anesteziji. Podobno je v Veliki Britaniji običajno fistulotomii, ko je bolnik v položaju lithotomy, čeprav je vedno bolj priljubljena med kirurgi prejme položaj tipa "zadrževalna". Priporočamo profilakso tromboze, ki uporabljajo nizke odmerke subkutanem dajanju heparina natrija in elastične nogavice. Intraoperativno pregled in zdravljenje je treba zabeležiti v zgodovini bolezni.

Kirurško zdravljenje danke fistula

Obdukcija in disekcija - zanesljiva metoda za zdravljenje danke fistulo. Nabor predlaganih sprememb projektov, katerih cilj - ohranitev funkcije zapiralke s hkratno odstranitvijo fistule, kaže, da so rezultati pusti daleč od želenega. Nekateri delež skepticizma in previdnost v času poročil ocenjevalnih metod zdravljenja kompleksnih fistul iz naslednjih razlogov:

lahko razlikuje bistveno vzorcev bolnikov;
se lahko uporabijo različne klasifikacije;
o uspehu poročil ne smejo vsebovati pošten komunikacijske napake;
v poročilih o uspešnem zdravljenju fistul so pogosto ni podatkov o razvoju urinske inkontinence;
dajejo jasne in nedvoumne priporočila, ki temeljijo na načelih z dokazi podprte medicine je težko, saj je organizacija randomiziranih preskušanj skoraj nemogoče. To je zaradi visoke variabilnosti strukture fistulo in posameznih značilnosti strukture analne območja, kot tudi dejstvo, da je kirurška tehnika je odvisna od njihovih osebnih izkušenj in želje;
neustrezno pooperativna upravljanje. Fistulotomiya

Pod fistulotomiey razumeti razkosavanjem fistulo, ki mu sledi zdravljenje s strani sekundarnega namena. Opozoriti je treba, da če je tako obravnavanje skoraj vedno razvija scoracratia. Načeloma visoka chressfinkternye fistule (predvsem spredaj fistule pri ženskah) in nadsfinkternye fistule ni vredno obravnavati hkratno fistulotomiey. Za vnutrisfinkternyh in nizko chressfinkternyh fistule, lahko ta metoda je optimalna, vendar je končna odločitev, ki temelji na izkušnjah in spretnosti kirurga po pridobitvi soglasja.

Abkarian priporočljivo upoštevati naslednje tehnike: Ko je začetna ocena fistula sonda kap je treba za vstop v notranjo luknjo, ki se odpre z diatermokoagulyatora. Ta ohranja operativno področje suh in dobro videti granulacije tkivo.

Če pregled pokaže, da je glavna jed vnutrisfinkterno ali prečka samo spodnji vlaken zunanje mišice zapiralke okolno tkivo topi potiska svojo pot vzdolž vlakni, s sondo. Če sonda prodre v globino zunanje mišice zapiralke, ki je njen napredek ustavil in zunanjo odprtino, drugi fistula nežno sondo in preiti na občutek stika s prvim. Del fistule, ki se nahaja izven zunanje mišice zapiralke, ki je odprt. Notranji sfinkter v razvoloknyayut sonde. Nato oceniti število zunanjih sfinktra vlaken Svishchev je v teku, in sprejel odločitev o izvajanju operacije je sfinktersohranyayuschey razkosavanjem ali zapiralke. Marsupilizatsiya, tj krčenje rane robov po Lasersko fibroznega tkiva v teku fistule, pospešuje celjenje.

Zdravljenje s sekundarno volje doseči na dva načina. Tradicionalno v tehniki Veliki Britaniji, v kateri je seciranju izvaja predvsem za dobro drenažo. Če je zunanji sfinkter ni dotaknila, se oblikujejo urejene majhne brazgotine. ZDA proizvaja bezgavk kontrrassechenie sledi formulacije v nekaterih primerih odtoki. Ti odtoki so pustili za 2-4 tedne, kar povzroča, po poročilih, hitrejše celjenje in manj brazgotin deformacije.

Fistulotomiya sledi cepljenjem pri zdravljenju rektalna fistul

Parkesh (Parkesh) sod. poročilo o opazovanju 120 bolnikov, ki so fistulotomiya izvedli s takojšnjimi plastičnih razkosanih mišic in zdravljenja po prvem namenu. Rezultati so impresivne: v 2 tednih 88% celjenja ran prišlo, in 4% je običajno izraz brazgotinjenje. Vsi bolniki so bili zadovoljni s stopnjo ohranjanja odpade funkcije hrambe. Vendar, 118 od 120, ki delujejo fistule so razvrščene kot nizko vnutrisfinkternye chressfinkternye ali preprost in avtorji priznavajo, da so bolj zapletene fistule ne pričakujejo tako dobre rezultate. Soud (Sood) malo prej naredila enako prepričljive rezultate: 136 bolnikov z nizko ležečih fistule, ki delujejo na podoben način. Bili so zabeležili minimalen čas celjenja in manj hude bolečine v pooperativnem obdobju, v primerjavi s smo izvedli kontrolno skupino 100 bolnikih, ki se tradicionalno fistulotomiya.

V literaturi, ni sporočila o taktike bolnikov ne fistulotomiya prikazani. fistuloektomii metodo za bolj popolno odstranitev fistulo, je predmet kritik zaradi dejstva, da je trajanje povečuje zdravljenja zaradi znatne poškodbe tkiva. Lewis (Lewis), pristaš fistuloektomii, trdi, da je izrezu bolje odreži več razlogov:

določi potek fistule pod neposrednim gledanjem, TTS, da se prepreči nastanek napačnih potez na sondiranje;
ekscizija primarnega kapi prepreči možno med drugimi operativnimi metodami zapustijo stranske veje, ki so videti kot prerez granulacijskega tkiva;
Ocena fistule proti zunanji sfinkter pojavi se pred seciramo vsako mišico;
dobili celo vrsto tkiva za histološko preiskavo.

Odstranitev fistule se lahko izvede s pomočjo rezalnih orodij in diatermokoagulyatorom. Vprašanje, kako zapreti nastalo napako je ostala odprta. Za enostavno, predhodno nezdravljeno kapi Lewisova priporoča samo primerjava anatomske napake za kritje stene mišično plast sluznice. Rana je nekoliko zaostritev mišice zapiralke.

Od 67 bolnikov z nizkimi fistule, Lewis deluje med 1985-1992. fistuloektomii ga zaustavi nastale odprto napake, je samo en ponovitve. Od 32 bolnikov z visokim chressfinkternymi nadsfinkternymi ali rektalna fistul zdravljenih 1972-1992 gg. In ki je po eksciziji anatomsko preslikavo je bilo 4 bolniki uvedena začasno kolostomijo in 3 bolniki je prišlo do relapsa.

V primeru ponovitve ali kompleksne strukture fistule Lewis priporoča, da uporabijo drugačno metodo za obnovitev mišice zapiralke kot brazgotine okoliških tkiv in veliko napako po izrezu fistulo bi preprosto primerjavo tkiva nemogoče.

Premikanje Flap danke zdravljenje fistula

Uporaba premakne loputo za zdravljenje rektalno fistulo je z žlahtno (Noble) prvi predlagani za zdravljenje rectovaginal fistulo. ELTING (ELTING) je opisana njihova uporaba pri zdravljenju analnih fistula leta 1912, temelji na dveh načelih:

vpenjanje fistule iz črevesa;
ustrezno prekinitev komunikacije med njimi po izrezu vseh nezdravega tkiva v črevesni steni.

Sodobne kirurgi ELTING dodali dve načeli:

ustrezen dotok krvi v loputi;
premikanje lopute iz zdravega tkiva, ki se nahaja bolj distalno od notranje luknje, pre izrezu.

Spremembe vključujejo uporabo zavihkov rezani pri polni in delni debelino črevesne stene, upognjene v obliki diamanta in lopute, zaprtje napake na površini ali v notranjosti zunanjega sfinktra ali brez zapiranju in distalnih (analni kože) lopute. Večina avtorji menijo, da bi morala premično loputo vključuje v celoti ali delno predmet sfinktra se izboljša krvni obtok. Poleg akutnega vnetja, kontraindikacija za takšno zdravljenje - veliki premera notranje vrtine (večji od 2,5 cm), kakor je to močno poveča tveganje anatomskih anomalij. Huda brazgotinjenje, mednožje tesnila tudi težko zagotovijo primeren dostop in mobilizaciji loputo.

Čeprav je ta tehnika ne uporablja pogosto v bolnišnici sv Marka iz nizke učinkovitosti, obstaja nekaj študij poročanja odlične rezultate zdraviti v 90-100% primerov v osnovni fistulo in nizko stopnjo funkcionalne zapletov. Delo Athanasiadis et al. To je zanimivo iz več razlogov. Veliko število bolnikov (224) notranjega sfinktra izvedli odstraniti vir bolezni, a kot se je izkazalo kasneje, je to privedlo do večjega števila pooperativne motenj, kot pri bolnikih, ki niso sledili notranjega sfinktra. Stalna ali ponavljajočo fistule tvorjen pri 18% bolnikov z chressfinkternym in 40% z nadsfinkternym fistulo. Vodenje notranje mišice zapiralke v kasnejšem skupini 55 bolnikov posledico nižjo frekvenco funkcionalnih motenj. Na žalost se ni podatki predstavljeni na razvoj vztrajnosti ali ponovitve.

Informacije o različnih vrstah fistule v nekaterih poročilih ne zadošča, ampak v Kodnera et al. To predstavlja rezultate desetletju raziskav 107 bolnikov z zelo popolno in verjetno pravi odraz učinkovitosti metod, ki upoštevajo njihovo gospodarsko vrednost. Crohnova bolezen je prisotna pri 24 bolnikih. Najmanjša poln učinek so opazili pri 84% (vključno z 27 od 31 bolnikov z kriptoglandulyarnymi fistul), pri povečanju učinkovitosti do 94% pri ponovljenih posegov po začetnem odpovedi. Finen doseže ozdravitev 10 od 11 bolnikov z idiopatsko infralevatornymi chressfinkternymi fistule danke z ohranjanjem funkcijo sfinktra in občutljivost analnega epitelija.

Fibrin lepilo za zdravljenje danke fistulo

Obstaja nekaj študij, ki so poročali o uspešno uporabo fibrinske lepila zapreti fistulo. Avtologni fibrin lepilo iz ekonomskih razlogov, je zamenjal zdravilo od darovalcev plazme. Strjevanja dosežemo s tvorbo cev od notranje do zunanje fistulous odprtine, ki povzroča migracijo in aktivacijo fibroblastov. Rezultat je kollageno - struktura strani. Nujno je, da pomaga odvzem brisa previdno odstranili iz fistule granulacije tkiva in nanosi. Včasih, uničenje vnetne gredi uporablja lasersko koagulacijo. Seveda je potrebno izpolniti tako dobro, kot je mogoče, kar je lahko težko, če obstajajo dodatne veje. Uporaba antibiotikov je mogoče, čeprav so nekateri avtorji nagnjena do takih ekstremov, ki se trudijo, da bi dobili pred operacijo "sterilno fistulo" v skladu z gojenjem. Spet akutno vnetje - kontraindikacija za operacijo. Tu je morda primerno (in po nekaj dela - opcija) uvedbi drenažna ligaturo kot prvo fazo zdravljenja. Med delovanjem se zamašek tvorjena zgolj z lepilom ali uvedba loputa nadalje zaprt. Kljub različnih sprememb, je težko razložiti visoko širjenja o učinkovitosti podatkov zdravljenja (14 do 85%). Paradoksalno je, da zdravljenje kratko kapi manj uspešna od dolgih narave. Številne študije so grešili nepopolna (večina neuspehov so vidni takoj, nekateri pa so našli le s časom). Pooperativno MRI, lahko intenzivnost zdravljenja napovedati dolgoročne rezultate, vendar ne zajema vprašanja zdravljenje fistul z navijanjem tečaj ali prisotnost stranskih vej (predoperativno MRI vam bo pomagal izbrati bolj celosten pristop).

Randomizirano kontrolirano preskušanje brez prednosti te metode pri zdravljenju nizkih rektalna fistul primerjavi z fistulotomiey a fistul, ki jih ni mogoče odprte, saj je skupni učinek sekundarne uporabe na prvem odpovedi je 69%, zaradi česar je postopek dobra alternativa z drugimi metodami sfinktersberegayuschim.

Privlačnost takšnega Preprosta metoda za zdravljenje rektalno fistulo je očitna. Na žalost ne obstajajo objavljeni podatki o dejavnikih, ki prispevajo k uspehu ali neuspehu, poleg podatkov o sekundarnem fistule. Odgovore je mogoče dobiti le v nove raziskave.

Druga zdravila za rektalno fistule

Matos (Matos) sod. poročali o novem postopku zdravljenja visokega danke fistulo. Za dokončanje ohranjenosti mišice zapiralke zmanjšujejo deformacije in odstranitev razvili interferenco patologija vnutrisfinkternoe združuje izrezu fistulous in anatomsko plastičnosti preostale tunela. Postopek smo nanesli 13 pacientov, od katerih je 5 imele Crohnovo bolezen in druge IBD. Uspeh je v ohranjanju funkcije. Popolno delovanje mišice zapiralke okrevanje ohranja bil dosežen pri 7 od 13 bolnikov, in celo v 2 notranji sfinkter je znižal v drugi fazi obravnave. Nepopolnosti, povezane z zgodnjih recidivi so zaradi, očitno, tok vnetje. Vendar pa neuspešni rezultati v tej metodi zdravljenja ni vredno primerjave z napakami v drugih posegov, kot so mišice zapiralke kompleks ostaja nedotaknjena.

Meng in Clifton opisan izvedbeni primer, kjer vnesfinkterny komponente, oblikovane jasno fistulous postavljena znotraj (v mezhsfinkternoy submucosa ali ravnine), kjer se lahko varno odpreti brez strahu poškodbe zunanjega sfinktra-proctal ali sramno regiji. Čeprav je opisal le pet primerov, v katerih je bila uporabljena ta tehnika, nihče ne opazi motnje delovanja zapiralke. Bolniki so okrevali brez ponovitve za triletno obdobje opazovanja.

Kupferberg sod. (Kupferberg et al.) Predstavila nov pristop k zdravljenju bolnikov s ponavljajočim visokim rektalno. Pri tej tehniki, fistula izrezali polno paro brez poškodbe mišice zapiralke grožnje v proksimalni smeri. Znotraj do zaprtja primarnega ran je dan kroglice impregnirani z gentamicin. Po 1 tednu kroglice postopoma začne odstopati. Popolnoma se telo sprosti od njih za 3 tedne. Po opazovanju dveh let 5 bolnikih, ki so ponovitev bolezni ugotovljene.

Kot dodaten postopek pri zdravljenju zapletenih sprednjih fistul pri ženskah se lahko šteje uporaba plastičnega zavihek sramnih ustnic [prirejena loputa martius (martius). Razlog pri uporabi katerega koli od teh dveh pristopov je ugotovila, da je zaraščenost fistulous loputa izvaja na dobro prekrvavljena noge. Obe tehniki se uporabljajo za zdravljenje fistul nadsfinkternyh rektuma ostanek.

Taktike zdravljenje fistul danke ponovitev

Neučinkovitost sfinktersohranyayuschih transakcije in vztrajanje simptomov, lahko zahteva izvedbo odprtega poseg kot najprimernejši (čeprav lahko nekateri bolniki raje v nedogled živeti brez medicinske oskrbe). Po Miligana Morgan (Miligan Morgan) v 1934, po fistulotomii lahko neka skupina bolnikov normalnega življenja z zožitvijo ali zožitve (pogosto vlaknasto narave), anorektalno obroč. Vendar pa lahko nekateri od njih zahtevajo plastično rektalno mišice zapiralke. Pred izvedbo glavno fazo rekonstruktivne kirurgije za odkrivanje latentnih bolezni je primerno za uporabo MRI. V bolnišnici sv Marka nad 20 sphincteroplasty izvede v 3 letih. V tej skupini bolnikov je bilo fekalno inkontinenco po predhodnem kirurškem zdravljenju kriptogena fistule. Dobri rezultati [1 ali 2 točki na lestvici od Park (Park)] dobimo pri 13 bolnikih (65%).

Pomembno je, da napovedati verjetnost vnesfinkternyh odkrivanje fistule. Pogosto kažejo nepričakovano visoka, slepo se konča kanala, ki se tvori pri boleznih trebušne ali medeničnega od dermoid ciste, ki se nahaja v križnice. Zamude pri izvajanju fistulografijo, študij kontrast, MRI vodi do zakasnele diagnoze. Prisotnost visoke in slepo se konča fistulo lahko razložimo z zaprtjem prejšnjega luknjo prejšnje ne-radikalno operacijo in ponovitve s sekundarno tvorbo fistulo. V tem primeru je treba fistulous vnesfinkternoy lokalizacija element izpostavljen odprti operaciji z Lasersko njegovo vsebino. Ko te intervencije ki delujejo rane dovolj široka, tako da bi se izognili morebitnim poškodbam danke sfinktra smotrno rabo okrogle zareze kot radial. Za preprečitev nastanka iatrogeno fistulo med strganju in sondiranja v času nastajanja manipulacije granulacije tkiva je treba opraviti s posebno pozornostjo. V primeru, ko se zdi, da je fistula ne prodrejo mezhsfinkternoe prostor varneje ustaviti in ponovite postopek naslednji dan. Če fistula mezhsfinkternoe prodre v prostor, vendar je ugotovila, njegova notranja luknja, je treba najprej razmišljati o tem, kaj se je zgodilo celjenje notranje luknje, ali pa je zelo majhna. Za preprečevanje ponovitve v tem kvadrantu je utemeljen z izvajanjem notranjega sfinktra.

video posnetki:

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný