Laparoskopski holedoholitotomiya

Choledocholithiasis - ena izmed najpogostejših zapletov žolčnih kamnov bolezni in razvoj zelo pomembnih vprašanj diagnosticiranju, zdravljenju in kirurške tehnike na vidiku endoskopske kirurgije.

kot kažejo izkušnje laparoskopska holecistektomija, vsak kirurg prej ali slej sooča, da je treba za rešitev vprašanja o možnosti laparoskopsko holedoholitiza zdravljenja. Z mu potiska vse prednosti laparoskopske operacije in veliko število bolnikov s tem zaplet žolčnih kamnov bolezni. Dejstvo, da je laparoskopska holedoholitotomiya naslednji logični korak v biliarni operacijo po holecistektomijo, je mogoče oceniti z dejstvom, da so poročila o tem se je pojavila skoraj istočasno več avtorjev.

Na podlagi velike mednarodne izkušnje endoskopske kirurgije lahko rečemo, da se sedanja revizija laparoskopsko skupnega žolčevoda z choledocholithiasis lahko izvaja za iste indikacije, kot v klasičnem odprtem biliarni operaciji. Seveda, govorimo o doživeli endoskopske kirurgije, dobro poznavanje tehnike endoskopski šiva, in če je to tehnično sposobnost za izvedbo revizije, in sicer možnost za odčitavanje cholangiography in fibroholedohoskopii.

Laparoskopski Tehnika holedoholitotomii

Laparoskopski holedoholitotomiya je od 5 luknje 10 mm luknjice na periomphalic in subksifoidalnoy con 5 mm vbodi v midclavicular in sprednjega aksilarno skladu s pravico in eno dodatno vboda 5 mm na levi midclavicular linije.

Laparoskopskih holedoholitotomii delujejo holedohotomichesky prvo fazo operacije, nato pa se žolčnika odstranili, ker ustrezna izpostavljenost subhepatic prostor lahko opravljajo samo vleko žolčnika.

Laparoskopska holedoholitotomiya začne, kot na holecistektomijo, z izolacijo vratu mehurja, cistični vod in cistično arterijo. Po tem, v skladu z načeli klasične kirurgije žolčevodov, izvedena uvedba enotnega posnetek o cistični vod pod žolčnika, da prepreči selitev kamnov v choledoch.

Nato uporabite tehniko razvil za javnost, ki ga vleki mehurčka enega od stranskih spon. V ta namen v okviru cistično vodu dovaja globoko ligature, katere oba konca oprijem spojke in izstopila iz peritonealne votline z trokar. Trocar ponovno pri isti točki, se izvaja skozi spone, fiksni spodnji mehurja in umaknjena v cefalično smeri. Konca nit izhaja zunajtelesno, določen običajne posnetek: oprijem na to temo v povezavi z cefalične vlečni spodnji mehurček omogoča ustvarjanje ustrezne izpostavljenosti subhepatic prostor, medtem ko je v istem času, je ena stran trokar sprosti za opravljanje občutljivih manipulacij.

Nato disekcija nadaljuje proti žolčevoda. Primerjalni za to seciranje - za cistična vod. po njej, kirurg običajno najde sprednjo steno skupnega žolčevoda, čeprav, seveda, je treba spomniti, in različnih možnih anatomskih variant (vključno z vstavljanjem cistični vod v choledoch desni strani in zelo nizko vstavljanja v cistični vod, za dvanajstnika črevo). Napetost navoj cistični vod bistveno olajša delo. Poleg tega, ko mora biti prednja dodelitev stena choledoch kirurg delo z obema rokama, s pomočjo klešč atravmatsko sponko vodil skozi peti levi bok v zgornjem levem kvadrantu. Ta posnetek lift peritonej in svežnje vezivnega tkiva, ki zajemajo sprednjo steno skupnega žolčevoda in majhne dele jih prečka z elektrokryuchka način je zelo tanka in občutljiva koagulacija, vključno electrocoagulator samo za delček sekunde. Poleg tega bi morali uporabiti topi tehniko razkosavanjem pomočjo majhnega vato, vpet v sponko, in poteka skozi subksifoidalny pristanišča. Poleg tega lahko zelo priročno v takšnem izolacijo dati kar manipulacijo območje slane izpiranjem skozi cevi aspiracije-namakanja, tudi izvaja skozi trokar v zgornjem levem kvadrantu. Ta telefon lahko deluje kot manipulator, medtem ko se uporabljajo za predvideni namen.

Prednja stena žolčevoda je razporejen na odseku zadostuje choledochotomy podobno odprto operacijo. Po tem, blizu levega roba žolčevoda-posnet zašite.

Za zložite-derzhalok lahko šivi se uporablja kot krog ali lyzheobraznuyu atravmatsko iglo s finim navojem. Dolžina žarilne nitke mora biti vsaj 40 cm. Poleg tega je zaželeno uporabiti monofilament nit, da se nit se izogniti žaganje učinek med vlečenjem njene rane skozi kanal s tanko steno skupne žolčevoda. Po šivanja nit konča, posnet odstrani iz trebušne votline skozi vbodom subksifoidalny z trokar. Zatem se trokar ponovno uveden skozi isti točki, in navoj udejstvovanje čeljusti zunajtelesno. Včasih kirurg ima težave uporabo tega posnet v subksifoidalny pristanišča kot se igelnega nosilca lahko zagotovi neposredno nad skupnim žolčevoda. V tem primeru, da se olajša šivanje mogoče uporabiti ravne igle, držalo igle ali izvedbo skozi levi strani trokar. Posnet prav ne nalaga, in je funkcija raztegovanja uporablja za cistično vodu.

Če lahko holedoholitotomii laparoskopski žolčevoda pred odprtjem koristna pri subhepatic prostor bližnji hepatoduodenal vezi nameščeno posodo za zbiranje kamnov. Še posebej se to lahko priporočljivo v primerih, ko je bilo več žolčevoda kamnov, opredeljenih s predoperativno ERCP. Potem, po odstranitvi iz choledoch jih takoj damo v posodo in se ne izgubi v trebušni votlini.

Otvoritev skupnega žolčevoda je zelo priročen storiti z mikro škarjami. V laparoskopski choledochotomy danem povečavi, visoko osvetlitev in uporabo mikro škarje, lahko jasno vidimo in adventicijsko ločeno odprtem mišična plast in sluznica choledoch Med odpiranjem choledoch navadno opazili rahlo krvavitev njenega adventicijsko in mišično-elastični sloj. To neizogibno pojavi krvavitev ustavi opažanju točkovno koagulacije pod stalnim pralnega območja operacijskega slanico. Za ta elektrokryuchok ima kanal za pomivanje prosti konec navzdol na področju krvavitve dovajamo preko brizge rahlo slana in sedanji curek fluida je jasno vidno krvavitev točka. Do konca kavlja se dovaja in za delček sekunde vključujejo elektrošoki. Ker je rahlo krvavitev, ponavadi ustavi. Zanemarjanja to stop krvavitve ne bi smelo biti, saj bo močno otežila nadaljnje manipulacije. Lumnu skupne žolčevoda je odprta za mikro škarje 1 cm in nato razširi, kadar je to potrebno.

Video: Laparoskopska apendektomija z vezavo mezenterij

Lumnu je zaželeno, da se preveri žolčevoda uporabo fibroholedohoskopa. Optimalno, če obstaja možnost, da se poveže s televizijsko kamero in fibroholedohoskop poklyuchit na video monitor. Pri izvajanju holedohoskopii skoznjo luknjo holedohotomicheskoe holedohoskop usmerjen v jetrih, nato v smeri dvanajsternika. Izvesti revizijo ekstrahepatičnih žolčnih vodov. Z določitvijo concrement svojo zajem košaro in pomik skozi holedohotomicheskoe odprtino v trebušni votlini, kjer damo v vsebnik. Če je potrebno, postopek ponovite. Po odstranitvi concrements delujejo nadzor holedohoskopiyu.

Za revizijo skupnega žolčevoda skozi cistični vod, lahko uporabite tanko fibroholedohoskop. Pri uporabi te naprave, ni treba zateči k balon dilatacije na cistično vodu. To holedohoskop uvesti 5 mm trokarja v midclavicular linije. Vendar le držanje instrument skozi trokar iracionalno: prvič, ni mogoče zagotoviti Hermetizem, in drugič, praktično neizogibno pojav scalped poškodbe občutljivo gumijast tulec fibroskopom ostrih robov trokarja. Za izvedbo holedohoskopii skozi cistični vod, je priporočljivo, da uporabite 4,5 mm adapter, ki omogoča Hermetizem in preprečuje holedohoskopa poškodbe lupine. Glede orodje vitkosti, za ravnanje stene žolčevoda, ni mogoče dajati solno raztopino s težo skozi sistem, kot se običajno izvaja, in povezan s cevmi iz holedohoskopa akvapuratora ki zagotavlja ustrezen pretok tekočine.

Če obstaja širok cistična kanal za uporabo konvencionalne holedohoskopom. Ko so manipulacija skupnega žolčevoda v eni smeri, ki je orodje uveden v drugo smer. Poleg tega je mogoče, holedohoskopiyu se uporablja zgolj kot način za nadzor raziskavo po odstranitvi kamenje na druge načine. Ko veliki posamezni kamni preverijo pred operacijo na podlagi ERCP, holedohoskopiyu ne sme uporabljati. konkrecija na druge načine se lahko odstrani v teh primerih. Popolnost odstranitev kamnov v tem primeru je pod nadzorom radiološko.

Poleg holedohoskopicheskogo metodo za odstranjevanje concrements za choledoch rutinsko uporabljajo: košara zajemanje Dormia brez holedohoskopa- iskanje z katetra izpiranje Fogarti- concrements fluida skozi sponk zajemanje kateter različnih vrst.

Ob študiral celoten obseg teh tehničnih metod, lahko sklepamo, da je najbolj praktičen način oprala močan tok kamnov skozi kateter in odstranjevanje sponk. Zelo primeren za ta namen sponko-rotikulyator, ki omogoča, da bend delovni del orodja okoli 90 °, kar omogoča, da se daje choledoch priročno os tako gor in dol.

Video: TEP, laparoskopski popravilo kila

V redkih primerih so navedene metode za odstranjevanje kamnov, učinek ni podana. Najpogosteje v takem položaju, da je skupna žolčevoda kamen udari. V tem primeru, bi bila najbolj racionalna rešitev je, da prehod na odprt dostop. Kot je v odprtem biliarnim operaciji, lahko manipulacija skupnega žolčevoda izpolni na različne načine.

Drenažna skupnega žolčevoda med laparoskopsko holedoholitotomii Kehr.

Tehnično drenaža skupnega žolčevoda pri laparoskopskih Kehr holedoholitotomii delujejo kot sledi. Subksifoidalny skozi trokar v trebušni votlini v zloženem stanju uvedemo v obliki črke T drenažo. Drenažna je popolnoma uveden, mora biti njegova prosta konca sta priključena za preprečevanje wicking njih žolča v trebušno votlino po namestitvi, kot je še vedno v peritonealni votlini do konca operacije (se lahko utopi z ligacijo nit). Tek koleno drenaža oprijem sponko v obliki črke T in damo v choledoch. Tako je mogoče, da začnete tako smer uvedbe jeter in navzdol proti dvanajstniku. Po dajanju enega kolena choledoch drenažne cevi, ki je v lasti druge sponko, v tem trenutku, drugi konec drenažo. Najverjetneje uvedba laparoskopske drenažnega choledoch izvajajo tehnično lažje kot z odprto operacijo.

Odprtje Holedohotomicheskoe je zašite na drenažni resorpcijo tanko neprekinjeno šiva na atravmatsko konico.

V začetku razvoja tehnike pogosto doživljajo velike težave pri šivanja holedohotomicheskogo odprtine iz svojega zgornjega kota do možganov, zaradi dejstva, da je v obliki črke T drenaža stal bistveno pravokotno od skupnega žolčevoda, kar blokira tako območje inšpekcije, in prostor za ravnanje. Nadalje, držalo igle, ki jih subksifoidalnuyu tulec, ki se nahaja v bistvu nad območjem rez, kar bistveno zmanjšuje okretnost instrumenta. Za odpravo teh težav, je najbolj primeren za opravljanje šivanja igle imetnika luknjo holedohotomicheskoe izvaja prek punkcijo v levem zgornjem kvadrantu. Tako sta pesto igle in smer incizija osi holedohotomicheskogo približno poravnani in iglo, fiksni orodje je približno pravokotna na svetlo choledoch da je najbolj racionalno. Da bi se izognili prekrivanju vidnost v obliki črke T drenažo, predlagamo naslednjo tehniko: vzdržijo odvajanje skupnega žolčevoda namen se opravi v oknu med cistični vod in jetrih, medtem ko je fiksna in se premakne navzgor, sprošča manipulacijo cono. Obstaja možnost šivanja rez od spodnjega oddelka kot holedohotomicheskogo pred drenažo.

Po zatesnitev reza prosti konec dolgega obliki črke T drenažo odvajajo skozi subksifoidalny trokar za uvajanje tekočine puščati testiranje šivanje in za opravljanje nadzorne cholangiography (če je potrebno). Brizga počasi dodamo majhno količino fiziološke raztopine med gledanjem stanje šiva linije. Če iztekanja tekočine skozi šiv tam, se Hermetizem zadostovalo. Če polni zadrževanja ni prisoten, kar se kaže v obliki iztekanja tekočine, lahko naloži dodatno šiv.

V primerih, ko obstajajo velike posamezne kamni brez znakov holangitisom, lahko holedohotomicheskoe luknja popolnoma pokrivajo šiv. V tem primeru je priporočljivo izvesti drenažo skupnega žolčevoda cistično vodu. Tako s tanko katetra, če vedno zanesljivo pritrditev katetra s cistično vodu, ker teži k premik svetlobe. Najbolj zanesljiv uporabljati dvojno ključavnico. Eden od blokirnih ligatur mora biti prebijalo z zajemom stene cistično vod, drugim ligaturo - krožno, v bližini choledoch naneseno na 3-4 mm.

Izločanje izven drenažo-T oblikovan in drenažo poteka skozi panju s cistično vodu, ima svoje značilnosti v primerjavi z odprto operacijo. Iz literature je znano, da odtoki dane laparoskopsko v trebušno votlino za peritonealno dializo za kronično ledvično odpovedjo, so pustili prosto za zelo dolgo časa. opisal tudi nekaj primerov iz laparoskopsko holecistektomijo pri bolnikih, ki so predhodno nameščeni ventriculo-peritonealna mešalnega ventila na intrakranialno hipertenzijo in peritonealni del mešalni ventil je nameščen laparoskopsko. Ko LCE v nobenem primeru ni bilo adhezije in konec kretnico leži prosto v trebušno votlino in da delujejo v trebušni votlini.

To daje razlog za domnevo, da lahko odstranitev žolčevoda drenažo skozi trebušno votlino tvegano, in grozi, da se bo takšna drenaža omejen s peritoneja. Za preprečevanje zarastline okoli možganov v takšnih primerih nudimo način za izpeljavo kanalizacijo ob postelji žolčnika. V ta namen je določen šivi na dveh mestih - na področju mehurja vratu in spodnjem območju. Drenaža izhodu na ta način bo neizogibno omejen lepilni proces, razvoj med posteljo in večjo omentum.

Po zaključku operacije faznega holedohotomicheskogo je seka cistično vod in žolčnika odstranimo na običajen način. popolnoma v obliki črke T drenažo v trebušno votlino. Daljinsko mehurček objavljen v isti posodi, če obstajajo concrements odstranjenih iz skupnega žolčevoda. Nato dobimo končno sanitarne subhepatic prostora drenažo v obliki črke T odvajajo skozi sredneklyuchichnoy punkcijo z trokar skozi sprednja aksilarno punkcijo suhi subhepatic prostora. Zatem se teleskop premakne v subksifoidalny punkcijo skozi popkovna punkcijo dajemo sponko, ki zajame vsebnik, ki vsebuje preprečevanje kamna in mehurja. Umbilical punkcijo kozmetično razširi, posoda odstrani iz trebušne votline napaka je hermetično zaprt in ponovno uporabiti pneumoperitoneum. Izvedite vizualno preverjanje pravilno stoji tako odtoki, če je potrebno, jih prilagaja z vpenjanje poteka od leve hypochondrium. Nato postopoma sprošča plin iz trebušne votline kanalizacijo potegne navzgor pod vizualnim nadzorom, tako da se zniža trebušno steno ni povzročil zračna deformiranja drenažni kap. Po tem določi šiv odtoki kože na običajen način.

V primeru, ko obstajajo posamezne choledoch concrements in ne pojavi holangitis, lahko kirurg izbere takšne strategije, kot skupno zaprtju rez pa hepaticocholedochus z žolčem drenažne poti skozi cistično kanalov štor. V ta namen je cistična kanal odprt mikro škarjami 1/2 njenih lumen, in v je uvedel tanko odtočno cev 2-4 mm v premeru z zaokroženo konico in več stranskih odprtin. Na razdalji približno 4 cm od konca vstavljanje okoli cevi mora biti trdno pritrjen tanko absorpcijske preje z atravmatsko iglo. Nit se uporablja za šivanje robov cistično vodu. Po tem, konci nit zavozla. Poleg tega naloži dodatno krožno ligirali 5-7 mm pod prvo prebijalo ligatur. Tako drenaža, uveden skozi cistični vod, je varno pritrjen prebadanje ligaturo. To je zelo pomembno tehnično podrobnost: izkušnje kažejo, da tanko drenaža cistični vod, določen preprosto vezavo, enostaven za zdrs sledi Driblati žolča v trebušno votlino. Po vezave drenažo holedohotomichesky zareza zašite popolnoma prekinjen šivanje ali brezkončnih sintetični absorpcijske šivanje. Nadaljnji potek operacije je odstranitev žolčnika in odstranitev drenažo navzven. Tehnika teh korakov se razlikuje od tistega, ki je prej opisano.

Tako endosurgery Svetovna praksa kaže, da z izkušnjami postane mogoče opraviti laparoskopsko holedoholitotomiyu tudi v tehnično težkih razmerah.

Iz knjige The Illustrated Guide to endoskopske kirurgije. Emelyanov SI