Torakoskopska pljuč resekcijo

Video: bulozni pljučna bolezen. torakoskopska kirurgija

Najprej thoracoscopy je bila izvedena leta 1910, da se zmanjšajo plevralnih adhezije. Vendar pa je zaradi omejenih orodij in slabo vizualizacijo uporabe te metode je povzročil malo navdušenja med zdravniki v naslednjih 80 letih. Po uvedbo zanesljivega video tehnologije v poznih 1980-ih. thoracoscopy (ali video-torakalne kirurgije) postalo zelo pomembno Postopek za diagnozo in zdravljenje mnogih bolezni na splošno torakalno kirurgijo. Ta članek opisuje kadi klinasto resekcijo pljuč vozlički neznane etiologije in končno torakoskopske lobectomy za raka.

ANATOMIJA

pljučni Anatomske določi vsako razvejenosti bronhijev. Vsaka delnica ima podružnice Lobar bronhije. Pljučni arteriji je razdeljena na levi strani ascendentne aorte. Pravica veja gre za naraščajočem aorto in levo teče vzdolž konkavnosti aortnega loka. V vsakem vrat zagotavlja veliko pljučno arterijsko prvi del ali prednji prtljažnik, ki dobavlja kri na enega ali več segmentov zgornje klina. Dodatne razvejane pojavi vzporedno odcep bronhialne drevesa.

Pljučni žile segajo od pletež pljučnih kapilar v alveole. Venules v interlobarnyh prostorih in tvorijo debla pljučnih venah. Iz vsake pljuča razširijo dva glavna debla (eden na vrhu in eno iz spodnjega kartice), ki teče v levo atrij na stranskih površinah. Bronhialne arterije oskrbujejo kri na pljučnega parenhima in začeli neposredno iz aorte. Leva pljučni obsega dve krivulji, ločenih s poševnico (velikih) fisure. Podrobno poznavanje aktualnih pljučnih simptomov in njihov odnos z več osnovnih anatomskih struktur, ki so potrebni za uporabo thoracoscopy okoli pljuč resekcijo. Obstajajo lahko od 1 do 3, in ki jih spremljajo bronhiole se raztezajo na pljučih rezine. Nižje razporejen pljučnih pljučnega korenskih svežnje, da tvorita dve plevralni plasti, ki tvorijo ločene snopov, ki so pritrjene na spodnji rob osrćnika s spodnjo površino mediastinuma poprsnice.

Taktika ZDRAVLJENJA za eno LAHKA vozlički

Diferencialna diagnoza samotno pljuč vozlički, po naključju odkrili med pregledom rentgensko slikanje prsnega koša - večina vozlišča so benigne lezije. Le 5% jih je na koncu izkazalo, da je maligni. Vendar, če so indikacije za resekcijo velikost in hitra rast, bo imel približno 40% odstranjenimi vozlišč maligne narave. Zato je odločitev, da se opravi biopsijo ali resekcijo pljučnih mestu ključnega pomena.

Bolnik z novo diagnosticiranih pljuč gomoljev, je treba izvesti temeljito zgodovino in fizični pregled, s posebnim poudarkom na prisotnosti zgodovino kajenja, izpostavljenosti kemikalijam, azbesta ali delajo v premogovništva. Poleg tega je treba omeniti, naslednje simptome: težave z dihanjem, bolečine v prsih, kašelj, kri v izpljunku ali izgube teže. Na fizičnem pregledu, se prepričajte, da oceni prisotnost materničnega vratu, supraklavikularnih ali aksilarno limfadenopatijo in izvesti temeljito avskultacija vseh področjih pljuč.

Video: torakoskopske lobectomy zgornjem desnem o velikanski pljučne arteriovenske anevrizme

Treba je videti rezultate doslej izvedenih študij slikanja, ugotavlja, svež in že izvaja raziskave rentgenoloških pljuč, ki lahko takoj dala potrebno diagnostično in prognostično informacije. Velikost, lahko stopnja rasti in izgled sestava omogoča, da prevzame maligne ali benigne narave. Na primer, eno tvorba vozlišče velikost pljuč manj kot W, glej, radiološko nespremenjene 2 leti spremljanje, se lahko šteje za benigne in ne zahteva dodatno diagnostično oceno. Poleg tega so ti rentgenski znaki so gladke konture razpršenega poapnitev ali poapnevanj v obliki zrn pokovke kažejo benigne narave tumorja. Vendar pa je tvorba več kot 3 cm v premeru, ne glede na druge lastnosti ali stopnjo rasti, navadno maligna.

Če klinične in radiološke ugotovitve zdi nejasno, ali obstaja sum malignega tumorja, zahtevajo nadaljnje ukrepanje. To se mora začeti s CT prsnega koša, jetra in nadledvične žleze. Oddaljene metastaze, huda mediastinalnega adenopatija, je poraz sapnika, bronhijev tumorja ali bezgavke na nasprotni strani raka velja neuporabni in običajno smrtna.

Video: torakoskopske lobectomy zgornji levi (RNTSH im.akad.B.V.Petrovskogo)

Če ni nobene potrebe, da neuporabno biopsijo bolezni bezgavk formacije pljuč suma malignosti. Predoperativno diagnozo mora vključevati bronhoskopije za odkrivanje endobrohialno širjenje tumorja ali stiskanje bronhijev od zunaj, ki lahko vpliva na delovanje pljuč. CT prsnega koša in nadledvične z intravensko Nasprotno lahko natančno določi lokacijo in velikost pljuč vozlički, diagnosticiranje limfadenopatija mediastinalne in pljuč koreni ugotovi prisotnost bolezni na nasprotni strani ali izključiti oddaljenih metastaz. Če zbiranje anamnezo in kliničnim pregledom našla nevrogenskega patologije, je treba imenovati glave CT. Radioaktivnih izotopov študija kosti je treba izvesti le, kadar so simptomi, znaki ali laboratorijski dokaz o morebitni tumor kosti. Po končani raziskavi je treba preskusiti pljučne funkcije za določanje pljučnih rezerve, potrebne za klin resekciji, ki lobectomy in morda pnevmonektomiji. Bolniki z forsiranega ekspiracijskega volumna v 1 sekundi manj kot 60%, niso primerni za ustrezno pnevmonektomiji. Pri bolnikih s FEV₁ in razširjanje zmogljivost pljuč pri ogljikovega dioksida manj kot 40%, naj bi proslavili izboljšanje pooperativne zaplete in umrljivost po lobectomy, čeprav lahko pri nekaterih bolnikih še vedno kandidati za resekcijo. Vendar se torakoskopska klin resekcijo lahko varno pri bolnikih s FEV₁ ne več kot 25% zaradi.

Vsi bolniki, ki so pokazali odprto pljučno biopsijo, lahko kandidati za kadi. Klin resekcijo pljuč uporabo kadi ima več prednosti pred konvencionalno torakotomije. Ti vključujejo: izboljšano vizualizacijo, zmanjšanje intenzivnosti pooperativne bolečine in minimalno kozmetične poškodbe in morebitno zmanjšanje dolžine bivanja v bolnišnici in prejšnjo vrnitev na delo. Najpomembnejša pomanjkljivost thoracoscopy primerjavi torakotomije z resekcijo pljuč, je izguba otipne povratne od kirurga.

Torakoskopska klin resekcijo se lahko opravi pri večini bolnikov z nekaltsifitsirovannymi premera vozlišča manj kot 3 cm. Torakoskopske resekcijske formacije, ki se nahajajo na zunanji tretjino pljuč, dokaj enostavno doseči z manj tveganja za poškodbe segmentnih plovil ali bronhijev. Pri določanju lokacije za montažo v veliki meri pomaga, CT, ki je na splošno izkazalo, da je edina potrebna metoda za določanje lokalizacije izobraževanja. Če patološko preiskavo zamrznjenih odsekov potrdili maligno naravo izobraževanja, je treba izvesti lobectomy preko kadi ali odprtega torakotomije. Lobectomy je potrebno tudi v primeru manjših tumorjev v fazi T1. To možnost bi bilo treba podrobno obravnavali bolnika pred kirurgija. Skupina za preučevanje pljučnega raka (Lung Cancer Study Group) v randomizirani študiji primerjali rezultate klinasto resekcijo in lobectomy v tumorjih T1N₀ in nastaviti večjo pojavnost lokalne ponovitve v skupini z manjšim volumnom resekciji. Wedge resekcijo lahko sprejemljiv kompromis le za bolnike, ki ne morejo premakniti bolj obsežno operacijo zaradi omejene pljučne rezerve.

TEHNOLOGIJA torakoskopska pljuč resekcijo

Po namestitvi bolnika v bočni položaj in pravilno dajanje dvojno svetlino endotrahealni tubus ustreza svetlobe, je treba izključiti iz mehanskega prezračevanja dokler obdelamo kirurgi roke. Tokrat je dovolj za popolno atelektaza. Napihovanje v kadi le redko potrebna. Če dekompresija je enostavno neustrezne orodij za montažo se lahko uporabi za vpihovanje. V takšnih primerih mora napihovanje pritisk omejen na 10 mm Hg, zato je treba spremljati znake poslabšanja venske donosa in zmanjšanje minutnega volumna. Lokacija kirurg in asistentka / pomočniki ustrezajo odprti torakotomije. Video monitorji se nahajajo na ravne črte med operaterjem in ciljno kirurško zdravljenje. Pri oblikovanju zgornjih delih pljuč monitorji so običajno na obeh straneh sprednjega konca tabele, in pri oblikovanju spodnjega dela pljuč - na obeh straneh koncu stopala tabele. Videothoracoscopy ponuja pregled anatomije prsnega koša skozi majhen širše vidno polje. Zato je pomembno, da se usmerimo v kirurško polje, kot je mogoče videti na zaslonu. Dve polji mnenju se priporoča, če se kadi, pridobljen z uvedbo optiko skozi zadnji ali spodnji pristanišču. Pri pregledu anatomije z zadnjega pristanišča prsnega koša je lahko usmerjeno na enak način, kot kirurg vidi z odprtim torakotomije. Ko levi thoracoscopy uporabo standardnega izobraževanje video monitorja na sprednji strani, so na vrhu, zadaj izobraževanje so za nižje - levo in zgornji - desno. Za boljši pogled na apical prsnih struktur Videothoracoscopy celice lahko vbrizga skozi vrata, ki se nahaja na dnu, v sredini aksilarno linijo. V tej usmeritvi, oblikovanje apical pa na vrh, dno - zadaj, spredaj strukturo - levo in zadaj - desno.

Večina kirurgov uporabiti 3 ali 4 trokar, čeprav se običajno lobectomy opraviti s samo dvema kosov. Prvi del, za 10 milimetrov primarnega trokar potreben predvsem thoracoscope, je nastavljena v sedmi in osmi medrebrni prostor na sredi aksilarno line. Drugi del - za drugi dostop (4.5-6 cm) - potreben za seciranje in ekstrakcijo zdravila, je izdelan v petem ali šestem medrebrni prostor tik pod prsi ali Velika prsna mišica. Lokacija tega oddelka izbran za seciranje v območju korena, v širšem medrebrni prostor, običajno ne glede na zgornjem ali spodnjem načrtu lobectomy. Možno je, da se uporablja list je cut - v pazduho ali nazaj iz njega - za izboljšanje slikanje ali zagotovi umik.

Primarni torakoskopska pregled. Po drugi rez je, kirurg drži torakoskopske pregled, ki obsega potrdilo lokacija tumorja ali izključitev dokazov o plevralni metastaz in razseka pljučne ligament. Površina luči je treba temeljito preiskati, da se prepreči kakršno koli škodo ali Trocar razkrivajo izbokline ali ob sotočju visceralne plevre, kar lahko kaže na natančno lokalizacijo pljučne patologije. Je treba dati več časa za spremljanje prisotnosti patoloških mediastinalnih bezgavk. Dodatne vhodnih vrat transtorakalni pod vizualnim nadzorom. Uspešno namestitev pristanišče v obliki baseball diamant prispeva palpacijo zunanjo površino prsnega koša pod Zanimiv je treba odstraniti. Zanimivi kosi so izbrani tako, da ne motijo ​​med seboj, ki zagotavlja ustrezno vizualizacijo vrat. Opozoriti je treba, da je spenjalnik najbolje predstavil v rez, ki zagotavlja boljše kot z vrat struktur. Izbira instrumentov za torakoskopske lobectomy je zelo pomembno za uspeh projekta. Morate uporabiti 30-stopinjski thoracoscope za panoramsko slikanje v seciranje je tweaked in orodja uporablja čim manj motijo ​​med seboj. Za seciranje se lahko uporabljajo številna orodja, vključno z običajnimi in posebnimi orodji za thoracoscopy in laparoskopijo. Še posebej pomaga pri umiku in seciranje uporabe dolge, ukrivljene instrument, saj zmanjšuje motnje in trk s seboj. Torakoskopske (linearno) mehanski krtače, na primer "EndoGIA» (US Kirurški, Norwalk, CT), ki se uporablja za prečkanje žilna (2- ali 2,5-mm krtače), bronhijev (3,5- ali 4,8-mm krtače ) in razpoke. Po prinaša spenjalnika čeljusti upravlja funkcije odprt in preglejte oklepaju linijo zagotoviti, da so nosilci določena pravilno, ni krvavitev in zrak uhaja. Pogosto je potrebna resekcija izobraževanja za polnjenje stapler večkrat. Potem je treba vsako šivanje odstrani spremeniti položaj droga v pljučnem tkivu je del čeljusti v spenjalnika brez motenj. Po vozlišča zaznavanja v pljučih resekciji za njeno uporabo endoskopske spenjalnika. V večini primerov lahko prizadeta odsek zgrabi orodja, kot fenestrated klešče, Babcock spono ali pljučne sponko, da se tvori štrleči rob pljuč aplikator spenjalnika. Če je vozlišče nahaja na ravno površino, na katero je mogoče naložiti endoskopskim Spenjač čeljusti, je mogoče uporabiti laser ustvariti izbuljene robove pljučnega tkiva. Zdravilo je nameščen v zaščitni vsebnik. Da bi zmanjšali možnost kontaminacije lokalnih krajev Trocar celic verjetno obstoječih rakave tumorje pred odstranitvijo zdravilo iz prsnega koša, ki se izolira s pomočjo endoskopske posode.

Disekcija na vratih pljuč (pljučno Dunaj). Po študiji zamrznjenih odsekov potrdili diagnozo malignega tumorja, se lahko izvede lobectomy. Medtem ko je večina kirurgov v času odprtega lobectomy izvedli prve razpoke bezgavk dostop do arterijskih veje, ki je torakoskopska lobectomy v celoti opravljene v vratih seciranje in razpoke ne izvajajo, dokler niso vsi sekajo strukture, razporejene na vratih. Razčleniti vrat se izvaja skozi rez za primarni dostop do vizualizacije in mobilizacije struktur, ki so pred vrati. V vsakem anatomsko torakoskopske gate začetku lobectomy razseka z mobilizacijo pljučne vene, seciranju spodbuja oprijem enostavno nazaj in navzdol. Premikanje prednji del thoracoscope lahko izboljša vizualizacijo vrhu cilja ali olajša uvedbo linearno spenjalnika na zgornji lobectomy če uvedli preko thoracoscopy aksilarno pristanišča. Svetloba se umakne nazaj, in so zbrana vrhunsko pljučno veno, nato bypass tekme vrhunsko pulmonarne vene z uporabo ukrivljeno objemko. Razrezom vrhunsko pljučne vene zazna pljučne arterije. Nato se spenjalnika uporablja in seka zgornjo pulmonalne vene, izpostavljanje pljučni arteriji. Disekcija na vratih pljuč (pljučni arteriji). Nato zbrali in apical anteriorni veje leve pljučne arterii- ta tehnika omogoča razrezom bezgavkah, ki je v drugi površini zgornjega klina bronhijev. Te veje nato prek navzkrižne spenjačem. Sedaj lahko vidite in prečkamo sponkami nazaj arterije, če ni vključena v apical-sprednji prtljažnik. Disekcija na vrata (bronhijih). Na tej stopnji, lahko vidite levo proksimalni bronhijev in prečka njegovo stapler. Če se bronhijev nahaja prednjim apical in sprednjega arterije, najprej dokončati delo z bronhijev. Nato je spenjalnik uporablja za jezične vejo. Skratka, popolna mobilizacija delnice na razpoke in ekstrakt drogo. Namestitev drenažo v plevralni votlini. Po odstranitvi prsi drog je treba še enkrat natančno pregledati videokamero. Prsih votlina je treba delno zapolniti 0,9% raztopine natrijevega klorida in enostavno napihne, da se preveri šiv linije za tesnjenje in krvavitve. Nato damo plevralni drenažo z najnižjim pristanišč, je usmerjena proti vrhu pod vizualnim nadzorom in je povezana z vakuumskim napravo z 20 cm vodnega stolpca podtlak Po popravljanje kraje trokarja.

REZULTATI torakoskopske pljuč resekcijo

povprečna pogostost Pretvorba: v odprtem torakotomije z obsežnimi pljučne resekcije v območju od 1,8 do 23%.

V zgodnjem obdobju uporabe te metode pri vseh bolnikih po kadi klinasto resekcijo za obsežne resekcijo zahteva pretvorbo odpreti operacijo pri raku, ki ga histološko preiskavo zamrznjenih odsekov razkrila. Do sedaj, v centrih z bogatimi izkušnjami pri izvajanju teh operacij, pretvorba je manj pogosto potrebna.

Torakoskopske klin resekcija ima 100% občutljivost in specifičnost pri diagnozi raka in je označena z najmanjšo pogostnostjo postoperativne zaplete. Najpogostejši zapleti vključujejo dolgotrajno uhajanje zraka, atelektaza, pnevmotoraks, pljučnica in atrijska fibrilacija. Vsak od zapletov opazili pri manj kot 2% bolnikov. Trajanje hospitalizacije po klinasto resekcijo kadi giblje od 2 do 5 dni.

Po postavitvi diagnoze pljučnega raka kot posledica študije zamrznjenih odsekov je treba izvesti radikalno operacijo. Indikacije za torakoskopske lobectomy so podobni znaki za odprto lobectomy. Priporočljivo je za bolnike z pljučih (klinični fazi I) dokazano ali obstaja sum raka, ki so jih lobectomy resekcijo priporočeno. Absolutne kontraindikacije za laparoskopsko lobectomy - nezmožnost popolnega odstranitvijo tumorja po lobectomy v stopnji T₃, kot tudi odsotnost možnostjo ločenega prezračevanja nasprotnega pljuč. Relativne kontraindikacije šteje tumorja viden na bronhoskopijo, in ima limfadenopatija benignega ali malignega značaja svetlobe pri vratih, ki lahko zaplete žilno bezgavk.

Dokazano je bilo, varnosti in učinkovitosti torakoskopske lobectomy pri bolnikih v zgodnji fazi pljučnim rakom. Avtor zadostno število študij (tako eno- in multi-center), zaključiti, da torakoskopske lobectomy - sprejemljiv način zdravljenja pacientov s klinično faza I pljučnega raka.

Daniels sod. Poročali so o rezultatih torakoskopske lobectomy pri 110 bolnikih. Trideset dni mortaliteta je 3,6% in so bili zabeleženi perioperativna smrtnost. frekvenčna pretvorba je bila 1,8%, nobena od preoblikovanja ni bilo nujno. Povprečno trajanje prsih cevi - 3 dni, je bila 3 dni tudi povprečna dolžina bivanja v bolnišnici. Skupina rak in levkemija (rak in skupina levkemija B) poročal rezultate multicentrični študiji 97 bolnikov, ki so doživeli torakoskopske lobectomy. V tem nizu je bila umrljivost v 2% časa obratovanja - 130 min in srednje trajanje hospitalizacije je bila 3 dni. To je bilo objavljeno številne druge vrste študij, in kot povzetku lahko rečemo, da so bili rezultati torakoskopske lobectomy enakovredni objavljenih rezultatov torakotomije in lobectomy v smislu varnosti in onkološko učinkovitosti, ki meri pogostost popolno resekcijo, operativni čas, obseg bezgavkah seciranje, intraoperativnim umrljivosti in preživetje v prejšnja obdobja. Za torakoskopska priznane prednosti vključujejo manjšo anatomsko resekcijo resnost pooperacijske bolečine, krajši čas delovanja in shranjeni v delovanju pljuč.