Anevrizma prsne aorte

Anevrizma prsne aorte

Zgodovinski podatki. Leta 1557 Vesalii vodil spremljanje vrečko, in leta 1581 Fernclius razpršeno syphilitic anevrizmo prsne aorte. V 1761 Morgagni prvi opisal ločitev prsni aorte. Laennec (1819) je uvedel pojem "lupa anevrizme). Moor (1864), za zdravljenje anevrizem v prsne aorte z uporabo metode tromboze z dajanjem v lumen anevrizmične vrečko tujkov. Tuffier (1901) je ligacija vratu anevrizme. Gurin (1935) izvedemo pri listasti anevrizme distalnem fenestracijo na zunanji iliakalne arterije. Leta 1944 je Alexander in Byron začela rekonstruktivne operaciji anevrizme prsne aorte, resekcijo anevrizme vrečko. De Bakey leta 1953, je poročal o prvem uspešnem resekcijo nezapletene anevrizmo prsne aorte s protezo, in leta 1955 - seciranje anevrizmo.

Razširjenost. Anevrizme prsne aorte pojavljajo v 0,7 - 0,2% primerov, kar predstavlja 2/3 vseh opazovanj anevrizme. Moški trpijo v 3 - 5-krat pogosteje kot ženske. Anevrizme v prsni aorte lokaliziran v katerega koli dela. Vendar anevrizme iz padajoče del se začenja tvorjen v segmentu torakalne aorte je 2-3 cm distalno od levega subklaviji arterije. Imajo bistvu sac obliko. Anevrizem navzgornjo kartona, zlasti v povezavi z aortno insuficienco, izvirajo iz aortne ventil obroča fibrosus.

Etiologija. Anevrizme v prsni aorte so razdeljene na prirojene in pridobljene. Prirojene anevrizme so diagnosticirali pred starostjo 25 - 30 let in pridobljenih - 40 - 60 let in več.

Od prirojene bolezni privede do nastanka anevrizem Marfan bolezni (prirojena hipoplazija elementih vezivnega tkiva), vlaknat displazijo, prirojeno zakrivljenost na aortno loka.

Pridobljene anevrizma je razdeljen na:

?                      vnetna: nespecifično (bakterijski endokarditis, revmatizem, posttravmatska in post-operativne infekcijske zapleti), specifične (sifilis, nespecifične aortoarteriit);

?                      noninflammatory - ateroskleroze, okvare proteze, šivanje, opravljanje umetnosti operacije, poškodbe prsnega koša;

?                       idiopatska - medionekroz Erdheim (idiopatična patološka cistična medialno nekroza, medionekroz pri nosečnicah).

Vloga etiološki dejavniki pri nastanku anevrizme prsne aorte različnih oddelkov spreminja. Na primer, anevrizme aortnega loka v 65 - 75% primerov so posledica syphilitic lezij in padajoče obrokov - poškodbe (20 - 42%), ateroskleroza (25 - 47%), prirojene bolezni (-12 6%).

Patogeneza. Prsna aortna anevrizma pride, kadar skupno delovanje etiološki in hemodinamičnih faktorjev. Hemodinamika aorte Pretok krvi se določi, obliko in strmine impulza vala. Ko v steni aorte morfoloških sprememb zaradi kroničnih bolezni in akutne poškodbe pride trgajo notranje lupine, da se tvori prvi subintimal hematom ali pretrganje aorte s kasnejšo tvorbo anevrizme. Poleg tega lahko pacienti s kroničnimi boleznimi aortne anevrizme razvijejo kot posledica izgube elastičnih lastnosti stene, ki jo spremljajo njen moliča.

Simptomi aorte

Močno odvisna od lokacije in velikosti anevrizme. To vodi k temu, da v nekaterih primerih anevrizma postane nenamerno odkritje pri preučevanju bolnikov za druge bolezni.

Najpogostejši simptom je anevrizma bolečina. Njen videz je zaradi raztezanja aortne stene in s tem draženje aortna živčne pleksusi stiskanje nahaja v bližini telesa vnetnih procesov v steni v nespecifične aortoarteriit ali syphilitic mezoaortite. Pri bolnikih z sinusa z Valsalva anevrizme, je naraščajoče aorto določen z bolečino v srcu in prsnico. V tem primeru, je njena pojava povezana s slabšim pretokom krvi in ​​o koronarnih arterij zaradi stiskanja anevrizmične vreče usta koronarnih arterij. Hkrati so bolniki poročali prisotnost občutka pulziranja v prsih. Ko anevrizma aortnega loka, je bolečina lokalizirana za prsnico, širijo v vratu, ramen in hrbta. Anevrizmo spuščajoče torakalne aorte in spremljajo bolečine v spine- V nekaterih primerih, anevrizem v prsni aorti zaradi draženja simpatičnega pleksusa periarterial opazili aortno-brahialne sindrom, ki se kaže z bolečino v levem lopatico in nadlahtnico. Za thoracoabdominal anevrizem značilno, bolečine v epi in mesogastric mestih, občutek teže, prisotnost pulziranja v trebuhu. S porazom visceralno aorte vej do sindroma bolečine pridružijo postopno hujšanje in driska motnje.

Znaki anevrizem prsne aorte (druga frekvenca) so simptomi kompresiji sosednjih organov. Na primer, anevrizem iz ascendentne aorte pogosto povzroči kompresijo vrhunsko vena cava, ki jo spremljajo glavobol, edemov in cianoze obraz, vrat, raztezne prsih saphenous venah in zgornjih okončin (ali bolje vena cava sindrom). Ko aortne anevrizme pride loka stiskanje sapnika, leve glavne bronhijev, pljučni arteriji, ustjih brachiocephalic arterij, požiralnika, živcev. Tam imajo dispnejo v mirovanju predvsem inspiracijska tipa, stridor, vnetje v kazenski pljuč (pljučnica, absces, atelektaza), kronična preobremenitev desnega srca kongestivnega pljuč. Kri motnje toka v ustih leve skupne karotidne arterije in subklaviji in brachiocephalic prtljažnik ishemije povzroča možganov, oči, zgornjih okončin. Stiskanje požiralnika povzroča sindrom disfagija. Stiskanje spremlja periodičnega živca hripavost, suha kashlem- cervikalni simpatična debla - Horner sindrom vagalne - slinjenje in bradikardija.

Anevrizma potomca aorte lahko stisne požiralnik, koren leve pljuč, prsnega koša vodov. V slednjem primeru obstaja otekanje zgornjega dela telesa. Včasih se razvija chylothorax. Kompresijske medrebrne arterije vodi do pojava ishemije hrbtenjače k ​​razvoju spodnjega parapareza in paraplegije in medrebrne živca - do sider in medrebrna nevralgija.

Zaradi podaljšanega pritiska na anevrizmične vreč vretenca, rebra in prsnice do njene delno uničenje s tvorbo kifoza. Skoraj vsak drugi bolnik z anevrizmo v prsne aorte je ugotovil visok krvni tlak.

Prognoza anevrizem prsne aorte neugodno. V obdobju od 1 do 3 let po diagnozi v naravni potek bolezni v življenje je 30 - 45% bolnikov, in naraščanje segment loka - 3 - 4%. To je povezano z razvojem zapletov svežnjev in diskontinuitet (35-45%) v anevrizme, srčnega popuščanja, cerebralne ishemije in ledvic (25 - 30%), pljučnica, pljučni absces (10- 20%). Več opaziti med anevrizmo ascendentne aorte, povečanje anteriorno, saj ne povzroča dolgo stiskanje sosednjih organov.

Diagnozo anevrizme prsne aorte

V prid anevrizme prsne aorte po zgodovini podatkov o prekinjeno sifilis, je nespecifična aortoarteritis, prepoznavanje sindrom družine bolnika Marfan.

Video: Delovanje z seciranje anevrizmo naraščajočega dela in aorte lok © kirurgijo anevrizme

Za Marfanov sindrom je značilna visoka rast pri bolnikih z ozko tanko obraznega skeleta, "pajkov prstov", kyphoscoliosis, lijakasto prsih, nesorazmerno dolgih krakov, šibkost aparature vezi v sklepih. Polovica bolnikov z Marfanov sindrom, ki ga motenj vida (subluxation, ectopia leče) diagnosticiran.

Objektiven pregled uničenje reber hrustanca anevrizmične vreč, prsnice ročaj desno ključnico določi pulzirajočo nastanek tumorjev pod kožo. Bolniki z anevrizme, lokalizirane v območju aortnega loka, označen mase valovanje jugularno zarezo prsnice in prisotnost simptomov Oliver - Cardarelli (raztezanje tiroidni hrustanec navzgor in anteriorno spremlja premikom grla med vsakim sistoli, ki je povezan s prenosno pulziranja o bronhijev, sapnika, grla ).

Palpacijo zgornjih okončin in karotidnih arterij so impulza asimetrije. To je lahko razlika v ravneh krvnega tlaka. Med tolkala meji žilnega svežnja razširili.

50-60% primerov preko podaljšanega dela aortne sistolični šumenje auscultated. Odkrivanje svojo inconstancy zaradi pogostega tromboza anevrizmične sac vznikom diastoličnim hrup med II medrebrni prostor na desni strani in Botkina proti znižanju diastoličnega tlaka kaže aortno zaklopko, razpršenih anevrizme v naraščajočem aorto. Preboj anevrizma Valsalva sinusni v eno od votline srca spremlja hrup videz sistolični nad točko aortne ventila.

Diagnozo anevrizme prsne aorte lahko potrjena s podatki polypositional rentgenskega v prsih, aortography, CT, MRI, ehokardiografijo.

Najbolj tipični znaki anevrizem prsne aorte, polypositional detektirati med radiološki pregled prsnega koša, so: utripanje neločljivosti vezja anevrizmične vrečko iz sence aorte, zamegljen kontur in gladkost zunanje površine anevrizme. Vendar pa je valovanje ni mogoče določiti s trombozo anevrizme in njene stene kalcifikaciji. Dodatne značilnosti vključujejo anevrizmah conah kalcifikacija obrisa zaznavno formaciji, uzuratsiya prsnega koša vretenca (na padajočem aorta anevrizme) uzuratsiya prsnice in reber (torakalne aorte), in omejitvijo premika sapnika, bronhijev, pljučnega atelektaza coni. Anevrizme iz ascendentne aorte prepoznani kot v anteroposteriornega projekciji kot podaljšek senca žilnega snopa in desno izbočenih desni stranski steni ascendentne aorte. Pri bolnikih z anevrizem aortne loka aorte je senca na vzdolžne osi ali stoji na levi strani, ki je vaskularna snop močno razširjena. Anevrizma potomca aorte spremlja izbočen v levem polju pljuč, offset dilatativno nasprotju požiralnik, ki jasno vizualizira v poševno II.

Z aortography (rentgenske žarke ali transaksillyarnoy femoralno Seldinger izotopsko gama kamero z 99tTs pertehnetata in t. D.) zanesljivo določi lokacijo in mere anevrizme, tip ekspanzijsko anevrizmične.

CT se širi v lumen obolelega segmenta prsne aorte, tanjšanje njegove stene, parietalnih plasti. Jasnejše znaki anevrizme odkritih pri »pridobi" CT intravenskem dajanju kontrastnega materiala, zlasti pri bolnikih z zavihanimi med aorte, plevralni več prekrivnih.

Video: vstavitvijo žilne opornice za anevrizmo v prsni aorte

Ehokardiografija je najbolj informativen pri diagnozi anevrizmo ascendentne prsne aorte. To omogoča, da določite premer aorte in aorte obroče za oceno delovanja ventilov.

Diferencialna diagnoza. Izvedemo s tumorji in cist na mediastinuma, osrčnika, prirojene zakrivljenosti aorte, rak pljuč.

Zdravljenje anevrizme v prsni aorte

Najbolj konzervativno upravljanje s tveganji bolnikov z anevrizmo v prsne aorte zahteva načrtovani kirurško zdravljenje. Nujne operacije se izvajajo v anevrizme, ki jih hemoptiza, melena, nenadne širitve senci mediastinuma in bolečine rasti zapletena. Delovanje v sili izvaja v primerih svežnju in prelomov anevrizme, t. E. Za zdravstvenih razlogov. Bolniki, ki so predmet konzervativno zdravljenje, imajo skupne kontraindikacije za operacijo.

Aorto in njene podružnice so izpostavljeni na levi dvostransko torakotomije na IV - V medrebrni prostor, sternotomijo. levičar ali torakofrenolaparotomny dostop torakofrenolyumbotomny uporablja v thoracoabdominal anevrizme lokalizacijo.

Postopki so namenjeni za bolnike s anevrizem prsne aorte, delimo na ostanek in paliativno. Kot radikalne zdravljenja uporablja robom (bočno, tangentno) resekcijo in zamenjavo anevrizme resekcije njegov sintetični protez. Mejni resekcijo pri bolnikih z saccular anevrizem, ki ne presegajo 1/3 oboda aorto in ima dobro oblikovana vratu. Po vpenjanje stranskega roba aorta in anevrizmične sac ekscizijski okvare v steni aorte je zašite šivi pograd: v obliki črke U prekinjeno in neprekinjeno skozi Twining. Najboljša linija zvari lahko nadalje okrepljena zaplato sintetične tkanine. Če je bočna resekcijske saccular anevrizem povezano z aortno zožitve svetlina oblikovana v steni napake zašije sintetično obliž. tangencialna Postopek resekcijo anevrizme je preprosta, njegova uporaba ne spremlja s prenehanjem pretoka krvi v prsni aorte.

Resekcija proteza je navedena v saccular anevrizme, ki obsega več kot 1/3 ali 1/2 oboda aorte in fusiform anevrizme. Če je potrebno, delovanje v kombinaciji z vsaditvijo proteze in aorte podružnic v proteze ali posamično na enem mestu. Za zdravljenje anevrizem iz ascendentne aorte, v kombinaciji z aortno insuficienco, ki se uporabljajo ločeno ali v preseku protetičnih ventil in ascendentne aorte. Simultano operacija je indicirano pri bolnikih z degenerativnimi spremembami aortne stene. Njegovo bistvo je v tem, proteze uporablja vnaprej zarobljen enem od svojih koncev z mehaničnim ali biološko aortne ventila.

Ko odstranimo aorte resekcija proteza anevrizmične vrečka v celoti ali lumen, skozi katero se proteze potekala (Postopek vnutrimeshkovogo proteze). Po obnovi pretok krvi skozi proteze steni anevrizmične vrečko zašije nad njim.

Video: Primer uspešnega endovaskularno anevrizme pretrganja prsne aorte pri bolniku "visokim tveganjem".

Pri izoliranih lezije ascendentne aorte uporablja metoda artroplastika protez posebnih aorte plošč s togimi okvirov na konceh (kombinirana endoproteze). Bistvo delovanja je v tem, da se po odprtju anevrizme presadka je nameščena v bližini anevrizme pri nespremenjenih delih aorte in jih pritrjena zunaj posebnih trakov za obročni linijo. Na vrhu proteze stene anevrizmične vrečko zašije. Postopek skrajša trajanje obdobja počitka obtoku 15 - 20 min.

Resekcijo anevrizme prsne aorte z protetiki pomeni tveganje ishemičnih sprememb možganov in hrbtenjače, srca, ledvic in črevesja. Vpenjalna naraščajoči aorto v normalnih pogojih povzroči akutno tekme preobremenitve prekata in fibrilacijo. Popolno prenehanje pretoka krvi v aorti vodi do trajne poškodbe možganov po nekaj minutah, hrbtenjače - 20 - 30 min, ledvični - 30 - 40 min, trebušnih organov - v 40 - 50 min. Viabilnost vpenjanje telesa v ascendentne prsne aorte se doseže z:

?                     splošno hipotermija;

?                       začasna notranja ranžirna: po resekciji anevrizme pretok krvi v aorti preko silikonsko cev, s katerim predhodno nošenje protetičnih na koncu anastomozo med proteze in koncema aortne kretnico hitro odstranjen s prečnim rezom v protezo;

?                      Začasna zunanja obvoznica. Osnova metode je uporaba začasnega bypass shunt med naraščajočem (njegove veje) in spuščajo torakalne aorte segmenti tvorijo dokler celoti vpenjanje;

?                       kardiopulmonalni bypass z različnimi stopnjami telesne podhladitve. Ena alternativna metoda je umetna obtok v globoki hypothermic perfuzije (zmanjšanje telesne temperature v požiralniku 13 do -15 ° C in uporabo kardioplegijo). Učinkovito hypothermic zunajtelesno obtok pacienta z zmanjšanjem telesne temperature do 20 - 22 ° C, miokardnega zaščita z zunanjim hlajenjem z ledeno centru izotonično raztopino natrijevega klorida in periodičnega uvedbo koronarne raztopine arterij kardioplegičnimi. Resekcijo anevrizme aortnega loka s ponovno zasaditvijo od brachiocephalic arterij zahteva obvezno uporabo ene izmed možnosti za zaščito možgane pred ishemično hipoksijo.

Paliativna operacija torakalne aorte anevrizma je torakalne aorte obdaja protezo. Uporablja se kot nujen ukrep, če ne more izvesti radikalno operacijo, da bi preprečili zlom anevrizme.

Smrtnost po kirurškem zdravljenju anevrizem prsne aorte je 7-30%. Petletno preživetje upravlja giblje od 70 do 89%.