Kronična trebuhu ishemije

Video: Laparoskopska zdravljenje sindroma mediana ločno vezi

Kronična trebuhu ishemije ( "angine trebušni", abdominalna angine, intestinalni angine, visceralne ishemična sindrom kronične ishemije prebavil, kronične motnje trebušne krvotoka, itd ...) - simptom, ki se razvije zaradi stenotično in okluzivne visceralne veje aortno žarišča in ga spremlja pomanjkanje pretok krvi v določenem segmentu gastrointestinalnega trakta v različnih fazah prebavo.

Zgodovinsko Pomoč- Leta 1834 Despre poročali črevesne infarkt pri pacientu, dolgoročno kronične črevesne ishemije. Baceli (1905) je predlagal izraz "angina trebušni". Leta 1957 Shaw postavil na prvo uspešno trombendarterektomiyu z vrhunsko mezenterične arterije, Monis (1962) z abdominalno angine aortomezenterialnoe izvedemo bypass operaciji.

Razširjenost kronične trebušne ishemije. Okluzivno-stenotično lezije visceralni vej abdominalne aorte, v skladu s področjem podatkov, ki se nahajajo v 19 - 70% bolnikov. Angiografsko kršitve visceralne krvotoka pri 4 - 54% primerov.

Etiologija kronične trebušne ishemije. Z kronično motnjo krvotoka o splošnih abdominalne aorte vej zadel različne oseb zunaj in intravaskularne predelav bolezni prirojene in pridobljene narave. Običajno jih delimo v tri skupine: organski, funkcionalno in kombinacije.

Organska Pridobljene povzroči kronično trebuhu ishemijo vključujejo:

?                    lezije visceralnih arterij v aterosklerozo, nespecifične aortoarteriit, periarteritis nodosa;

?                    posttromboticheskie, postembolic, posttravmatski stenoza in okluzija od visceralnih arterij;

?                    estravazalnye stiskanje visceralnih arterijah tumorjev, cist trebušne slinavke in retroperitonealne fibroze periarterial;

?                     anevrizma aorte, vključno exfoliating.

Kompresijske dejavniki vključujejo prirojene anomalije na aorti in arterijah: aplazijo, hipoplazijo, fibromuskularne displazije, arteriovenskih fistulo, hemangiom in drugi.

Funkcionalne razlogi so hipotenzija osrednji izvor, hipoglikemija, policitemija, uporaba nekaterih zdravil (digitalis zastrupitve droge).

Kršenje pretokom krvi v visceralno veje abdominalne aorte z aterosklerozo ponavadi posledica, nespecifične aortoarteritis, extravasal stiskanje. Aterosklerotično lezije visceralnih arterij je pogostejša pri moških, starejših od 50 - 60 let. Druge bolezni pojavljajo predvsem pri ženskah 20 - 40 let.

Lokalizacija stenotično okluzivne postopku, odvisno od njegove etiologije zasledimo določen vzorec. Tako slaba prekrvavitev na celiakijo prtljažnik, v večini primerov pojavlja zaradi stiskanja extravasal nadrejenosti mezenteričnih arterijo - nespecifično aortoarteritis s spodnje mezenterične arterije - ateroskleroze.

Kronične motnje krvnega obtoka običajno razvije stenoza (okluzije) dveh arterij - Celiac in vrhunsko mezenteričnih, ali eden od njih v slabem razvoju mreže zavarovanj.

Patogeneza kronične trebušne ishemije. Stenoza ali zapora od visceralno veje abdominalne aorte vodi v motnje arterijske hemodinamskih v skoraj vseh organih prebavil. Še posebej močno nezadostno uživanje arterijske krvi čutil na višini prebavnega sluznice in Submukozno plastjo želodca in črevesja. Hipoksija vodi do anoksijskih in nekrozantnem sprememb v prebavilih. Pri bolnikih z zmanjšanim proizvodnji prebavnih encimov, trpi absorpcijo, progresivni kronični enteritis, kolitis, in drugi.

Kroženje kronične trebušne ishemije dolgo časa izvedemo z množico zavarovanju na celiakijo arterije, uslug in slabše mezenterićne arterij. Običajno prisotnost pretoka zavarovanja prispeva k spremembi intenzitete v odvisnosti od arterijah trebušne potreb vdolbino kisik po shemi: v celiakijo arterijo - soba mezenterične arterije - slabše mezenterične arterije. Primarne anastomoz so chrevnoverhnebryzheechny, verhnenizhnebryzheechny, nizhnebryzheechnoy in anastomoze med notranjimi arterij iliakalnih. Chrevno- superior mezenterična Poškodba, sporočilo vsebuje celiakijo arterije in vrhunsko mezenterična podružnice pancreatoduodenal kompleks. Komunikacija med boljše in slabše mezenterićnih arterijah izvaja loka Riolana. Anastomozo zgornje in spodnje mezenterične arterije pojavlja v vranice kotni debelega črevesa {pika Griffith). Tu je zapustil debelo črevo veja srednjega kolike arterije iz bazena vrhunski anastomozah na mezenterična arterij z levo debelega arterije spodnje mezenterične arterije.

Pri bolnikih s kronično trebuhu ishemije sprememb smeri toka krvi. Tako je okluzija odlične mezenterične dotok arterijske arterijske krvi v tankem črevesu izvedemo s celiakijo veje in slabše mezenterične arterije. Pri okluzivne-stenotično lezija celiakijo arterije in vrhunsko mezenterične arterijski dotok krvi v ishemičnih organov, pridobljenih iz spodnje mezenterične arterije loka Riolana. Za krši pretok krvi skozi spodnje mezenterične arterije je značilna arterijske dotoka v loku Riolana, a je sistem nadrejenega mezenterične arterije. Bolniki z okluziji celiakijo prtljažnik nadomestil kroženje je zaradi vej vrhunsko mezenterične arterije. Vendar pa ni vedno opaziti komunikacija med visceralno veje abdominalne aorte: 30% primerov ne obstaja neposredna mezhbryzheechny anastomoze, 5% - od vrhunske mezenterićne, ki ustvarja pogoje za razvoj črevesne ishemije na nižji perfuzijski tlak.

Patološki anatomiji kronične trebušne ishemije. Da bi premagali visceralna veje ateroskleroze je značilno lokacijo plaka v proksimalnem segmentu arterije. Ko je nespecifično aortoarteriit okluzivni-stenotično Postopek lokaliziran v proksimalnem delu v več visceralnih arterij in je označena z večjo dolžino (2 cm). Hkrati pa vpliva na sosednji aorto. Extravasal kompresijo celiakijo debla opazimo pri nizki ali nizki pretok aorte, nizek pritrditev membrane. Pri visokih lokalizacije usta celiakijo arterije, stiskanje diafragma pojavi pri nizki lokaciji in vrzel aorticus imenuje medial noge diafragme falciform ligament, hipertrofirane in zvezdastih ganglije celiakijo pletež.

Bolniki z nizko lokalizacije celiakalne trupa arterije je stisnjena leži v bližini glavo trebušne slinavke, vključno cist in pankreasnih tumorjev zhelezy- brazgotine, ki jih razvili v parapancreatic tkivu po predhodnem prenese akutnega pankreatitisa. Ko vozličasto periarteritisa, arterioze naglušne pretok krvi skozi arterije malih in srednje kalibra.

Pri bolnikih s kronično motenj krvnega obtoka v steno črevesja razvijejo degenerativne procese neločljivo počasi enteritisom / Najprej izrazito atrofijo sluznice. Hkrati pa je uničenje živčnih pleksusa Notranji. Razviti težke veznih elementov tkiva v Submukozno in mišične plasti.

Klasifikacija kronične trebušne ishemije. kronične arterijske ožilja motnje sindrom razvrščeni po etiologijo, lokalizacija lezij, klinične manifestacije značaja, korak cirkulacijskih motenj. Lokalizacija in značaj kliničnih manifestacij razlikuje celiakijo, mezenteričnih (enterično - proksimalno, debelega - distalni) in mešani obliki. V fazi javnost motnje arterijskega cirkulacije (LV Potashev s sod., 1985):

I korak (nadomestilo):

a) asimptomatski;

b) mikrosimptomatiki faza - ishemija kot posledica funkcionalne obremenitve prebavnega sistema;

II subcompensation korak: ishemije zaradi funkcionalno obremenitev na prebavilih;

III   stopnja (dekompenzacije) sam ishemije pri funkcionalnih prebavnih organov;

IV  stopnja (razjede nekrotične spremembe v prebavilih): želodčne razjede, dvanajstniku, tankem črevesju, enteritis, kolitis, po infarktu strikturami iz tankega in debelega črevesa.

Simptomi kronične trebušne ishemije. Glavni manifestacije kronične trebušne ishemije je triado simptomov: bolečina bolečine v trebuhu, črevesne disfunkcije, progresivno hujšanje. Resnost simptomov je odvisna od stadija bolezni. Tako je v stopnji mikrosimptomatiki klinične manifestacije ishemije kronične trebušne ni izražen. Pogosto se razlaga kot dokaz poslabšanja kroničnega gastritis, duodenitis, zastrupitvijo z alkoholom. V koraku subcompensation bolezni nima jasne simptome. terapija prehrana, uporaba hrane v majhnih porcijah olajšajo državne bolnikov. Dekompenzacije pretoka krvi v simptome, visceralnih arterijah so najbolj izrazita.

Bolečina je glavni očitek v kronično trebuhu ishemijo. Njen videz je sledilo občutek teže v žlički, mesogastric ali levo iliac območja po zaužitju večje količine hrane. Dekompenzacije bolečine krvni obtok postane intenzivna in praznoval sam. Vendar pa je to le redko spremlja bruhanje. Razvoj bolečine zaradi kopičenja v ishemičnih tkiv neoksidiranih presnovni produkti intraorganic draži živčne končiče. Najpogosteje se bolečina pojavi, ko zamašitve hkrati tri visceralne arterije.

Ko je celiakalne oblika kroničnih bolečinskih motenj iz dotoka arterijske krvi zaradi ishemije jeter.

sindrom Bolečina se pojavi po 15 -20 minut po obroku in traja 1,5 - 2,5 ure, to je v celotnem obdobju prebave ... Bolečina je lokaliziran v nadželodčnem in desnem zgornjem kvadrantu, je intenzivno, krčevito značaj. Ko je proksimalni mezenterična tvorijo vir bolečine je tanko črevo. Bolečina, mat bolečina pojavi po 30 - 40 minutah po zaužitju in je določena mesogaster. Za distalnem obliki mezenterične označen s godrnjav bolečine v levem iliakalne območju med odvajanje blata. Bolečina se zmanjša, ko bolniki sami omejiti hrano (hrana majhni sindrom), vendar so shranjene apetit. V primeru, da pride do stiskanje celiakijo prtljažnik krakov zaradi krčenja prepone z srpastih bolečine vezi med vadbo ali hojo "in oslabljena na položaju bolnika na njihovi strani s svojim ukrivljen kolena.

Črevesne motnje pojavi nestabilno, neoblikovanih, tekočina, smrdljiv blato, napenjanje, pozivam, da takoj iztrebljati po obroku, prisotnost fekalnih neprebavljena ostankov hrane, sluz. Vendar nestabilna oblika stol prevladuje na proksimalnem kronične trebušne ishemije, in na distalnem (terminalu) - napenjanje.

Med črevesja disfunkcija identificira tri faze.

Za proksimalnega črevesne disfunkcije označen s korakom ishemične funkcionalnega enteropatije (povečano motiliteto ob hkratni razvoj napenjanje, oslabljena adsorpcija) Stopnja ishemično enteritis (bolečine, znaki paralitični ileus, razjede sluznice), stopnja prehodna ishemija tankega črevesa, tvorba zožitve ali razvoj mezenterične infarkta .

Med disfunkcije je distalni kolona izoliramo funkcionalno ishemične kolopatii korak (napenjanje), ishemično kolitis (edem, razjeda sluznice, zdravljenje mol), gangrene in ishemične striktur debelo črevo.

Tako na proksimalnem in distalnem črevesne disfunkcije s kliničnimi oblikami črevesnih poškodb ustreza globini uničenja steni. Samo ishemije sluznica razviti enteritisu in kolitis. So reverzibilna. Ishemija sluznica in mišice plast povezana z razvojem fibroze in zožitve. Pogosto ishemijo sluznico tankega ali debelega črevesa povzroči njeno gangrene s perforacijo in peritonitis.

Postopno hujšanje je bolj tipično za lezije Celiac in uslug mezenterićne arterij. To je posledica zavrnitve bolnikov z uporabo normalne količine hrane, zaradi strahu pred bolečino, dehidracija zaradi driske, včasih umetno izzvati bruhanja, sekretornih motnje ter absorpcijo v črevesju.

Diagnoza kronične trebušne ishemije. Za dolgo časa, pri bolnikih s kronično trebuhu ishemije zdraviti na drugi strani, s podobno klinično sliko bolezni. Šele podrobna študija, je razlika pritožil objektivni podatki omogočajo pravilno diagnozo. V prid stenotično lezije visceralnih arterij kaže na prisotnost sistoličnega šumenje nad njimi. Celiakija arterije stenoza hrupu, ugotovljene 2 - 4 cm pod xiphoid postopka, stenoza nadrejenega mezenterične arterije - 2 - 3 cm pod.

Pri bolnikih z angino bolečine v trebuhu ali črevesne disfunkcije lahko sproži uživanje hrane (osnovne testi provokacijski). Za te namene je razvila število vzorcev:

?                 vzorec Mikkelsona ~ nastop bolnikov bolečine v trebuhu po uživanju teku 1 ure litra mleka;

?                Sila hranjenje test - znaki črevesne ishemije po dnevnim uživanjem visoko kalorično (5000 kalorij) zdrob;

?               Vzorec redno 4-enkratnem vnosu hrane normalno kalorij z izjemo začinjene jedi (ki temelji na istem principu kot prejšnji);

?               izvaja preskus tolerance - izzove ishemije napadati kronične trebušne delom (razkriva extravasal stiskanja celiakijo prtljažnik).

V težkih razmerah, ki nudi zdravstvene teste z vazospastično agenti in vazodilatatorji.

V biokemijske analize je navedenih razmerja krvi kršenja proteinske frakcije, zmanjša koncentracijo albumina in globulin povečanja. To poveča aktivnost encimov ACT, LDH. V urinu poveča vsebnost 5-hidroksi-indolocetna kisline. Vse to kaže na temeljno kršitev funkcionalnega stanja prebavnih organov.

Prisotnost lezije visceralnih arterij kažejo kršitve proksimalni absorpcije abdominalne aorte (in boomed-ksilozo) in distalnim (za izločanje HD vzorec označeni vitamina B12 ⁵⁸W) tankega črevesa, zmanjšanje alkaliziranje varuh (proučevanje želodčne sekrecije), pogostejše razvoj gastritisa primerjavi z duodenitis (gastroskopijo).

Celovite informacije o naravi obstoječe patologije je mogoče pridobiti s intestino- in barijevega pregledu. Tipični rentgenski znaki ishemične so ulkusi simptom stena prstnih odtisov (simptom kadeče cevi) - polnjenje napak zaradi otekline sluznice in Submukozno krvavitve v prisotnosti špranjsko kot osvetlitev fibration odsekov med steno črevesa in barijevega suspenzijo, ki nastane zaradi segmentna spazem in togosti črevesa členjene stenoze (s pregledom barijevega pogosto določeno pri Griffith) - neenakomerne porazdelitve in razdrobljenosti brozge barijevega sulfata.

ob kolonoskopija Difuzna ali segmentni Zaznali kolitis.

Blatu predstavi velike količine sluzi, nevtralne maščobe, Nesvaren mišičnih vlaken veznega tkiva (coprogram).

Med je obojestransko skeniranje določena z debelino stene aorte, celiakalne arterijo in vrhunsko mezenterične arterije, določi znak njem prekrvavitev.

Video: A.T.Ogulov-KIDNEY

Najbolj informacije diagnostične metode kronična trebuhu ishemije selektiven tseliakografiya, mezenterikografiya in stranske štrline. Rentgenograficheskne znaki okluzivni-stenotično lezija visceralnih arterij so razdeljene v absolutnem in posredne znaki nanašajo na absolutni deformacije, pregibov, okluzija, zožitvijo arterije, kontrastno sredstvo zameglitev ob ustjih arterije. Indirektni znaki lezij visceralnih vej so kontrastnega sorodnike, vključno deluje v proksimalni (cephalad) smer celiakije-mezenterična anastomoz- šibkejšem polnjenje obolelo arterijo v primerjavi z drugimi visceralne vetvyami- podaljška jetrno arterijo v celiakalne deblo okluzijo v primerjavi z selezenochnoy- zameglitev kontrastno sredstvo v ustih arteriy- dolgo zamudo kontrastnega sredstva v distalnem stenotično arterii- nap sprememb Trenutni sistematičen način kontrastnega sredstva za visceralno veje aorte.

Številne bolezni, ki vodi do motenj pretoka krvi v visceralnih arterij, ima karakteristične lastnosti angiografskih. Tako, ko je kompresijski extravasal celiakalne deblo stranski pogled opazili polnjenje pomanjkljivosti (stiskanje po svojem zgornjem robu na razdalji 1 cm od ustja). Za njim je običajno definiran poststenotic razširitev. Za zožitvijo celiakijo trupa in vrhunsko mezenterične arterije pri bolnikih z aterosklerozo tipično vazokonstrikcijo teku 1 - 1.5 cm v svojem začetnem segmentu. Ko so nespecifične aortoarteriit hkrati poraz abdominalne aorte, povečanje Riolana premer loka, ki se nahaja ob manjšem radiju. Ko fibromuskularne displazije opazili multiple dodanega stenoza, običajno v srednjem segmentu arterije.

Diferencialna diagnoza kronične trebušne ishemije. Diferencialna diagnoza kroničnih motenj obtočil visceralnega izvedemo bolezni, ki imajo podobne klinične simptome (peptični ulkus, holecistitis, pankreatitisa, itd), ki lahko stisne arterije ali zunanje (želodčnih tumorjev, jeter, trebušne slinavke).

V ta namen se uporablja kompleks laboratorijske instrumentalne pregleda, vključno fibrogastroscopy, ultrazvočno in rentgensko ugotovljenih metod študij angiografijo in podobno. D.

Zdravljenje kronične trebušne ishemije. Konzervativno zdravljenje kronične trebušne ishemije je simptomatično upoštevamo etiološki dejavnik bolezni. Namenski dieto, pogoste obroke v majhnih porcijah, spazmolitiki, anti-Sklerotičan zastopnika, desagregants, orodja za izboljšanje presnovnih procesov v tkivih in hemodinamskih. Ko nespecifično aortoarteriit potekala protivnetno terapijo.

Kirurško zdravljenje trebušne kronične ishemije je edini način za ponovno vzpostavitev ustreznega pretoka krvi v visceralnih vej abdominalne aorte. Služi tudi kot preprečevanje akutnih motenj krvnega obtoka, hude morfološke in funkcijske spremembe v želodcu, dvanajsternika, tankega in debelega črevesa, jeter, spodbuja hitro celjenje ulceroznega lezij prebavil (GI Grishin in A Davydovsky, 1997).

operacija popolnoma prikazan na II - IV fazah bolezni. Pri asimptomatski (I in fazo) kronične trebušne ishemije ali mikrosimptomatiki stopnji (I koraka b) operacija se izvaja s hkratno popravek renovaskularno hipertenzijo, Leriche sindroma, anevrizme. To je posledica dejstva, da normalizacija intravaskularno pretok krvi skozi ledvic, iliakalne ali drugih arterij privedla do nadaljnje znižanje krvnega tlaka v visceralnih vej. Kronična trebuhu ishemija bo napredek. Operacija se ne izvaja v prisotnosti kontraindikacij in splošne kirurške okluzijo distalnega postelje prizadete arterije. Uporablja se pri zdravljenju kroničnih motenj delovanja tečajnih krvi so razdeljene v tri skupine: rekonstrukcijske, dekompresije, paliativne.

Z rekonstrukcijski operacije na visceralno abdominalne aorte vej vključujejo transaortic trombendarterektomiya, vključno z angioplastijo zaplatoy- lateralne resekcija ponovni zasaditvi arterije v aorti ali protetiki ali presadek eksplantatom- operatsii- shunt preklapljanje delovanja (aortovistseralnye in arteriovistseralnye anastomozni).

Transaortic trombendarterektomiya izvedemo ob ustju celiakijo stenoze ali nadrejenega mezenterične arterije v proksimalnem delu. Pri bolnikih z zožitev slabše mezenterične arterije se pogosto obravnava razširjeno poraz.

Glede na način izvajanja chrezaortalnaya trombendarterektomiya lahko enostopenjski in enostopenjski fazo. Istočasna chrezaortalnoy endarterektomija aorto vpet pod celiakijo debla. Nato se je vzdolžna zareza nad in pod prizadetih arterij za odstranitev strdkov in ateromatozne maso. popolna aorte čas vpenjalna je transaortic simultano endarterektomija pod normotension ne sme presegati 15 - 20 minut, hipotermijo in skupno - 30 - 40 min. Po presegajo določene pogoje v ledvicah pripelje do trajnih sprememb.

Video: Sokolov OH - Primer kombinacije sepse

Izvajanje fazni simultano chrezaortalnoy endarterektomija vključuje zaporedno stransko aortne prisilno off z visceralno odhodno vejo, dissekcije ust arterije, trombendarterektomiyu šivanja, stenske okvare včasih obliž.

Resekcija visceralnih arterij v aorti ali ponovno zasaditvijo proteze (vključno razcepu) je indicirano za neprekinjeno (približno 3-5 cm) stenoze ali okluzije.

Ranžiranja operacij se izvaja tudi pri razširiti okluzivnih-stenotično lezij trebušne vej aorte. Uporabljajo se za izboljšanje pretok krvi skozi jetra, nastanek krožnega križišča v obtočil preko vranice s celiakijo arterije. Premer cepičev in umetnimi naprav ne sme biti manjši od 8-10 mm. Poškodba, presadek v aorto, ki je tik ust prekriva celiakijo arterije.

preklapljanje operacije se izvajajo, če je mogoče izolirati prizadela segment aorte accumbens arterij. To velja za kalcifikacijo, ponavljajočih se intervencij. Ta skupina dejavnosti vključuje aorto, vranice, ledvic, vranice, mezenteričnih, kolčnih anastomozah.

Operacije dekompresije se uporabljajo v primeru stiskanje žil je celiakija prtljažnik predvsem okoliška tkiva. V ta namen mediana ligamentotomiya, krurotomiya, desolyarizatsiya odpraviti in različne pridobljene stiskanjem faktorje (resekcija raka trebušne slinavke, odstranitev tumorja, vlaknenih adhezije in t. D.). Prednostno dodajanje dekompresijo razširitev arterij odsek podvržemo tlaka autovenous obliža ali njegovega nadomestnega autovein, protezo. Celiac deblo je izpostavljena iz dveh operativnih pristopov: zgornjo srednjo laparotomijo in levičar torakofrenolyumbotomii. Ta metoda je prednostna, če so potrebne dodatke dekompresijo operacija rekonstrukcija celiakijo prtljažnik.

Paliativna operacija za kronične trebušne ishemiji izvedemo v distalnih oblik lezij visceralnih arterij, sekundarne spremembe v trebušni slinavki. Ta skupina vključuje operacije splanhnioganglionektomiya in periarterial sympathectomy.

Pri 60-90% bolnikov deluje na kroničnega trebušno ishemije, simptomi izginejo v 6-23% zmanjšanje pritožbe. Rezultati operacijo kroničnega trebuhu ishemijo s stopnjo začetnih stanj motenj ishemičnih organov določiti. V razvitih morfoloških in funkcionalnih sprememb črevesja operacijo ni vedno učinkovita. Pooperativna smrtnost je bila 1-7%.