Tal

PE - pljučna embolija, krvne strdke od vstopa v lumnu pljučne arterije in njenih vej, večina spodnjih okončin.

Vzroki za pljučne embolije

V večini primerov povzroči pljučno embolijo strdkov, ki se nahaja v globokih venah medenice in kolkov. Embolija drugih virov je manj kot 5%, med njimi naj omenimo strdek lokalizirane v aksilarno in subklaviji žilah. Nezdravljena smrtnost v PE doseže 30-35%. Pri zdravljenju smrtnost spreminja od 2 do 5%.

Ponavadi, ko pljučna embolija tveganje DVT omejena Golenice žile nizka in proksimalna globoka venska tromboza odseke, pljučno embolijo spremljajo v skoraj 40% primerov. Patofiziologije in manifestacije Pate zelo spremenljivi in ​​so določene z bolnikovega stanja na embolija, embolija in masivnost.

Mala embolija lahko skozi desni strani srca in povzroči embolijo malih vej pljučne arterije. Večje embolija povzroči embolije srednjim veje, ki vodi do nenadne motnje pljučne pretok krvi proti ustreznim prezračevanjem. Če se to stanje ne dovoljuje, obliko pljučne infarkta omejen. Vendar pljučni infarkt je redka zaradi zavarovanja dotok krvi pljučnega tkiva zaradi bronhialnih arterij. Masivni embolija lahko povzroči zamašitev glavnih vej pljučne arterije, ki jo spremljajo huda hipoksemija in kardiopulmonalne nestabilnosti ali akutno kardiopulmonalni insuficienco. Massive embolija lahko povzroči tudi zamašitev glavno deblo pljučne arterije in nenadni smrti bolnika.

Huda PE vodi do obvod zaradi neusklajenega alveolarne prezračevanje in pljučne pretok krvi. Prizadeto območje pljuč, alveolarni prezračevanje čeprav ohranjena, ni izmenjava plinov med alveole in kapilar. Če prizadeta površina pljuč Parcela je dovolj velika, potem je moteno nasičenost kisika v arterijski krvi in ​​je začasno hipoksemija. V prisotnosti hipoksemijo, zmanjša resnost oksigenacijo nekoliko povezan s robustnosti z embolije, kar potrjuje merjenjem indeksa prezračevalne perfuzija in pljučni arterijski tlak. Vendar pa je v kliniki se lahko pojavijo tudi podobne patofizioloških sprememb v drugih primerih. Te okoliščine vključujejo pnevmotoraks, izrazili strnila pljuč, in veliko atelektaza. Pomembna in ponavljajoče embolija vodi do povečane pljučne rezistence in posledično pljučno hipertenzijo. Rahlo nepravilna embolija in lahko sčasoma (običajno 7-10 dni) sama rešiti z naravnim fibrinolize. V navzočnosti atrijske septalno okvare ali ventrikularno veziva se lahko pojavi tako imenovani Paradoksalno embolija. Tako skozi te pomanjkljivosti lahko embolija vnesti levi strani srca in povzroči embolije v periferne arterije.

simptomi pljučne embolije

Značilni simptomi pljučne embolije so težko dihanje, bolečina Skrinja (zaradi plevritisa), hemoptiza, palpitacije in zmedo. To je značilno tudi tahipneja, tahikardija, simptomov akutnega preobremenitve desnega srca. Nad svetlobo poslušati krepitiruyuschie (mokro) sopenje in plevralni trenja značilno hipotenzija, vročina in cianozo. Poleg tega bi morala preučiti bolnikovo nogo. Z njihovo oteklina na postelji bolnika je treba izvesti za identifikacijo Doppler in globoke venske tromboze. To je treba izvesti rentgensko slikanje prsnega koša, elektrokardiogram in preiskovanje krvnih plinov. To izključuje drugih vzrokov, ki so podobne simptome pljučne embolije (miokardni infarkt, pnevmotoraks, tamponada srca, masivni atelektaza ali pljučni strnitev).

Video: PE (Izobraževanje)

diagnozo pljučne embolije

Vsi bolniki s kardiopulmonalno simptomi pojavlja po operaciji ali po daljši počitek v postelji, kot tudi prisotnost dejavnikov tveganja za globoko vensko trombozo izključiti pljučno embolijo.

Rentgensko slikanje prsnega koša PE mora biti pri vseh bolnikih, ki so osumljene embolija ali akutni simptomi opisani razvil. Pri velikem PE lastnosti poudarili risanje pljuč koren, kakor tudi njegovo podaljšanje. V prsih se rentgenski mogoče zaznati tanjšanja pljučna klinasto vzorec, z bazo obrnjena proti poprsnice (WESTERMARK simptomov). Plevralni izliv potrjuje tudi nedavno pljučno embolijo, vendar je to simptom ni specifična.

Vse bolnike je treba raziskati krvnih plinov s PE. Značilno zmanjšanje pri parcialnem tlaku kisika (zaradi prezračevanja perfuzija neusklajenost) in ogljikovega dioksida (zaradi tahipneja), in zmanjšanjem nasičenosti krvi s kisikom. Kot je navedeno zgoraj, resnost hipoksije, iz rezultatov raziskav krvnih plinov korelaciji z robustnosti embolijo. Vendar, normalno kri plin ne izključuje možnosti pljučne embolije. Glede na možnostno študijo, ki se ukvarja z diagnostične funkcije PE pri 38% bolnikov, ki niso imeli za embolične bolezni dihal, v odsotnosti dodajanje kisika (bolniki so naravno dihanje) kisika v arterijski krvni tlak večji od 80 mbar

video posnetki: "Pljučna embolija, preprečevanje in zdravljenje" prof. SN Gritsenko

Za izključitev bolezni srca in aritmije pri vseh bolnikih, ki mora biti EKG s PE. Nasprotno, znaki preobremenitve desnega srca do dokazov EKG v korist PE. Tradicionalno uporabo opisujejo povečanje S-val v prvem ugrabitev in Q in T v tretjem, vendar je bilo ugotovljeno, da so te spremembe prikazani samo v manjšem številu pacientov.

Doppler globoka venska (Ultrazvok s pljučno embolijo), izvedena na postelji, razkriva ileofemoralny ali femoropopliteal tromboza. Prisotnost slednjih poveča verjetnost pljučno embolijo. Poleg tega, ko je bolnik identifikacija flebotromboza vseeno damo heparin. Velika prednost je zgodnji začetek antikoagulantov.

Ugodno in posledično dolgotrajna uporaba varfarina (najmanj 3 mesece). Še bolj informativne ima obojestransko skeniranje, zato ga je treba opraviti, in, če je to mogoče.

V praksi je rentgensko slikanje prsnega koša, EKG in raziskovanja z gotovostjo krvi plin ne dopušča niti izključiti ali potrditi PE, čeprav odsotnost drugih vzrokov posebnih sprememb, ki jih bo diagnoza pljučne embolije je bolj verjetno. Če je verjetnost pljučne embolije ni izključena, je treba bolnika imenovan antikoagulantno terapijo in izvesti nadaljnje teste. Ti vključujejo prezračevalni-perfuzijsko scintigrafijo, CT angiografija prsnega koša ali angiografijo. Prezračevanje perfuzija scintigrafija je sestavljen iz dveh delov. Ko je perfuzijsko slikanje radiofarmacevtik injicirali intravenozno, omogoča, da razišče vaskularno povirje pljuč v različnih projekcijah. Embolija kaže pomanjkanje pretoka krvi v enem ali več delih pljuč. Pomanjkanje napak pretoka krvi praktično izključuje pljučno embolijo, njihova prisotnost pa ni vedno razvidno v njegovo korist. Pozitivni rezultati študije (prisotnost napak pretoka krvi) se lahko tudi posledica kroničnih bolezni pljuč, atelektaza ali pnevmotoraks. Zato je očitno, da perfuzijska scintigrafija diagnostičnih povečuje vrednost z izključitvijo drugih bolezni na prsih radiografijo. Za izvedbo prezračevanje scintigrafija pacient vdihne aerosolni radioaktivno zdravilo dobi scintigram dobljenega se primerja z perfuzijskem scintigram. Na podlagi tega je bilo ugotovljeno, da je ventilacija perfuzija neusklajenost, ki je bolj verjetno dokaz, pljučne embolije, in zato pomanjkanje dokazov proti njej. Toda veliko število bolnikov, so rezultati študije so negotovi, tj metoda ni vedno mogoče potrditi ali ovreči PE.

"Zlati standard" diagnoza PE ostankov angiografijo. Vendar pa je potrditev GVT v tej študiji ni treba. Včasih je angiografijo indicirano pri bolnikih, ki nimajo simptomov globoke venske tromboze, ali tisti, ki so izpostavljeni dvomi o diagnozi. Metoda je zelo občutljiv in specifičen. Stopnja zaplet je 5%, in smrtnost manjša od 1%. V zadnjih letih, kar kaže na visoko občutljivost in specifičnost CT angiografijo računalnik, ki je v skladu s temi parametri je primerljiva z angiografijo, tako da je možnost njegovega izvajanja, bo mogoče nadomestiti slednje (sl. 36.2). V nekaterih centrih, je CT angiografijo postala metoda izbire pri diagnozi pljučne embolije. Še bolj natančno Postopek diagnoze, zlasti mala veje embolija služi multidetector spiralni CT. Ta metoda je stroškovno učinkovita, neinvazivna in na široko širjenje lahko postane najbolj natančna metoda za diagnosticiranje centralnega in perifernega embolije.

zdravljenje pljučne embolije

Prva obravnava je usmerjena k ohranjanju življenja organizma. Odvisno od bolnikovega stanja lahko zahtevajo intravenozne tekočine in podporo kisika. Če bolnik še v začetku simptomov akutne odpovedi dihal, ki zahtevajo takojšnje Endotrahealno intubacijo in mehansko ravnanje prezračevanje.

Temelj zdravljenja - heparinizacijo s PE. Bolniki običajno postavo intravenozno injicira bolus 10.000 enot heparina, in nato določitev njene uvedbe pri hitrosti 1000-1500 U / h. V tem primeru je treba APTT povečala za polovico v primerjavi z normalno. Odmerek heparina je potrebna za doseganje vrednosti aPTT zelo spremenljiv, tudi z enakimi bolnikih mase. Včasih lahko prisotnost protiteles proti heparina pojavi huda trombocitopenija, ki zahteva prekinitev zdravila. Pomembno je, da čim prej, da se doseže želeni antikoagulantni učinek, da se zmanjša bolnikovo ranljivost ponovno morebiti smrtonosno embolijo.

Hkrati s heparinom dodeljena ko PATE varfarin. Učinkovitost zdravljenja z varfarinom od presodijo INR, ki mora biti v območju 2.5-3.0. Zdravljenje varfarin traja vsaj 3 mesece. Glede na zgodovino in razpoložljivosti dejavnikov tveganja retransmisije embolije, lahko ta rok podaljša. Bolniki s ponavljajočim DVT ali pljučno embolijo lahko zahtevajo vseživljenjsko varfarin. V ambulantno INR določi enkrat na teden za transfuzijo krvi postaj.

Za zdravljenje masivno pljučno embolijo, kaže akutno kardiopulmonarni napako, lahko uporabite trombolizo, kot tudi aspiracijske embolektomija ali odprtega pljučne arterije. Trombolizo izvedemo pri PE tkivnega aktivatorja plazminogena dajemo selektivno katetra pri odmerku 100 mg v 2 urah. Pokazalo se je, da na ta način lahko raztopi trombus z minimalno preostale poškodbe pljuč.

operacija s PE

V sili sternotomijo in neposredno embolektomija iz pljučne arterije lahko reši življenje bolnika v izrednih razmerah, kot je trombolizo kontraindicirano ali ni izvedljiva.

Pri nekaterih bolnikih, kljub ustrezni antikoagulantni terapiji, primerih ponavljajočih se epizod pljučne embolije. Druga antikoagulantni terapiji se lahko absolutno kontraindicirana (na primer nedavno krvavitev možganov). V teh primerih, je najboljša alternativa šteje cava filter implantacija s PE. Značilno je nastavljen stalni Cava filter, vendar obstajajo tudi začasni (ki bodo povrnjeni) filtri. Filter se vsadi v spodnje vena cava pod nadzorom rentgenskem pod renalno veno. Značilno je, da ta postopek nosi radiologa.