Clinic kronični pankreatitis - kronični pankreatitis

Clinic kronični pankreatitis prilegajo 4 glavne sindromov:
1 bolečina.
2. dispepsije.
3. eksokrinem insuficienca (s slaba prebava in malabsorpcijski).
4. odpoved endokrinih (pancreatogenic diabetesa).
bolečina
Približno 1/4 bolezni je asimptomatsko, zlasti v začetnem obdobju. Potem je bolečina v zgornjem delu trebuha, ki se pogosto več let je le pritožba bolnika. Po 3-10 letih pridružijo exocrine insuficienco in povezane z njo, dispeptičnimi sindrom, steatorrhea. Nekoliko prej (ne vsi bolniki) je močno zmanjšana toleranca za ogljikove hidrate, so poapnitev v žleze. Podoben vzorec je opaziti ne vedno.
Bolečina v levem zgornjem kvadrantu in še posebej herpes karakter običajno pripisujemo pathognomonic znak kroničnega vnetja trebušne slinavke, v resnici pa se pojavlja v nobenem primeru ne več kot 30-35% bolnikov. Vsaj je pogosto navedeno v prav zgornji kvadrant. Značilno je, da je bolečina lokaliziran v globina trebuh in irradiates navzgor in nazaj. To se zgodi pogosteje 40-60 min po težki, še posebej mastne hrane in ohranjena 1 / 2-3 ur. Redko so tako imenovani bolečina mišice zapiralke povezana z nenormalno sfinktra žolčnika in trebušne slinavke ampule. To je lokaliziran v desni polovici epigastrium in tam zgodaj - med obrokom, ima pogosto akutna. Bolečina se pogosto pojavi po zaužitju hladnih gaziranih pijač (šampanjec, peneče vode, itd), alkoholizirana vina, vroče začimbe. pogosta lakote bolečine, ki se pojavljajo v 4-6 urah po zaužitju, in včasih zjutraj, povezana s hudo diskinezijo dvanajstniku.
sindrom bolečine zlasti izrazito med poslabšanjem bolezni in ponavadi izgine v obdobju remisije.
Vzroki in mehanizmi bolečine:
1. Akutno vnetje trebušne slinavke (raztezanje in poškodbe parenhima kapsul) -
2. obstrukcija in tlak povečanje trebušne slinavke in žolča protokah-
3. disfunkcija sfinktra Oddi-
4. perinevralna inflammation-
5. solarij (stimulacija solarnega pleksusa) -
6. Vnetje parietalnih zloženka bryushiny-
7. psevdocista z perifocal vospaleniem-
8. diskinezija in stiskanjem 12- kishki-
9. pareza prečne debelega črevesa.
skupina dispeptičnimi pritožbe kronični pankreatitis vključujejo zgaga, slabost, bruhanje, včasih nebrzdana (ne prinaša olajšave), riganje. Mnogi od teh pritožb so povezani s pripadajočimi funkcionalnimi poškodbami prebavil. Bolniki lahko skrbi potisk napenjanje (Povezan tako z okvarjenim prebavo hrane in paretic črevesne motnje).
dispeptičnimi sindrom To lahko razdelimo v dve glavni skupini simptomov. Eden od njih je povezana z diskinezije padajoče del dvanajsterniku, teče skozi vrsto duodenostasis. Za to vrsto diskinezije so zlasti značilni učinki refluksa slabost, spahovanje, zgaga. Druga skupina atributov je povezano tudi z insuficienca žleza z zunanjim izločanjem - pomanjkljiva izločanje bikarbonata in encimov vodi do motenj intracavitary hidrolizo v tankem črevesu se klinično kaže z drisko in izgubo teže. Najpogosteje gre za kratkoročno driska (1-5 dni), prenehajte z uporabo priprave prehrane in encimov. Driska je pogosto nadomesti z zaprtjem. Z napredovanjem exocrine insuficience (običajno v drugem desetletju bolezni) pojavi polifekaliya in maščobe tipa stol.
 Res trebušne slinavke driska - pozno in neobvezno zabolevaniya- se pojavijo simptomi, ki prizadenejo več kot 90% exocrine celic trebušne slinavke. Na splošno, od začetka driske, preden preide podatki 10 ali več let. Klasični trebušne diarrheas označen s polifekaliey (dnevno odpade količina 300-500 g ali več, zadosten pogoj moči). Stol je do 2-6 krat na dan. Zaradi velike količine neprebavljena maščoba je siva (temni položaju), oljnem ( "maščobe" mastno - z mastno luster), smrdljivo, Ljepljiv, neizoblikovani. se pogosto pojavi kmalu po obroku. Pri nekaterih bolnikih z steatorrhea prihodkov stolov, kot nespremenjenem sluznice tankega črevesa lahko dobro vpijajo vodo in elektrolite.
zlatenica mehansko tip opazi pri poškodbah glave trebušne slinavke (edem sklerozo) in kompresijsko intrapancreatic choledoch kartico. To se lahko spremlja temen urin, strela blato.
izguba mesa - pogost simptom vnetja trebušne slinavke.
Vzroki za hujšanje:
1. sitophobia (sitophobia) -
2. anoreksija (pomanjkanje apetita) -
3. malabsorpcije (razvoj eksokrine insuficience) -
4. Izguba kalorij na razvoj sladkorne bolezni.
Občasno bolniki obstajajo pritožbe, povezane s pomanjkanjem maščobi topnih vitaminov: podkožne krvavitve (pomanjkanje vit K.), bolečine v kosteh (pomanjkanje vit D.), Dan-slepota (pomanjkanje vit A).
simptomi diabetes (Žeja, suha usta, poliurija) opazili pri razvoju endokrinega pankreasa insuficience. Simptomi sladkorne bolezni pojavijo kasneje, kot pravilo, po 15 ali več letih od nastopa kroničnega vnetja trebušne slinavke. Ta vrsta sladkorne bolezni (pancreatogenic) ima nekaj značilnosti: pogosto tokov iz hipoglikemija (Insulin, stradanje, alkohol), le majhne odmerke insulina, redko spremlja ketoacidoze. Vse to je posledica dejstva, da v kroničnem pankreatitisu in vpliva na celice, ki proizvajajo glukagon. Bolniki dokaj dobro prenašajo pomembno hiperglikemije. Pri nekaterih bolnikih se lahko simptomi sladkorne bolezni je prvi in ​​edini znak pankreatitisa neboleč.
artritis (Tako imenovani "kemikalija") veljajo razmeroma redko manifestacija kroničnega pankreatitisa. To običajno prizadene gležnje, kolena sklepe, kot tudi majhne sklepe roke.
Klinični znaki exocrine insuficience:
• driska,
• Izguba teže,
• anoreksija,
• šibkost.
Zdravniški pregled
inšpekcija
Gledano iz pacientov s kroničnim pankreatitisom je pogosto označena hujšanju bolnikov naenkrat (do kaheksije). V izrazito poslabšanje bolnikov lahko prisilno stanje - Bozeman, ali sedi, nagibala naprej. Pankreatitis je opisan kot "fetalni položaj" - ukrivljen nazaj, so kolena in boke dano v želodec.
Prej v domačem medicini določen diagnostični pomen je bil pritrjen na svetlo rdeče angiokeratoma - "Ruby kapljice", Ki je opisan v kronični pankreatitis kot simptom Tuzhilin. V zadnjem času, so te ugotovitve ne štejejo informativne narave.
Psevdotumor izvedba kronični pankreatitis Zaznali zlatenica.
palpacija
Prej, pred prihodom različnih instrumentalnih metod vizualizacije trebušne slinavke, je bilo predlagano, veliko število simptomov otipavanje lezij trebušne slinavke pri kroničnem pankreatitisu. Trenutno, mnogi med njimi imajo malo diagnostično vrednost.
Palpate trebušna slinavka je običajno ni mogoče. Samo če in cistična tumorja pogosto oblike lahko palpate povečano prostato. Subakutne oblike palpate je ponavadi očitno ne more, lahko pa določite meje boleče odpornosti.
Explicit lokalna bolečina otipavanje v predelu trebušne slinavke je opaziti v vseh 50% bolniki s kronično pankreatitisa. Effleurage sprednjo trebušno steno le v bolestno 10-15% bolniki.
Dodelitev naslednjih bolečinskih točk pri bolnikih s kronično pankreatitisa: Mayo-Robson - na meji zunanjih in srednjih tretjini črto, ki povezuje popka do sredine kazenski vrečo dugi- Kacha - v projekciji na levi rectus abdominis 5 cm nad popkom. Mallet-Guy - na stičišču zunanjega roba leve mišice rectus na obalnem lok.
Diagnostična vrednost teh tlačnih točk je relativno majhna, saj njihove nestanovitnosti. Občasno opazili žilnih projekcije za celiakijo prtljažnik hrupa, stiskanje in povečano zgostiti železa. Periferni krvi običajno ni spremenila, le pacienti na višini poslabšanja je definirano zmerno levkocitozo 20-25% rahlo povečanje ESR. Skupaj analizmochi, kot pravilo, se ni spremenilo.
Občutljivost na področju štrline trebušne slinavke (Železo projekcijah sredini med koncem xiphoid procesa in popka, ki prečkajo telo ledvenih vretenc 1-2) Ima nizko specifičnost, saj je lahko to področje tudi občutljiv na drugi poškodbi črevesja, predvsem trebuh in prečno debelo črevo kartico. Kljub temu, da "klasični" znaki lezij trebušne slinavke glave šteje bolečina na mestu Desjardins (Nahaja na liniji, ki poteka od popka na kupolo desno aksilarno kotanjo, 5-7 cm nad popkom). pokazala tudi bolečine v območju Chauffard (Nahaja med omenjeno linijo in sprednjem delu sredinske črte pravokotno padla na vzdolžne osi Desjardinsovo točke). Levo simetrična Chauffard cona, je cona Gubergrits, boleča lezija po telesu in repu trebušne slinavke. Včasih, v lezij trebušne slinavke repa bolečina določena v levem costovertebral kotom (cona Mayo-Robson).
Več super diagnostična vrednost ni (ali zanemarljiva), napetost trebušne mišice v hude bolečine v poslabšanje kroničnega pankreatitisa, zaradi lokacije retroperitonealno žleze. Čista železa v kronični pankreatitis palpacijo zelo redko (predvsem v prisotnosti cist ali pod izražena sklerozirovanii pankreasa tkiva). Železo je negibno, ni ropotanje, ne peristaltiruet.
Med poslabšanje kroničnega pankreatitisa pogosto ugotovljene površine kože hiperestezijo, hiperalgezije Zakharyin-GED 8-11 v levem torakalne segmentov (simptom Kacha). Ko se ukvarjajo z phrenic živec pokazala frenikus sindrom (S porazom na desni glavi trebušne slinavke, s porazom na rep - na levi).
Dolga tok kronični pankreatitis je lahko povezana z atrofijo podkožnega tkiva v območju štrline kroničnega pankreatitisa - simptoma Grotta.
Na otip se bolnik stoji bolečine v projekciji trebušne slinavke lahko poslabšalo strmem pobočju bolnika naprej (Tuzhilin SA), ali če bolnik leži na hrbtu, strmo narašča (Gubergrits AY).
Trebušne slinavke lezija opisano obračanja simptom: otipavanje na levi strani v primerjavi s palpacijo na hrbtu zmanjšanje bolečine (zaradi tvorbe "blazinic" v obliki želodcu in črevesju).

zapleti
• psevdocista - 25% bolnikov (za razliko od pravih cist, psevdociste steno brez epitelno sestavljajo fibrozne ovojnice).
• pancreatogenic diabetesa (opazili pri 30-50% bolnikov).
• vranice venska tromboza - pri 5% bolnikov (vnetje parapancreatic tkivo lahko povzroči vnetje žil, ki thrombosing z razvojem portalne hipertenzije). Klinično je dokazano, razvoj krčnih žil na želodcu in požiralniku. Včasih slednji vodi do krvavitev (7-9%).
• trebušne slinavke ascites.
• holestaza in oblike anicteric zlatenica (15-20%).
• krvavitve iz prebavil (v sindrom Mallory-Weiss - preboj psevdociste iz požiralnika krčnih vensko trombozo v vranice veno).
• B12-pomanjkljivost anemija.
• Kronična dvanajstniku obstrukcijo.
• trebuhu ishemični sindrom.
• pancreatogenic artropatija.
• rak trebušne slinavke (od 1.5-4% na dolgoročni potek adenokartsinoma- kroničnega pankreatitisa povečuje tveganje za adenokarcinom in 8-krat lahko razvije).

dodatne študije
Številne študije so predlagani za diagnozo kroničnega pankreatitisa se lahko razdelimo v naslednje skupine:
1. Določanje aktivnosti vnetnega procesa v trebušni slinavki.
2. Študije Imaging.
3. Določanje eksokrine insuficience.
4. odpoved Določitev vnutrennesekretornoy.
Opravljanju rutinskih raziskovalne metode imajo samo relativen pomen v diagnostiki kroničnega vnetja trebušne slinavke.
V števila krvni študije se lahko odkrijejo levkocitoza, levkocitov levo premik, pospešek ESR. Včasih označeni eozinofilijo. Včasih določi hyperchromic anemijo, kot odraz razvoja anemije B12-pomanjkanja.
Biokemijska preiskava krvnem serumu na poslabšanje kroničnega pankreatitisa razkriva zmerno povečanje transaminaze, LDH, Dysproteinemia kot refleksijo vospaleniya- v holestaza (psevdotumor izvedba kroničnega pankreatitisa) povečane ravni bilirubina, alkalne fosfataze, GGT, holesterol.
Določanje aktivnosti vnetnega procesa v trebušni slinavki. Metode za določanje stopnje aktivnosti vnetja trebušne slinavke, ki temelji na pojavu "encimov pobega". Njegovo bistvo je v tem, da je vnetje povečane membrana prepustnost acinarnih celicah, pri čemer encimi (amilaze, lipaze, itd) spadajo v limfo in kri, "izogibanja" normalno gibanje dvanajstnika 12 pankreatičnih vodov. Seveda, razlog za dvig ravni encimov trebušne slinavke v krvi so lahko tudi drugi razlogi (škoda sekrecijska prehodi in kanali, izcedek iz ciste), a kljub temu, se ti encimi štejejo kazalci vnetja trebušne slinavke. Najbolj splošno uporabo in cenovno ugoden način je, da se določi amilaze serumu in urinu (kjer je encim izloči preko ledvic).
Stopnja krvi amilaze poveča že 2 preko Chasa vnetje (poslabšanja kroničnega pankreatitisa), in je običajno dvignjeno 2-3 dni. V študiji enkratnega hyperamylasemia zaznavanja frekvenca okoli 40%, zato je priporočljivo, da se razišče encim je vsaj 3-krat: enkrat, ko bolnik prispe in vsaj 2-krat (zlasti višine bolečina po EGD). Ponavljajoča raziskave za diagnosticiranje lezij trebušne slinavke občutljivost amilazemii metode 75-90%, specifičnost - 20-60%.
Treba je poudariti, da je poslabšanje (tudi znatne) kroničnega vnetja trebušne slinavke ne smejo biti priložena zvišane amilaze v krvi. To je običajno posledica dejstva, da je vsaj pankreatitisa toka, večina vseh acinoznih celic umre, in v rednih poslabšanj skupno število preostalih celic morda ne bo zadostovala za dosego hyperamylasemia ( "pregoreli" trebušne slinavke). Poleg tega, v nekaterih primerih, da je lažno negativen odziv. Na primer, če je pankreatitis povezano z dislipidemijo, visok krvni lipidi lahko popolnoma zakrije zvišane ravni amilaze.
Glavni razlogi amilazemii:
A. Associated s trebušno slinavko (Pankreatitis, rak trebušne slinavke, travma, ki je potekala ERPHG itd).
B. povezan z lezijami prebavnega trakta in sosednjih organov (Perforacija želodca, črevesja, mezenterične infarkta, intestinalne obstrukcije, akutna slepiča, ektopična nosečnost, ovarijski tumorji in ciste).
B. Ne-prebavnega trakta: lezija žlez slinavk (travma, mumpsu, tumorji, itd), pljučni tumor, možganska travma, opekline, diabetična acidoza.
Glede na bolj ali manj določitev diagnostični pomen urinske amilaze (diastazna), v primerjavi z opredelitvijo njo v krvi, so mnenja strokovnjakov razlikujejo. V vsakem primeru, je zaznamoval dokaj jasno korelacijo med stopnjo povečanja ravni amilaze v teh dveh bioloških tekočin. Postopek za določanje diastazna urina je bolj priročno, saj ne zahteva pridobitev vensko kri. Vendar je treba opozoriti, da se v primeru kršitve ledvično funkcijo testne podatke diastazna urina lahko popačene.
Normalne ravni ravni amilaze

Menijo, da je v primerjavi z Določanje ravni amilaze lipaze natančneje v krvi, kot je aktivni encim le trebušna slinavka. če amilazemiya običajno kaže cirkulacijskih motenj litine in lipazemiya - v težkem procesu z nekrozo. V primerjavi z amilaza, lipaza raven počasi povečuje. Peak na poslabšanje kroničnega koncentracije pankreatitis lipaze v krvi doseže do 3-4 dni, ima do 10 dni. Še bolj specifična je definicija tripsin v krvnem serumu.