Peritonitis - kirurški bolezen

Video: Poslovanje v ginekologiji

Video: Kirurgija mrežnici bolezni. odstop mrežnice. mrežnica zdravljenje

Peritonealna votlina - ozek labirinta presledke med svojimi zidovi in ​​organov, ki se nahajajo v njem, in med posameznimi organi. Pri moških, je izoliran in za ženske v komunikacijo z zunanjim okoljem preko jajcevodih. Skupna površina 20400 kvadratnih metrov potrebušnice. cm. Običajno vsebuje 20 ml tekočine.
Parietalni peritonej je oživčeni s somatskih živcev, visceralno - praktično jih ne more imeti (tako nejasen občutek bolečine).
Peritonej odpornost proti okužbam je visoka.
peritonitis - vnetje trebušne in parietalnih peritonej. Kirurško zdravljenje se začne z Mikulicz. Prva operacija v Rusiji peritonitis izvaja Anton Schmidt leta 1881 iz vzdolžnem prerezu meča do popka (za VF Vojno-Yasenetsky). Najpogostejši vzrok za peritonitis so akutne slepiča in travme v trebuhu.
Razvrstitev.
Po nastanku (VI Kazan, 1960): primarna (gonococcus, pnevmokokni) - 1% - sekundarni (razširil na druge organe).
S postopkom ostrenja (VS Levitt, 1958): akutno, kronično (TB).
Z etiologije aseptični (toksikohimichesky, holne, solyanokislotny) - septične (črevesne bakterije - 64%, aerobne, anaerobov, Koch bacilom, gonococcus).
Po naravi izliva (VS Levitt, 1958): serozni, seroplastic, seropurulent, gnojni, Trud, kombinacije le-teh.
VK Gostischev et al (1992). Gnojen, holne, fekalno mešana.
Tam so bili vedno razprave o razširjenosti. Podrobna razdelitev je VD Fedorov (1974): lokalni (ločljivosti neotgranichenny) in širjenje (razpršeno, razpršeno, na splošno).
Taktično smotrno razporeditev le omejeno in razpršeno peritonitis (VK Gostishchev s sod., 1992).
Po stopnji (KS Simonian, 1976):
- Reaktivna (do 24 ur) - reakcijo nevro-refleks kakršna je določena v krožeče krvi biološko aktivnih snovi z oslabljeno ekstracelularni massy-
- strupene (24-72 ur) - zastrupitev zaradi ekso-in endotoksini v zlorabo celic metabolizma-
- terminal (72 ur) - globoka toksično encefalopatijo.
(. VK Gostishchev et al, 1992) in na odru:
Korak 1 (prva 6-8 h) - varna superpozicija anastomozov-
Faza 2 (8-24 h) - Stopnja imaginarno blagopoluchiya-
Faza 3 (24-48 ur) - Stopnja endotoksičnega šoka in multipla nedostatochnosti- organov
4, pri čemer korak (48-96 ur) - progresivna multipla odpoved organov.
Klinični potek: pretrgal, neperforativny (vnetna), travmatska.
patogeneza. Reakcija se pojavi v treh stopnjah: lokalni razdrazhenie- za dostavo toksinov v krvi (bakterijski ekso- in endotoksini, bakterij, encimov, celičnih ostankov, strupeno snov moteno presnovo) - endotoksičen shok- na nivoju organizma - sistemska vnetna reakcija - peritonealno sepse.
Osnova zastrupitve - mikrobiološke dejavnike (bakterije in njihovi toksini). Poleg tega obstajajo patološka aktivacija proteolitskih encimov, motnje prepustnost ovira gistogematicheskih, spremembe v endogeni antioksidant sistema, številni mediatorji, oblikovanje in teče v notranjem okolju telesnih snovi srednjo molekulsko maso, številne motenih presnove.
Pri nastanku endotoksemiji v peritonitis velika vloga pripada pareza črevesja, ki je eden od najpomembnejših patofizioloških pojavov. To vodi do motenj črevesne mikrobov. Mikrofloro zgornjih jejunum oddelkov z majhnim številom gramopolozhitelnyh koki zastopane. Ileuma je že prisotni anaerobne mikroflore. O ileocekalnem kot začne tvoriti značilne flore debelega črevesa (Bacteroides, Bifidobacterium, Lactobacillus, Escherichia coli, in enterobakterije - približno šestdeset rodov in vrst). Pareza hitro razmnožujejo patogeni in gnitja mikroorganizmi hitro naselijo v tanko črevo in tudi je želodec drastično zmanjša priliv v krvni obtok hranil je moten promet elektrolitov, povečuje izločanje v lumen črevesja, moteno funkcijo pregrade.
Sindrom odpovedi več organov pojavlja pri 25-45% bolnikov z difuzno gnojni peritonitis in povzroči smrt pri 80% bolnikov.
Diagnoza.
-Klinični pregled (ključni simptom - napetosti mišice v sprednjo trebušno steno). "Mi smo pogosto videli zdravniki, približno tychuschih roko v zelo boleč želodec, nič ne prepozna in takoj zaupanje bolnika odvzame. Medtem, ne samo pri vnetnih procesih v trebušni votlini, ampak tudi v svojih polnih neboleče bolniki odzivajo močno zaščitno proti vsem predlogom Nedelikatan občutkov. Naš zdravstveni problem nas pogosto dal, da je treba povzročati bolečino, vendar na žalost, če smo na istem cherstveem in priznati sami sploh imajo pravico, da povzročijo bolečino, in bolniki Prisiljeni ga prenašati "(VF Vojno-Yasenetsky, 1934).
-Dinamično opazovanje.
-Diagnoza primarne trpljenja.
-Diagnostična Laparoskopija kot sprejem (značilnosti izvornih in izvedbenem peritonitis) in začasni razstrupljanje.
-Dinamični laparoskopija (ko pancreonecrosis).
Zdravljenje. Cilji: odprava kurišča infektsii odstranitev okuženega tkiva in tekočine iz trebušne polosti- uvlek pareza kishechnika- korekcijo metaboličnih motenj infuzijo terapiey- antibakterijsko terapiya- obnovo in vzdrževanje ledvic, jeter, srca, pljuč, možganov.
Trajanje in obseg predoperativna Je določen z resnostjo bolezenskih dejavnikov in si prizadeva:
- nadomestilo BCC primanjkljaj
- Popravek sprememb presnove,
- zmanjšanje proteolize in izboljšanje krvi reologija,
- polnitev energije in elektrolitov,
- boj proti nalezljivim in toksičnih učinkov (laparoskopija)
- izboljšuje delovanje ledvic,
- dekompresiji prebavil (želodca intubacija).
Delovanje na široko peritonitis - temeljna faza zdravljenja in razstrupljanje.
Naloge kirurgija (v nekaterih primerih se ponavlja): razstrupljanje z odstranitvijo okuženih materialov izcedek iz peritonealne votline, odstranjevanje vira ali omejuje njeno aktivno aspiracijo ali tamponov, dekompresijski črevesa.
En strel izpiranje - pomembna metoda zdravljenja (Kümmel peritonej izperemo do 40 litrov raztopine kuhinjske soli). Intraoperativno volumen izpiranje (T okoli 38 ° C) je odvisna od globine lezije: 2-3 l do 8-10 litrov. Previdno odstranite fibrin, gnoj, nekrotično tkivo. Izpiranje ponuja na desetine antiseptiki. Njihova pomanjkljivost - samo baktericidno poudarek in pomanjkanje razstrupljanja. Perspektivni uporaba tekočih sorbenti. Označena učinek elektro med operacijo ravnanje z visoko napetostjo pulzirajoče razelektritve (SI Filippov, 1997).
Aktualno problematiko odvajanja trebušne votline. Pomanjkanje gaze brisi v hitro izgubo (6-12 ur) se funkcija kanalizacija, kot tudi visoko tveganje bolnišničnih okužb. Uporaba rokavice, rokavice, gaze in cevnim-rokavice z lokalno drenažo za postopek za razmejitev peritonitis nimajo pomembne prednosti.
Metode za zapiranje ran in diskontni srednjo trebuh - ključni problem zdravljenje peritonitis. Danes je treba dodeliti štiri možnosti.
Možnost 1 - tesno zapiranje rane s srednjim cevastega vgradnjo drenažni na območjih z najbolj izrazite eksudativnimi procesov. Značilna šibka vodljivost supuratvni-ing vnetni proces in visok tlak znotraj trebuha je shranjena v neposredni pooperativnem obdobju (SI Yazhik, 1992).
Možnost 2 - postoperativne peritonealne vstavljanje dializa kateter realizirani v bokih (60-70 let): pretočni, delno v kombinaciji. Slabosti: omejen prostor in čas vhodnih ukrep antiseptična rešitev, nastanek razjed.
3 izvedbeni primer - Odpri izsušijo laparostomy. Leta 1967 Godunov. S. Makokha pogumno predlagal vrnitev k ideji Mikulić - pionir kirurško zdravljenje peritonitis - odprto upravljanju razpršenega peritonitis (1881), razvita za praktično uporabo v Gibson (1921) in Jean-Louis Faure (1928). Povprečen rana ni zašite in skriva prepustno matriko iz gaze. Nadaljnji razvoj metode, povezane z SI Yazhikom (1992), v kombinaciji z dodatnimi drenaža posamezne regije v trebuhu cevastih kanalizacijo. SI Filippov (1997), ki se v laparostomy vpojni - izpolnjen prijavni peritoneosorbtsiya. Po aretaciji vnetni proces v trebušni votlini (na dan 7.) prekriva Sredinsko rane odloženih šivov na komu revizije izvajajo podnarkoznaya trebuh - relaparotomy dejansko programirati. Prednosti: dobra odvodnjavanje večine trebuhu, trebušni tlaka normalizacije. Slabosti: neenaki pogoji za odtekanje posameznih regij trebušni votlini, možnost nastajanja trebušnih abscesov in črevesne fistule.
4 izvedba - programiran sanacije relaparotomii (moralno razmerje spremenilo na Relaparotomii) - sistematični pregled trebušne votline z izpiranjem vsakih 24-48 ur v razponu od 5-6 dni 3-4 tednov laparotomic zaprtje ran šivov ali posebnih naprav (ventrofily grad " strele 'je laparoskop rokav). Prednosti: nekateri zaščita pred trebušne bolnišnično infektsii dinamično ustreznih sanitarij v trebušno votlino in pravočasno diagnozo trebušnega hipertenzijo oslozhneniy- olajšave. Slabosti: agresivnost ponavljajočih posegov do nadaljevanja strupenih shoka- ponavljajoče poškodbe trebuha in steno s tveganjem za krvavitve in svischey- podaljšanim mehansko ventilacijo in intubacijo (GSD, sapnika, sečil z visokim tveganjem za razvoj bronhopulmonalne okužbe in potrebo po dolgotrajni kateterizacijo uroinfektsii- žile visoko tveganje angiogenski sepsa (BR Gelfand, 1999).
Indikacije za sanacijo relaparotomy Gostischevu VK et al, (1992): 1) zapoznelega relaparotomii pri pooperativnem peritonitis z multipla žarišč vnetja gnojni in generalizirane protsesse- 2) eventration s gnojni peritonitis hrbet ranu- 3) peritonitis v pozni fazi bolezni s hudo endogenim zastrupitve in odpovedi več organov, 4) pri peritonitis s nekroze trebušne votline in retroperitonealne prostor (pancreonecrosis) - 5) peritonitis z anaerobno niso klostridijski povzročil okužba (SI Yazhik, 1992).
Vendar pa je v hudi odpovedi organov s poškodbami več kot tri sisteme in organe učinkovitosti programabilni sanations vprašljiva (BR Gelfand, 1999).
Prepričani smo, da je prisotnost take paleto možnosti zelo pomembno in daje možnost, da izberejo, odvisno od posamezne situacije. Tako je, ko je de-širjenje peritonitis intraperitonealno vir učinkovito prvo izvedbo. Na Save the bolnikov s smrtnim extraperitoneal ali intraperitonealno več virov primernega programabilni relaparotomy. V prisotnosti hudo odpovedi več organov (bolnika do meje, in nov krog toksičnosti povzročil Relaparotomii, je napovedal, da je ključnega pomena za njim), je treba prehod na tretjo možnost. Prav tako je nujno prikazana v phlegmon sprednjo trebušno steno. Vidimo veliko možnosti pri uporabi minimalno invazivne kirurgije.
sindrom akutna intestinalni odpovedi - kombinirana kršitve funkcij motorni evakuacijo, sekrecijskih, prebavnih, vpojnih in pregrade, skupaj endotoxicosis. sindrom Dramatično translokacije in trajna okužba telesa, z intestinalno zastoj in intraluminalno hipertenzijo povzroča.
Dekompresijo prebavil - ključni ukrep, saj obnovi krvni obtok v črevesju in odvaja vsebine.
Najprej enterostomiji je Renault leta 1772. črevesne intubacija izvedemo v 1908 Scheltem. Leta 1910, je Westermann razvil alternativno metodo - nasogastrointestinal intubacijo, kot prednostno nalogo do sedaj. Dolžina intubacijo - 70-90 cm distalno od vezi Treytsa. Vodenje sondo skozi pilorus in dvanajsternik - najtežjo fazo postopka. Na tej stopnji, gremo na drugi strani operacijski mizi. V zadnjem času se luknja ne bi smela biti v Kardije. Ker praviloma samo spontano odtočne kanale, ki se nahajajo v zgornjem segmentu sonde, je bistveno, vsak dan vsaj 3-krat dnevno za pranje brizgo sonde Janet.
Slabosti nazointestinalny drenaža: dolgo cev hitro zamašena črevesne vsebine ne teče po celotni dolžini, potrebuje stalno nego. Drugič, da je bistveni dejavnik pri razvoju bronhopulmonalne okužbe.
V nekaterih primerih ni bilo možno intubacijo (adhezivnega bolezni, predhodne kirurgijo) in utemeljena praznjenja črevesja skozi stomo (npr J. D. Zhitnyuk (1965) ali po Turnbull).
Zdravljenje sindroma črevesne insuficienca:
Obnavlja BCC.
Popravljanje hemodinamičnega in mikrocirkulacije (reopoligljukin, trental).
stimulacija drog (klorpromazin, ubretid, ornid, neostigmin, hipertonična raztopina).
Električna stimulacija črevesja.
črevesne intubacijo.
Epiduralna anestezija in drugo anestezijo.
Enterosorption obetavna metoda (npr Enterosgel 3-4-krat na dan v enkratnem odmerku 1 g na 1 kg za 4-5 dni.
Zgodnje enteralno (vključno z enteralno) prehrano.
Dobra možnost pojavil v zvezi z uporabo somatostatin, zagotavlja: zaviranja izločanja kisline in izločanje pepsin v pankreasa zheludke- zatiranju zhelezy- zaviranju gastrointestinalnega zmanjšanje gormonov- izmet tlaka v portalnega venskega sistema in blokade tsitokinogeneza (BR Gelfand, 1999).
metode razstrupljanja, ki se uporabljajo v peritonitis: Intraenteric lavazh- enterosorbtsiya- enteralno zdravilo smesey- peritonealno lavazh- tradicionalna in intraportal infuzijsko zdravljenje s prisilnim diurezom- antioksidant, antihipoksičnimi, hepatotropic in immunokorrigirujushchaja terapiya- hiperbarična oksigenatsiya- posredno elektrokemične oksidacije krovi- vitro ultravijolično obsevanje avtologne krvi iz njenega intraportal reinfuziey- hemosorbtion - izmenjava plazmaferez- zunajtelesno membransko gemooksigenatsiya z intraportal Reinfo uziey avtologne krvi.

Video: Top 10 Šokantno Plastična kirurgija žrtev