Vesicoureteral refluks - kirurgija ledvic in malformacije sečil pri otrocih

Problem vesicoureteral refluks v plačal neusmiljen pozornosti v zadnjih letih. Številna dela domačih in tujih
avtorji nasprotujočih si izpostavlja vprašanja o etiologije, patogeneze in obravnavo tega posebnega trpljenja. Trenutno, ni treba dokazati, da je vesicoureteral refluks pri otrocih pogosto vzrok hidronefroz preoblikovanja. To je prepričljivo dokazuje eksperimentalnega dela in kliničnih opazovanj večine raziskovalcev (A. J. Pytel, SD Goligorsky, AV 1968 in Tereschenko, V. Kazimirov, 1968- Ambrose, Nicolson, 1962- Welngarthnier, 1967- Mycohy 1970, itd,).

Sl. 28. cistogram. Dvostranska vesicoureteral refluks. Giant sečevod. Dvostranska hidronefroza.

Izkušnje kažejo, da retrogradna metanje urin iz sečnega mehurja v sečevod vodi do motenj v urodinamiko v zgornjih sečil zaradi njihove dilatacije (sl. 28) povzroča ali poslabšuje kronično vnetje in parenhima ledvičnega meha, s čimer se povzroči napredovanje kronične ledvične odpovedi. Včasih so morfološke spremembe, tako izrazit, da ledvice popolnoma izgubi opravilno sposobnost. Zato je zgodnje odkrivanje in radikalno zdravljenje te patologije, je eden od glavnih problemov pediatrične urologije. Osnova za zdravljenje vesicoureteral refluks je normalizacija prehoda urina in supresijo okužb urinarnega trakta. Hkrati bi moralo biti etiopathogenetic.
Vzroki vesicoureteral refluksa drugačna. Ko že govorimo o vesicoureteral refluksa pri otrocih, je treba imeti v mislih nekaterih morfoloških značilnosti otroštva. Dolžina occasional sečevod pri otroku s starostjo močno razlikuje. Če dojenčki ne presega 5 mm, nato do 12 let je 13 mm, in nadaljnja rast ustavi (ay Pytel, Goligorsky D. C., 1966). Znano je, da mišičje v sečevod sestoji iz vzdolžnih in notranjih krožnih zunanjih plasti. Cistične in Notranji del ima dodatno plast mišičnih vlaken, ki se raztezajo v poševni smeri v steni mehurja. Krčenje mišičnih vlaken med uriniranjem preprečuje vračanje urina iz mehurja stiskanjem in se razteza intravezikalno sečevod. Zato, morfološke in funkcionalne popolnosti predpuzyrnogo in Notranji sečevod segmenti so odgovorni za zanesljivost zaključni aparata. Pri majhnih otrocih sečevod gladkih mišic je nerazvita, in to je lahko olajšajo motnjam na urodinamiko (PI Helfer, 1970).
Pomembno vlogo v nasprotju z ust na zaporno napravo igra okužbe sečil. Cistitis vnetni proces sega do izliva v sečevod. Z napredovanjem vnetja zaradi Naizmjeničan proliferacije spremembe gladkih mišic Notranji sečevod segmentu postopoma nadomesti z brazgotine, sklerozacijo in se izkaže v trde cevi. Poleg tega je v razvoju periureterit yukstavezikalnogo sečevod povzroči disfunkcijo fibro-mišična snopih Waldeyer odpornosti in zmanjšanje stene mehurja nad ustjem sečevod. Na tem mestu se je izbuljene stene mehurja vrsto diverticulum, intravezikalno sečevod segment je krajši in urina skozi usta zevajoče zlahka prodre iz mehurja v zgornjih sečil in načine. Treba je opozoriti, da je okužba je pri otrocih s kronično pielonefritis razmeroma enostaven za uporabo na spodnji urinarnega trakta, ki povzročajo ureteritis, periureterit, funkcionalno in morfološko odpoved Notranji sečevod.
V skladu z literaturo, obstrukcije izvodila sečnega mehurja, je vzrok vesicoureteral refluksa pri 5-95% bolnikov (Velikani KA et al., 1972 in AA Turkia s sod., 1972 in PK Yatsyk, 1972- Stewart , 1956- Hutch, 1961). Patogeneza refluks težave, ko je pretok urina iz mehurja pojasniti mehanizem odprtino zlorabo refleksa v sečevod zaradi dekompenzacije posamezne snope mišic in tvorbo diverticula paraureteralnyh. Strinjamo se z AJ Pytel in SD Goligorsky, da je za nastanek vesicoureteral refluksa ni dovolj v prisotnosti izvodila sečnice oviranje oddelkov. Ta ideja je podprta z dejstvom, da so ovire, vtičnica mehurja ni vedno pokazala vesicoureteral refluks, in če to poteka, predvsem na eni strani. V teh primerih je očitno, je treba opozoriti kombinacijo več dejavnikov - ovira pretok urina v spodnjem urinskem traktu, prirojeno manjvrednosti mehanizma zapornega na področju ust in occasional segment sečevod in okužbe sečil.
Ločena skupina so bolniki s primarnim megaureter, nevrogenega mehurja, pri kateri vesicoureteral refluks povezan z atonije sečnega trakta zaradi vozlišč primanjkljajem parasimpatično auerbahovskogo pletež. Praviloma ti bolniki izrazili sekundarno vnetje sečil in kronična odpoved ledvic.
Vesicoureteral refluks pri otrocih, se lahko pojavi po operaciji - cut ureterocele, sečnice neoimplantatsii brez antireflux varstvo, poškodbe sečnice med operacijami na mehurju ali trebušnih organov.
Različne vzrokov vesicoureteral refluks pojasnjuje različne načine za zdravljenje te bolezni pri otrocih.
Ugotovili smo 89 bolnikov z vesicoureteral refluks, vključno z 55 dečkov in 34 deklic. Starost bolnikov je bila od 8 mesecev. do 12 let.
Refluks je označena na obeh straneh na 48, na levi strani - na 27, v desno - pri 14 bolnikih. Dvojne ledvic so opazili pri 19 bolnikih (skupaj 13 po eni strani, po 4 nepopolnih obema stranema in dvema nepopolne desno). En bolnik je pokazala delitev levi sečevod.
Večina bolnikov (74,3%), vesicoureteral refluks diagnosticiran v starosti od 5 do 12 let, pri 23 bolnikih (25,6%) so bili pregledani v starosti 5-6 let, in 43 (48,5%) - nad 7 let. Zanimivo je, da vesicoureteral refluks ni prisoten na otroka, starejšega od 12 let. To potrjuje idejo, da vesicoureteral refluks izginila v puberteti zaradi maturatsii occasional sečevod (Hutch, 1961). Zato se postavlja seveda vprašanje, ali obstaja potreba po kirurški popravek napake.
Nekateri avtorji (Fisher, dragi, 1967- Williams, 1971) doslej zagovarjati konzervativna načela zdravljenje vesicoureteral refluks. Bischoff (1972) je prejel ugoden izid v 44 od 100 bolnikov, ki so prejemali antibiotike, v 1-2 letih. E1o (1971) 69 otrok s vesicoureteral refluks izpostavljene kirurškega zdravljenja samo 26. Po avtorju, zmerna refluksna bolezen, označuje podaljšanim konzervativnem zdravljenju. Fischer, Darling (1967) priporočajo uporabo kirurgije le hudo dilatacije obstrukcije zgornjih sečil in mehurja izstopnem, ki ni predmet konzervativnem zdravljenju.
Pri opredelitvi taktike zdravljenja vesicoureteral refluks je eden od glavnih poudarkov je trajanje bolezni. Pomanjkanje določenih simptomov, nezadostna pozornost, in včasih pomanjkanje informacij o tem pediatri, ki imajo vodilno vlogo na dejstvo, da so bolniki prejeli specializiranega predal s hudimi morfološke in funkcionalne motnje urinarnega sistema.
Zelo pogosto se otrokova urološki pregled pred dalj neuspešnega zdravljenja s tako imenovano primarno kronični pielonefritis v somatsko predelu.
Bolnikov, 89 smo proučevali 20 dolgo potekala konzervativno zdravljenje. Le 5 z enostransko vesicoureteral refluks kot posledica aktivnega zdravljenje vnetnih procesov v 1-1,5 letih uspelo doseči učinek - refluksna izginil pojav pielonefritis rahlo izražena. V sta 2 otroka z desno vesicoureteral refluksa sečnega trakta ni okužena, so sečevoda in medenica ne podaljša za šest mesecev, so pod zdravniškim nadzorom. Drugih 13 otrok v ozadju močan antibiotično terapijo pride izboljšanje, vendar levkociturija niso izginili, občasno poslabša kronične pielonefritis, odločno potekala vesicoureteral refluks. 8 od 13 otroci so jih pripravili za operacijo. Starši otrok iz 5 operacijo začasno opustili.
Treba je opozoriti, da je v večini naših opazovanj, je kirurško zdravljenje pred bila konzervativno zdravljenje izvaja za 1-2 let. Pri določanju indikacije za njo, smo vodeno s trajanjem majhno bolezni, prisotnost zmerno ali neobdelanega pielonefritis brez nenadni dilatacije zgornjih sečil, zadovoljive stopnje ledvične funkcije, pomanjkanje kronično odpovedjo ledvic. In samo pazite, da neuspeh zdravljenja, zatekla k operaciji.
Menimo, da je treba konzervativno zdravljenje vesicoureteral refluks obravnavati previdno. To se utemeljuje z okužbe sečil (cistitis, pielonefritis), ko ni bilo zdrobljen zaporni mehanizem sečnice odprtino, in je preprečevanje razvoja vesicoureteral refluks.
Cpoki konservativnoy zdravljenje bi bilo treba zmanjšati na 5-6 mesece, in indikacije za kirurško korekcijo razširiti, saj kronično vnetje relativno hitro privede do hude degradacije ledvičnega parenhima z zgodnjih lezij kapilare omrežja nephrons glomerulne svoje zapustevaniem atrofijo in epitela.
smo podvrgli 69 bolnikov z kirurškem posegu. V 65 od njih opravili 77 operacij, vključno s 24 iz 2 strani, 18 - na levi in ​​11 - na desni sečevod.

Sl. Shema 29. antireflux kirurgija Bishoff.

Vprašanja kirurška korekcija vesicoureteral refluks še ni v celoti rešeno. Dokaz za to je številčnost predlaganih tehnik kirurgije. Vse temeljijo na podaljšanje occasional segmenta sečevod in tvorbo vrata ventil v sečnice odprtino.
Največje priznanje prejela antireflux tehnike z Bischoff (1955) predlagala (sl. 29), Politano-Leadbeatra (1958), Gregoir (1964) in drugih avtorjev. V skladu z literaturo, nobeden od obstoječih metod ni brez slabosti, ni vedno odpraviti vesicoureteral refluks, in včasih pride sečevodov zožitvijo distalnega segmenta s poznejšo razvoja sečevod in hidronefroz.
Bischoff, v smislu lastnega postopka, ki gledajo na ugoden izid pri 71% bolnikov, in v zadnjih 5 letih, ki opravljajo antireflux operacijo Lich- Gregoir - 36 od 50 bolnikov, tj 72%. Prednost imajo metodo Gregoir V. Kazimirov (1968) Fritz et al (1971), agar s sodelavci (1971) in drugi. nekateri raziskovalci
(Brueziere, 1966- Garreti, Switzer, 1966- Johnston, zdraviti, 1971, idr.) Izbira operacija za vesicoureteral refluks šteje tehniko Politano-Leadbeatra.
Kljub številnim antireflux tehnik kirurgije, do danes ni jasno kaže na eno ali drugo od njih, premalo upoštevajo funkcionalne in morfološke spremembe v vsakem primeru. Torej, v zadnjih letih pa je bila težnja po poenotenju pri zdravljenju vesicoureteral refluks. Prepričani smo, da ta pogled zlo in raje diferenciran pristop k kirurško korekcijo vesicoureteral refluks.
Do leta 1968 smo izvedli neoureterotsistoanastomoz z Submukozno sečnice reimplantation (11 transakcij).
Pri 6 od 11 bolnikov z vesicoureteral refluks izginil. Od leta 1968, z uporabo metode Tereshchenko, 7 bolnikov je zaključilo 10 operacij, medtem 3 istočasno z obeh strani. Do bolnikov v dinamiki je pokazala, da so 3 od njih ne izloča refluks. V zadnjih letih, ko vesicoureteral refluks brez nenadni dilatacije sečevod, smo se transvezikalnuyu presaditev sečevodov resekcijo brez njegovega (NL Kusch, Moskalenko VZ, VN Sleptcov, Shnyrev, 1977). Bistvo te metode je v tem, da je sluznica in detruzorja mehurja mobilizirala preko segmentu so skupaj z raztezek occasional segmenta sečevod originalni ventil, da se prepreči vzvratno trenutno urina. V tem primeru, urin fiziološka pot je neprekinjeno. Nevarnost stenoza reimplanted usta, po našem mnenju, ne več kot v drugih vrstah kirurški poseg. Pri tej metodi, opravili 52 operacij v 37 otrok. Nihče od bolnikov v 1-3 letih po operaciji refluks se ne nadaljuje.
Kot ponazoritev, je kratek izvleček iz primera.
T. bolnik, starost 7, je bil sprejet na kliniko 6 / VI v 1973 pritožuje rednega spremljanja mrzlice v velikem številu, oblačno urinu. Sick za 2 leti, ko okreva po okužbi dihal prvi ugotovljenih pyuria. Nenehno kronični pielonefritis obravnavajo ambulantno podlagi v bolnišnici, vendar se uresničujejo neučinkovito zdravljenje. V enem od regionalnih središč v raziskavi, v kateri je bilo ugotovljeno, delno podvojitev leve ledvice.
Ko prejmete splošno stanje je zadovoljivo. Na strani prsnega koša in trebušne patologijo so opazili. Ledvice niso otipljiv. Krvni test - brez funkcije. Pri analizi urina - 4-25 levkocitov v očeh. Funkcionalne vzorci ledvične bistveno zmanjša. Na pregledni razveljavili so našli sence kamnov. Ko cystochromoscopy mehurja sluznica brez funkcij, ki se nahaja v ustih običajnih mestih, ne peristaltiruyut. Pravica usta zevajoči. Indigo karmin stoji zadovoljivo barvane curek tekme na 9 Gg, desno - v 8. minuti. Na izločanja razveljavili tako na desni in na levi strani je nekaj ectasia stičišča cup sistemi. Na levi je delna podvojitev ledvic. Na praznjenja cystourethrogram definirane dvostranske vesicoureteral refluks medenice ureterje ectatic, zlasti na levi strani. Diagnoza: dvostransko vesicoureteral refluks, kronični pielonefritis sekundarni, latentna stopnja kronične renalne neuspeh. 21 / VI 1973, pod endotrahealni anestezija stadiju duplex tvorjen transvezikalnaya intramuskulyarnaya presaditvi sečevod.
Pooperativno Seveda je bila gladka. 2 tedna po operaciji v zadovoljivem stanju odvajajo domov. Predpisana obravnavo pielonefritisa. To preučila 2 leti po operaciji. Na praznjenja cystourethrogram ne refluks. Uriniranje ne sme biti razdeljena. Na izločanja razveljavili ectasia zgornji sečil ni. V urinu so bile ugotovljene patološke spremembe.
Trenutno ni dvoma, da prisotnost vesicoureteral refluks, izstopni obstrukcijo mehurja zaradi najprej potrebno odstraniti ovire za pretok urina iz mehurja. Delimo stališče Velikanova KA et al (1972), AP Erokhin, AL Cheskis (1972), ki pri bolnikih s hudim vesicoureteral odstranitvi refluksa izpustne obstrukcijo mehurja je treba povezati s antireflux operacijo.
Pri 4 od 89 smo opazili pri bolnikih z refluksnim puzyrnomochetochnikovym izvedemo izrezali posteriornega sečnice ventila (2) in seciranje kontrakture vratu mehurja (2). 2 drugi bolniki z kontrakture vratu izvedena konzervativno terapijo - sondiranje sečnice, fizioterapijo. Glavni pogoj, ko je implantirana sečevoda njihova varnost v gibalne aktivnosti z uničenjem ledvičnega parenhima, okužbe sečil (Fritz et al., 1971).
Urologi se dobro zaveda težav pri zdravljenju bolnikov s hudo atonijo zgornjega urinarnega trakta. Prepričani smo, da ni resekcija predpuzyrnogo sečevoda s prenosom Submukozno žogo mehurja ali uvedbe pielotsistoanastomoza ali črevesni plastičnega sečevod ali sečnice kloničnih sobo v tunelu, ki ga tvorijo steno kolona, ​​ne izključuje refluks. Vendar pa ne moremo v celoti strinjati z mnenjem V. Kazimirov (1968), Johnston, Heal (1971), ki verjamejo, da je v tej skupini bolnikov potrebno popolnoma opustiti operacijo antireflux in omejitev preusmeritve preostali urin, aktivno kemoterapijo. V zadnjih letih se pri teh bolnikih po skrbni predoperativno pripravo, mešanje cystostomy ali nephrostomy izdelujemo vzdolžno in prečno razširjeno resekcijo sečevod z neoureterotsistoimplantatsiey pod antireflux obveznega varstva po metodi Politano-Leadbeatra. Seveda, pogoj za izvajanje kompleksnega plastično operacijo je ohranitev funkcionalne sposobnosti ledvic. V prisotnosti dvostranskih poškodb nam zdi primerno, da se najprej delovati na strani, kjer so spremembe manj izrazite.
Glede na dejstvo, da kadar vesicoureteral refluks običajno pojavi sekundarni kronični pielonefritis, morajo antireflux kirurgija šteti kot eno od faz kompleksnega zdravljenja. Po normaliziranju uriniranje, bolnik potrebuje dolgotrajno zdravljenje z antibiotiki in ambulanta.