Klinične in radioloških manifestacije tuberkulozne plevritisa - ftiziologija

7.10. tuberkulozne plevritis
Tuberkulozne plevritis pojavlja kot samostojna klinični obliki, kot tudi osrednja, diseminirane, infiltracijski pljučni tuberkulozo, tuberkuloznega intratorakalnih bezgavk in drugih manifestacij tuberkuloze. Pogostost kalup 3 -6%.
Plevralni vnetna reakcija z Mycobacterium tuberculosis povzroča, prodirajo v telo lymphogenous ali hematogenim poti. Ko je ta pogoj je zelo pomembna preobčutljivostne poprsnice. Tuberkulozne plevritis je pogostejša pri mladih odraslih.
Pogosto opazimo rebrne in interlobar plevritisa, redko razvije epiphrenic, apikalno, paramediastinalny plevritis.
Anatomsko in funkcionalno razmerje med plevralni listov, bezgavke in limfnem sistemu vzrokov pogoste pljuč plevralni izliv, da se tvori v plevralni votlini bolnikov z različnimi oblikami pljučne tuberkuloze in BHL. Pojav izločka v plevralni votlini se lahko z vnetnim odzivom v poprsnice ga mikobakterije inducirano, plevralni infiltrirane s tokom limfe iz centrov ali infiltrati v pljučih povzroči tudi, zlasti kadar subpleurally njihovo lokacijo. Mikobakterije lahko dobite v poprsnice hematogenim poti v prisotnosti bakteriemijo.
Patološke spremembe poprsnice velike sorte vcepljanje da se tvori plural griči formaciji večjih lezij (enega ali več), ki kazeozni razvoj nekroze žarišča oblikovana. Z vsemi temi spremembe poprsnice izrazili eksudativne reakcijo, posledica tega pa je kopičenje tekočine v plevralni votlini. Poglej izcedek, je število v zaprtem beljakovin in fibrina in celično sestavo odvisnih in določi naravo morfoloških sprememb v plevre. Po videzu naslednje vrste tekočine: fibrinous in seroplastic, serozni, serozni-hemoragične in hemoragični, seropurulent, gnojni.
In fibrinous eksudat seroplastic vsebujejo velike količine fibrina, pri čemer je količina prostega tekočine v plevralni votlini - majhna eksudat hitro organizirana in plevralni plošče odlagajo na plevralni plasti (privez linija). To se imenuje suho plevritis, in pri oblikovanju obsežnih plevralni plasti - iz umetne mase (lepilo) ali oklepno. Najpogostejši eden eksudativni plevritis, tuberkulozne prisotnost serozni ali serozni-hemoragične (s krvjo) izliv. Seropurulent in gnojni izcedek značilnost gnojnega tuberkulozne plevritisa (empiem).
Hemoragični izliv je redko opaziti v tuberkulozne plevritisa, je bolj značilna za raka plevritis etiologije.
Z izcedek lahko celica sestavek biti limfocitna ko je jasno prevladujejo limfociti, eozinofilnega - prisotnost v celici 10 -20% in več eozinofilnih, nevtrofilnih, če je njihovo število je večje od 20% celične sestavka. Kadar je omenjeni celični sestavek običajno serozni eksudat, z več izcedek postane nevtrofilci seropurulent in gnojni. V plevralni izliv lahko zaznamo Mycobacterium tuberculosis, ki jih mikroskopijo, in zasadili na rast medijih.
Limfocitna celična sestava izcedek je opaziti predvsem v eksudativne vnetju poprsnice brez kazeoznega sprememb, vendar ni nič nenavadnega in kolonizacija poprsnice ali nastanek posameznih žarišč.
Eozinofilni izliv je pri bolnikih s poudarjenim hyperergic tip vnetje poprsnice.
Serosanguineous in hemoragični izcedek v tuberkulozne plevritisa opaziti v izrazito povečanje prepustnosti kapilar poprsnice in gre ven velikega števila rdečih krvnih celic.
Nevtrofilnih eksudat značilnost kazeozni-nekrotični odziv. Z obsežnimi kazeoznega-nekrotične spremembe v izcedek postane serološko gnoinym in gnojni.
Včasih v tuberkulozne plevralni izlivi so holesterol. Holesterol eksudat - eksudat gosto rumeno z veliko holesterola v raztopljeni obliki in v obliki kristalov. Videli so ga pri bolnikih z plevralni izliv traja zelo dolgo časa.
klinična slika. Klinična slika je zelo raznolika, kar je odvisno od mnogih dejavnikov: starosti in splošnega stanja pacientovega telesa, stopnjo preobčutljivosti, prisotnosti ali odsotnosti drugih manifestacij tuberkuloze, narava morfoloških sprememb v poprsnice, eksudatnih vrste, njegove količine, pleurizmi lokalizacijo. Skupaj s kliničnimi znaki, ki omogočajo, da določi število kliničnih variant bolezni, so tudi znaki, ki so skupni vsem ali pa vsaj za večino bolnikov z tuberkulozne plevritisa.
Značilno je, da je eksudativni plevritis značilen po akutni ali subakutni nastopu po kratkem času, brez kakršnega koli slabosti ali prekurzorjev. Telesna temperatura doseže 38 - 39 ° C pa so bolečine v stran, suh kašelj, tahikardijo, dispnejo postopoma razvija. V začetnem obdobju, ko se rebrne plevritis trenja hrup lahko slišali plevre, ki nato izgine kot kopičenje izcedek. Zdi se, blunting tolkala tone z zgornjo mejo parabolične krivulje (line Ellis Damuazo - Sokolova). Med hrbtenice in navzgornjo otopelost začetno določenih prostorih z jasnejše udarno zvokom (Garland trikotnik), na nasprotni strani kot je hrbtenica označeno blunting odsek (Rauhfusa-Grokko trikotnik). Ko postane kopičenje tekočine v plevralni votlini in dihanje oslabljeno, ko velika količina tekočine ni mogoče auscultated.
Med plevritisa mogoče identificirati tri obdobja1) povečanje kliničnih simptomov bolezni in kopičenje ekssudata- 2) stabilizatsiya- 3) izliv resorpcijo in izginotje klinične manifestacije. Trajanje te dobe je odvisna od klinične učinkovitosti varianta pleurizmi in zdravljenja. Pogosto razvija obalni ali interlobar plevritisa, ampak druge plevritis lokalizacijo. Treba je opozoriti, da obstajajo znaki, ki lahko otežujejo diagnozo na redko lokalizacijo plevritisa.
Ko se apical plevritis pri vnetnih in brazgotin postopek vključuje panoge cerviko-simpatična pleksusa in rezultat se lahko pojavi Horner triado (exophthalmos, zoženje zenice in optični fisure) na pleksusa lezij brahialne Simptomi plexitis. Ko plevritis paramediastinalnoy lokalizacija in razvoj lepilni mediastinitis vpletenosti v adhezije vej vagusni živec in nadaljnji razvoj srčnih, motoričnih motenj in želodčne sekrecijsko funkcijo in celo nastanku želodčnih razjed. Ko včasih se lahko pojavijo supradiaphragmatic plevritis simptom, ki simulira sliko "akutni abdomen".
V diagnozi tuberkulozne plevritisa pomembnega od študijskih klinik in fizikalnimi metodami, da ima podatke, x-ray. Ugotavljanje prisotnosti tekočine v plevralni votlini lahko z rentgenskimi žarki ali ultrazvok.
Odločilno za diagnozo je plevralni punkcijo, ki omogoča, da dokaže prisotnost tekočine, da razišče svoje lastnosti in sestavo celic. Tuberkulin reakcije pri bolnikih z tuberkulozne plevritisa pozitivno in zelo pozitivno. Patogeneza eksudativni plevritis, lahko vnetne spremembe v značaju poprsnice in zaradi narave kliničnih manifestacij razdelimo v tri glavne kliničnih variant tuberkulozne plevritis: alergijski, perifocal in plevralni tuberkulozo.

1. alergični plevritis To se zgodi pri bolnikih s hudim giperergiey, značilen po akutni pojav dviga temperature do 38 ° C in bolj nad abortus. V tem obdobju se pojavijo hitro kopičenje tekočine, zaradi česar kratko sapo in tahikardijo, označene bolečine v njegovi strani, vendar so ti pojavi so razmeroma hitro zmanjša, nato izginejo. Črpanje izcedek lahko pojavijo v nekaj mesecih, in še prej. S kopičenjem velikih količin tekočine v plevralni votlini se lahko odloži resorpcijo tekočino. Alergijski plevritis pojavi pri bolnikih s primarno tuberkulozo s svežo okužbo ali kronične upravljanje primarni okužbi TB. Praviloma ti posamezniki povečano občutljivost na tuberkulina, manifestira izrazit tuberkulinske reakcije. Zato je prav, da to možnost hyperergic plevritis. V krvi, pogosto označeni eozinofilija, povečal ESR. Serozni izcedek v zgodnjih fazah serozno- včasih hemoragično, včasih lahko eozinofilni, predvsem pa limfocitno. Mikobakterije v izcedek, kot se praviloma ne zazna.
2. perifocal plevritis, praviloma je posledica vpletenosti v vnetnem procesu plevralni listov v prisotnosti pljučne tuberkuloze - osrednja, infiltracijsko ali celo kavernozni. Posebno pomemben dejavnik, ki prispeva k porazu poprsnice, je .subplevralnoe lokacija pljučna tuberkuloza.

Za razliko od alergijske perifocal plevritisa pojavi v ozadju zmerni splošnega preobčutljivosti, vendar je "lokalna giperergiya" poprsnice, da upravičuje razvoj plevritisa. Narava izcedek pri bolnikih z perifocal plevritisa se lahko razlikujejo. Mnogi bolniki z fibrinous izcedek in seroplastic. V tem primeru, kopičenje velike količine izločka v plevralni votlini ne pride. Plevritis Postopamo, kot je lepilo, plastične postopka, da se tvori plevralna plasti (privez črta). Klinične manifestacije tega pleurizmi grb, označeno bolečine v prsih, se lahko določijo skrajšanje tolkala tona ali izrazitejši blunting lahko auscultated plevralni trenje. X-ray preiskava je pokazala plevralnih plasti v ustreznem delu plevralni votlini. Ko punkcija plevralni ekstrakta izcedek ne uspe, se lahko včasih Sesalni majhno količino seroznega tekočine. Za tako dolgo obdobje plevritisa torpid in pri nekaterih bolnikih, lahko proces obrabe ponavljajoče narave.
Skupaj z opisanim prehod perifocal plevritisa lahko teče v akumulacijo potenja. Klinična slika bolezni je značilno akutno ali subakutnim nastopu. Ugotavlja, da je razvoj simptomov, značilnih za eksudativne plevritisa, vendar pa je treba opozoriti, da bolj dolgotrajnih seveda. Povišana telesna temperatura, potenje, tahikardija ali drugih simptomov zastrupitve hranijo dalj časa kot pri bolnikih, alergičnih plevritisa (3 -. 4 tednov ali več). Izcedek v plevralni votlini se ohrani dalj čas zakasnitve kljub občasnim aspiracije, običajno obstaja težnja, da njegove akumulacije v plevralni votlini. Serozni eksudat v celičnem sestavka prevladujejo limfociti. Mikobakterije, kot se praviloma ne zazna. Obdobje stabilizacije procesa medtem ko ohrani izločkov v plevralni votlini ali kopičenje lahko po evakuaciji 4 nadaljuje - 6 tednov. s sledečo resorpcijo plevralni izliv in oblike accretions. Slednje lahko trajno shranijo, da povzroči omejevanje elementov mobilnosti in tvorbe odprtine fibrothorax zmanjšanja obseg prsnega koša zožitve medrebrne prostore, depresij supra in subklaviji jame, sapnika zoženje v prizadeti strani. Vse to vodi v motnje v dihalne funkcije, kot je izraženo splošno blago (blago dispnejo o naporu).
Treba je opozoriti, da je pri bolnikih z perifocal plevritisa hkrati pa je pljučna tuberkuloza. Zazna spremembe v pljučih, v prisotnosti plevritisa težki. V takšnih primerih je rentgenski pregled dihal takoj priporočeno po popolni evakuacijo fluida.
3. tuberkuloza od poprsnice označen z naslednjimi morfoloških sprememb poprsnice: 1), da se tvori razširjanje več majhnih lezij, včasih miliarnega tipa 2) sam velik kazeozni žarišča z elementi nekroza- 3) obsežno kazeoznega-nekrotične odziv. Poleg teh sprememb v poprsnice izrazil eksudativne reakcijo na terjalo kopičenje izcedek.
Plevralni tuberkuloza lahko edina manifestacija bolezni, vendar je mogoče, in njegova kombinacija z drugimi znaki tuberkuloze in, predvsem, pljučno tuberkulozo. Tuberkuloza plevralni eksudat lahko serozni, med razvojem limfocitno plevritisa zaradi kontaminacije poprsnice in nastanek številnih manjših poškodb. Kdaj lahko kazeozni nekroza ločeni veliki žepi izcedek tudi resni, vendar v celični sestavi prevladujejo nevtrofilcev. V več skupnega kazeoznega lezijo plevralni izcedek postane seropurulent, medtem obsežne poškodbe - gnojni. V izliv Mycobacterium tuberculosis včasih označene tako mikroskopsko in izcedkov med setvijo.
Phthinoid plevritis (empiem) - plevralni tuberkuloze, ki ga spremlja kopičenje gnojni izcedek, - je posebna oblika eksudativne plevritisa. Bolezen se pojavi, kadar sprosti kazeoznega nekroze zaradi razpada poprsnice in napredovanja velikih žepov na poprsnice ali žarišča subpleurally razporejena na plevralni udeležbo pri vnetnih procesov v ureditev subpleurally votlini.
Klinično sliko bolezni pri večini bolnikov je značilna huda zastrupitve: telesna temperatura ne doseže 38 - 39 ° C ali več, kot so nočno potenje, zmanjšana telesna masa razvije bledica, slabost in tahikardija. Postopoma, kratka sapa, lahko suh kašelj, bolečine v stran. V ESR krvi opazili močno povečala (do 40 - 60 mm / h), limfopenija, nevtrofilnih kazenski premik, zmerno ali celo visoke levkocitoza. Gnojni plevritis lahko teče brez hude toksičnosti, t.j. označen z "hladno" konec. Pozornost do bolnika in drugih narisal le večje težave z dihanjem. Prikaz cianoza in tahikardija. plevritis diagnoza potrjena s kliničnim pregledom in identifikacijo morebitne gnojni izcedek ga plevralni punktiranje in odvajanje tekočine. Če ne boste pravočasno evakuacijo gnojni izcedek, imajo lahko zaplete, kot so nastanek plevrobronhialna fistulo in prsne.
Z dolgoročno ohranjanje gnojni izcedek v plevralni votlini, če se ne evakuirali s punkcijo evakuiranih ali ne popolnoma, kaj se zgodi, ko plevrobronhialna fistule, poseben vnetni proces povzroči vdor v absces tkiva in medrebrne mišice. Na koncu tvorjen prsne fistulo (empiem necessitatis). Pri bolnikih s kronično empiem, zlasti zapletena bronhialno ali torakalno fistula, je treba natančno preučiti notranje organe (ledvice, jetra, vranica, črevesje), saj je dolgotrajen proces gnojni lahko razvijejo amiloidozo.
diagnostični kriteriji:

1. starost primerih - do 30 let;
2. klinični sindrom - suh kašelj, občutek težkega dihanja, ki leži na boleči strani ali sedi (ta ščiti mediastinuma s stiskanjem), otdulovato obraz, otekle vratne vene, majhen cianoza ustnic, kožno gubo na prizadeti strani prsnega koša je debelejši v primerjavi z zdravo. tok torpid;
3. sindrom, plevralni izliv - otopelost za tolkala zvok, popolna odsotnost dihal sliši na strani otopelosti;
4. Rentgenska - kosovidnoe mrk, mediastinalni prehod na nasprotni strani mrk;
5. ZDA plevralni votlini potrdi prisotnost tekočine;
6. Podatki pleurocentesis - eksudat celice večinoma limfocitov;
7. Izolacija MBT plevralni izliv;
8. histološka potrditev Tuberkuloza biopsijo vzorcev parietalnih poprsnice;
9. identifikacija aktivno pljučno tuberkulozo ali drugega organa;
10. stik z bolniki s tuberkulozo;
11. hyperergic pozitivno ali Mantoux preizkus.

zdravljenje. Obstajajo značilnosti zdravljenju eksudativni plevritisa. Pri izvedbi, prikazani kliničnih obravnavo antituberkulotike mora trajanje kemoterapije najmanj 9 mesecev in v kombinaciji z drugimi manifestacij pleurizmi tuberkuloze je lahko več.
Pri alergijskem in perifocal pleurizmi kortikosteroidnega zdravljenja je prikazan tudi.
S kopičenjem velikih količin evakuacije tekočine je priporočljivo, s treba dodatno kopičenje izcedek aspiracije ponovi.