Multipli mielom

multipli mielom - sistem maligni tumor limfocitov B, ki se pojavljajo v fazi pred B-celično razvoja monoklonskih in ohranijo sposobnost razlikovanja v zadnjem koraku - plazmacitom. Določil način multipli mielom tumorje plazemskih celic z paraproteinemia niso povsem natančne, saj označene možnosti bolezni, pri katerih nenormalne celice sintetizirali imunoglobuline, vendar ne izloča v kri (ti niso sekretorni mielom).

epidemiologija
Obstajajo dokazi o znatnih nihanj standardiziranih pojavnost diseminiranim plazmocitomom v različnih državah. V naši državi, glede na vzorčnih raziskovanjih diseminiranim plazmocitomom pojavi v 5,3% vseh malignih bolezni bolezni. Povprečne standardizirane stopnje pojavnosti na različnih področjih v razponu 0,3-1,1 (gl. hemoblastoze).

Multipli mielom pojavi z enako frekvenco, pri moških in ženskah. Bolj verjetno, da razvije pri ljudeh, starejših od 50 let.

Etiologija in patogeneza
Izvor paraproteinemic hemoblastoses ena celica homogenost in potrdila paraproteins razred, tip L-verigo, in alo-idiotipom ustreza višini imunoglobulina z maso tumorja izločajo.

Rezultati immunomorphological študije zagotovim, da pride do neoplastični proces z diseminiranim plazmocitomom in Waldenstromovo makroglobulinemije na ravni celic prednikom B in je neodvisna od antigenski dražljaje.

V končnem stadiju pretoka teh bolezni skupaj z Splošni znaki značilno levkemijo, odkrivanje sprememb proizvodnjo monoklonskih Ig.

razvrstitev
Po imunokemijska označevanje izoliranega jedra tvori 5 mm: G, A, D, E Bence Dzhonsa- redke oblike so zunaj sekretornih mielom in M. imunološki Tip porazdelitev pogostnosti mielom približno ustreza koncentraciji različnih razredov normalnih imunoglobulinov v krvnem serumu: G-mielom najdemo v 50% primerov ter mielomom - 25%, D-mielom - 1%, M-mielom in ne-sekrecijski oblika so redke .

lahke verige n in lambda molekule paraproteins porazdeljene približno enakomerno po paraproteinemia Bence Jones običajno kažejo na D-mielomom lambda-verige. Plazma celična levkemija smo izolirali kot samostojna nozokomialne obliko drugačen od multipli mielom hitrega napredovanja procesa, znatne količine plazemskih celic v krvi, hude trombocitopenije s sindromom hemoragične, plazma obsežne infiltracijo v različnih organih.

Glede na velikost mase tumorja tri faze diseminiranega plazmocitoma. V 1. fazi je nizka (do 0,6 mg / m²) Po 2 minutah - srednja vrednost (0,6-1,2 mg / m²) Na 3. - visoka (več kot 1,2 mg / m²) - 1012 celice obsegajo približno 1 kg. Prišlo je pomembna razlika med preživetja bolnikov in začetno vrednostjo tumorske mase, ki lahko dinamiko bolezni oceniti tudi učinek zdravljenja.

Primer za formulacijo diagnoze:
1. Multipla mielom IgG, 1. korak z nekoliko povečana vranica in kostnega mozga infiltracije neznatna plazemskih celic.
2. Večkratno mielom IgA, 3. stopnja s kostnimi lezijami (rebri, prsnico, kalvarijevca, medenice, hrbtenice, spodnje okončine) - izrazito infiltracijo plazemskih celic kostnega mozga, vranico in povečanje sindrom pecheni- gipervyazkostnym, krvavitve (epistaksa, dlesni, črevesni ) z pomanjkanja železa anemiey- akutna odpoved ledvic.

Klinika.
Razvito klinično sliko bolezni se navadno sledi z asimptomatsko obdobje spremenljivega trajanja.

Glavni sindromi razvil klinično sliko diseminiranega plazmocitoma

Pri tej bolezni, neoplastične lezije so številni. Le 10% 2- izoliranega solitarne plazemskih celic tumorja, ki izgledajo kot ciste v mehkih tkivih, respiratornega trakta, ustne votline, ledvic, jajčnikov, črevesu. Vendar pa je po nekaj časa pri večini bolnikov tudi po kurativno resekcijo ali obsevanje komora razvija razpršeno obliko bolezni.

V dolgega procesa povečane vranice (v 15 primerih, 31,2%), jetra (v 17-46% primerov), bezgavk, poškodbe ledvic, vsaj - žleze ščitnice, nadledvične žleze, jajčnikov, pljuč, perikard, in gastrointestinalni trakt .

Histološka preiskava jeter skupaj s posebnim infiltracijo plazemskih celic, in odkrivanje nespecifične spremembe v vrsti "muškatni orešček" jetra, njen maščobne degeneracije. Splenomegalija zaradi plazmotsitarnoy infiltracija ob sinusov ali poganjkov plazmotsitomnyh vozlišč.

V odpovedjo ledvic temelji nefroskleroza navzgor zaradi velike obremenitve na reabsorbtsionnoy proksimalnih tubulih zaradi velike količine glomerulih filtracija Bence Jones proteina.

Hiperurikemija s povečano celično razpadanja, ki se pogosto ojačeno med kemoterapijo povzročene vodi do odlaganja klistallov sečne kisline v distalnih tubulih, sečevodov, sečnice. Predobdelava dehidracija pred intravenozno pyelography, lahko uporaba nekaterih kontrastnih sredstev povzroči akutno ledvično odpoved.
V 2-5% primerov odkrijejo cryoglobulinemia. Klinična manifestacija to je simptom hladno alergije, akrozianoz, "ugriz", odrevenelost in pravega Raynaudov fenomen. Včasih so trofične spremembe v okončinah, gangrena med prsti, krvavitev, tromboza velikih krvnih žil.

Pri 10-20% bolnikov z diseminiranim plazmocitomom razvija paraamiloidoz. Za potrditev, da je treba preučiti biopsijo kože, sluznic, bezgavke, mišice in druga tkiva. V 10-12% primerov je lahko vzrok smrti.

Tipični mielomske celice so značilne okrogle ali ovalne oblike, okroglo jedro, ki se nahaja izsredno in vsebujejo eno ali več nukleoli. Včasih je večjega premera in vsebujejo 2-3 celičnem jedru, citoplazmo ali bazofilična svojo svetlo modro z različnimi odtenki. V kostnem mozgu in jih najdemo histiocytes, limfocitov in limfnih celic z bazofilno citoplazmo.

Video: Multipli mielom - "bela" rak

V večini primerov, multipli mielom definiramo tipično M-komponento, in (ali) Bence Jones protein. Obstajajo redke oblike bolezni, pri katerih so mielomske celice ne izločajo monoklonskega imunoglobulina nenormalna ( "non-sekretornih mieloma"). Strukturna identifikacija M-uveljavljenih metod kompoienta imunsko in imunoelektroforezni.

Za paraproteinemic levkemijo je označen z navadno obliko cryoglobulinemia, simptomi, ki ustreza sindrom povečane viskoznosti krvi. Mešani oblika cryoglobulinemia najdemo v limfoproliferativnih B-celic tumorjev, avtoimunskih korozivnih, infekcijskih in parazitskih bolezni.

preverjanje diagnoze
Imunološke študije z nizom antiserumov proti težkih in lahkih imunoglobulinov verige razlikovati multipli mielom in VValdenstrom makroglobulinemija (prisotnost IgM), bolezen težkih verig, MU, y, in (Odsotnost lahkih verig v imunoglobulinsko molekulo). Diagnozo brez sekretornega mielomom je preverjen s Coons reakcije (metoda imunofluorescenčni).

Odkrivanje monoklonovoy le gamopatijo brez morfološke bolezni substrata ne dokazuje prisotnost paraprotein-hemoblastoze. V takšnih primerih, morate ponovno študijo kostnega mozga, histološke preiskave drugih poškodb. Treba je opozoriti, da lahko monoklonovye gamopatije nosijo reaktivni v mnoge bolezni se pojavljajo kot ustavno-benigne obliki starosti pri starejših. Merila razlika-dianosticheskimi v takih primerih so nizka raven paraprotein v krvi, pomanjkanje dinamike rasti njenega dovolj vsebine normalnih imunoglobulinov, normalne ravni hemogram in myelogram v dinamičnem študije. Končno zagotoviti čistost monoklonovoy gamopatije lahko le dolgoročno spremljanje bolnikov.

zdravljenje
Pri bolnikih z diseminiranim plazmocitomom somatske in hematološke nadomestilo (fazi IA in HA) se vzdržijo citostatiki zdravljenja pod nadzorom mesečno študijskega hemogram in patoloških ravni imunoglobulina (Pig). Pri nekaterih bolnikih, za več let je mogoče zaznati indolentni obliko bolezni. Se znaki napredovanja bolezni (rasti tumorja mase, prisotnost bolečine, anemija Povečanje količine Pig) zatekla k citostatiki terapijo. Pogosto uporablja alkilacijskih sredstev: sarcolysine, melfalan (levosučni izomer sarcolysin), ciklofosfamid (Endoxan) nitrozouree derivate.

Sarkolizin dajemo oralno pri 10-20 mg vsak drugi dan, odmerek Seveda je 100-300 mg. To je predpisano v začetnem številu celic 5 x 10^9./ L in trombocitov 150 x 10^9./ L. Z zmanjšanjem števila levkocitov na 1 - 1.5 x 10^9./ L, število trombocitov pod 50 * 10^9./ Lsarkolizin prevrne. V ambulantnih pogojih ni priporočljivo, da nadaljujete z jemanjem zdravila v višini levkocitov manj kot 3 * 10^9./ L in trombocitov manj kot 100 x 10^9./ L. Sprva Intervali med ciklusov zdravljenja (3-4 tečaji običajno uporabljajo) predstavlja 1,5-2 mesece., Nato stabilizacijo terapevtski učinek so večje za 3-4 in celo 6 mesecev. Ko je slaba prenašanje oralno sarcolysine, v primeru zelo izrazite pripravo ossalgiya intravensko (10-20 mg vsakih 1-2 dni, potek zdravljenja 100-200 mg). Po 1,5-2 mesečnem premoru, ko je normalne količine levkocitov in trombocitov zdravljenje ponovi, le da smo uporabili nižjo sarcolysine odmerkih (80-100 mg enkrat na zdravljenje). S to strategijo zdravljenja se ponavadi ne opazi razvoj globoke nepopravljivo citopenijo.

ciklofosfamid, kjer tsitopenichesky reverzibilno delovanje, tudi uporabimo v začetnem levkopenijo (1,5-2 x 10^9./ L) in trombocitopenija (50- 100 * 10^9./ Liter) intravensko v 1 -3 dneva v enkratnem odmerku 100 do 200 mg. Z napredovanjem citopenija intervalov med odmerki povečuje drog. Postavka odmerek je običajno 8-10, so ponavljajoče se tečaji (2-3) izvajajo v 1,5-2 mesecih. V presledkih med tečaji vzdrževalnega zdravljenja z enakimi odmerkih zdravila (enkrat na teden), upravlja. V primeru trdovratne radikularna bolečina z infiltracijski destruktivno proces povzročajo v vretenc upravičena iitratekalnoe dajanje ciklofosfamidom pri enkratnem odmerku 400 mg, v razmiku 7-14 dni.

Pozitivne rezultate pri zdravljenju sarcolysine (melfalanom) in ciklofosfamidom opazili pri 50% bolnikov, kombinacije teh pripravkov povečanja kortikosteroidi učinkovitosti izrazito.

Z razvojem odpornosti proti monochemotherapy bolnišnično polychemotherapy se uporabljajo, zlasti TSSVP vezja (ciklofosfamid, sarcolysine, vinkristin in prednizolon) in CNS (ciklofosfamid, Natulan, prednizolon).

kemoterapija kot se prva metoda lahko uporablja v fazi III multipli mielom, ki teče s sindromom izrazitim osteodestruktivnym. Če citopenija, azotemija, ni priporočljivo za nalezljive in vnetne procese.

TSSVP shemo zdravljenja (tabela) traja 19 dni intervale med tečajev 5-12 tednov. Glede na značilnosti vpliva in mielodepression optimalen čas odmora med programi zdravljenja lahko 4-6 tednov. Priporočamo porabi 6-10 zdravljenja. Če po 2-3 tečaji učinka ni opaziti uporabo drugih režimih.

Pogojno, lahko zdravljenje začne na število levkocitov v krvi vsaj 4 * 10^9./ L, in postaja - pri 2 * 10^9./ L. Če je potrebno, sarkolizina nadaljnja obdelava, kljub izrazito levkopenijo, je treba podaljšati intervale med dajanji pripravke zmanjšal odmerek do 10 mg na dajanje in povečati odmerek prednizolona do 60 in celo do 100 mg na dan.

Potek zdravljenja traja 10 dni CPG vezja (miza). Odmori med tečajev 6-12 tednov. Odvisno od tega, je učinkovitost zdravljenja izvajajo od 3 do 7 in več tečajev. Shema CNS je manj učinkovita. Če sta sheme kemoterapije leykotsitopeniya razvija približno enakem obsegu, vendar dispepsije simptomi razmeroma pogosto opazimo pri uporabi vezje CNS

Sheme kemoterapije za diseminiranim plazmocitomom

Vključitev prednizolon v tem in drugih sistemov je upravičena, ne samo zato, ker povečuje občutljivost pacientov citostatiki terapije, ampak tudi zaradi dejstva, da prednizona blokira osteolizo. Preprečuje razvoj hiperkalciemija.

Glede na možne mutagenih učinkov alkilatnih sredstev (povečanje v primerih akutne mieloične levkemije in jih mieloblastna med dolgotrajno uporabo), uspešno zdravljenje mora biti omejen na 2 leti, vključno z indukcijo remisije.
obsevalnega zdravljenja multipli mielom je dodeljen v prisotnosti velikih žepov uničenja kosti, ki je izrazito lokalne bolečine, zlomov povzroča in se ne ustavi kemoterapijo in sider sindromov med kompresijo vretenc organov, znatne količine tumorjev mehkih tkiv. Skupni odmerek na lezijo bi 2500-4000 Gy sam - 75-200 Gy (odvisno od lokacije). Zmerno leykotsitopeniya (2-4 x 10^9./ L) in trombocitopenija (50- 75 * 10^9./ L), niso kontraindikacija za lokalno obsevanju, tudi v kombinaciji s kemoterapijo.

Žariščno radioterapijo (4000-5000 Gy) samici plazmacitom izvede po odstranitvi katerekoli tumorjev lokalizacije in nezmožnost operacije je prvi in ​​primarni način zdravljenja.

Bolniki izdelavo ortopedskih in rekonstruktivne kirurgije v primeru hudih motenj v okončinah, sledijo kemoterapijo in (ali) radioterapije.

V akutno odpovedjo ledvic pride indikacije za hemodializo, plazmaferezo. Ponavljajoče plazmo (1000- 1800 ml ali več) prav tako izvedena s cryoglobulinemia.

Trenutno veljavni sistem učinkovito zdravljenje diseminiranega plazmocitoma v več kot 60% bolnikov, ohranja učinkovitost in družbeno dejavnost. Pri uporabi sarkolizina odpust so daljši kot pri uporabi ciklofosfamidom (33 in 26 mesecev. Oziroma). V napredni fazi monochemotherapy bolezni v kombinaciji z
glukokortikoidno hormoni in polychemotherapy enako učinkovita. Mediana preživetja pri bolnikih z diseminiranim plazmocitomom, odporne na citostatiki zdravljenja je 11 mesecev, v primeru trajnih ledvične odpovedi. - 8 mesecev. Med ustrezno bolnikih, zdravljenih s približno 3,5% pričakovane bolnikov dobo 10 let ali več.