Minimalno invazivnimi posegi v Coloproctology

Minimalno invaziven poseg - ena od možnosti zdravljenja, ne pa njen namen. Podobno kot v bistvu operacije, npr kolektomija lahko opravlja tako laparoskopsko in odprto pot. Vendar pa je v nekaterih primerih uporaba minimalno invazivne tehnologije lahko radikalno spremeniti naravo delovanja. Osupljiv primer - lokalna ekscizija kolorektalnega raka v zgodnji fazi z transanal operaciji endoskopsko namesto odpreti bryushno- iztrebljenju. Minimalno invazivno coloproctology - inovativni pristopi in kombinacija sodobnih tehnologij, katerih cilj je čim bolj zmanjšati operativne travmo jih trpijo za zdravljenje različnih skupnih bolezni debelega območja.

Razmislite več razlogov, v zvezi s katero minimalno invazivni poseg v debelega črevesa in ni prejel v Veliki Britaniji tako razširjena kot se pričakuje med kirurškim analog California zlato hitenja, sredi eksplozivno zanimanje za laparoskopski operaciji v začetku 90-ih. XX stoletja. Spomin na začetni val zanimanja in različnih publikacij so se pojavili, kot tudi kasnejši razvoj in spremembo operativnih pristopov, smo skušali zbrati najnovejše podatke, ne da bi pregled različnih mest, povezanih s prvo desetletje minimalno invazivne kirurgije. Pri tem pregledu, menimo, prednosti in slabosti minimalno invazivnih posegov v Coloproctology, ki temelji na tradicionalnih delitev na laparoskopski operaciji in debelega TEMH.

poškodbe, zmanjšal, povezane s kirurško dostop

oddelek Nomenklatura minimalno invazivne kirurgije je bil in je še vedno nejasna. Številni viri uporabljajo različne izraze - "minimalno invazivne", "skozi mini dostop", "laparoskopsko" in "laparoskopsko assistiruemye" -, ki lahko opisujejo eno ali več različic posegov. Nadaljnji razvoj pristopov in uvajanje novih izrazov, kot so "ročno assistiruemaya laparoskopsko" še povečalo težave. Izraz "minimalno invazivne" in "z mini dostopa" sta medsebojno zamenljiva. Pomenijo, da lahko izvaja operacijo na najmanjšo možno rez. To lahko pomeni tudi opravljanje laparoskopsko operacijo. Vsi posegi v debelega črevesa in danke, ki vključujejo resekcijo ali izrezu, pomeni odpravo obveznega izobraževanja. Brušenje izobraževanja na daljavo v posebni posodi in ga odstranili skozi eno od vrat ni možna, če želite histopatološko študijo nespremenjenega zdravila. V zvezi s tem pravi laparoskopsko resekcijo lahko prevzamejo laparoskopsko trebuhu-presredka iztrebljenju, saj se oblikovanje odstrani z dostopom mednožje. Sprednja resekcija rektuma, in kolektomija zahtevajo del izvedbe, čeprav majhne, ​​za pridobivanje oddaljeno mesto, ampak zato, ker se ti postopki pravilno imenuje "laparoskopsko pomaga."

Debelega črevesa in kirurgija zahteva zadošča za resekcijo ali enostavnega dostopa bypass do prizadetega organa. Najlažji in najbolj tradicionalen način, da se ta dostop - srednja laparotomijo. Če je potrebno, si, na primer, sprednja resekcija, ki ne zahteva samo v medenici dostop, ampak pogosto tudi za mobilizacijo vranice kota in del prečne debelega črevesa dolgo Sredinsko incizijo samo za dostop do različnih delov trebušne votline, kjer se izvajajo manipulacije. Tak rez dostop, povzroča izrazito bolečino in omejuje mobilnost bolnikov (s tem povezano tveganje) lahko poveča pogostnost suppuration ran in pooperativne kile, in prav tako vodi k izrazito kozmetično napako. Številne študije, ki temeljijo na določanju vnetnih in beljakovin akutne faze, kažejo vlogo središčne laparotomijo kot večje škode v trebušni operaciji. Dokazano je, da so pri izvajanju laparoskopsko kazalnikov kirurgije fizioloških označevalcev vnetja ne poveča toliko. Leung et al. z uporabo randomizirani nadzorovani študiji, ki je vključevala 34 bolnikov, so kazali zmanjšano raven citokinov: IL-1, IL-6 in C-reaktivnega proteina pri opravljanju laparoskopsko anteriorni resekcije primerjavi odpreti.

Če primerjamo odprto in laparoskopsko kolektomijo v randomizirani študiji 97 bolnikov, smo dobili podobne rezultate. kortizol in prolaktina so bile ugotovljene pomembne stopnje sprememb.

Vendar Tang et al., Randomizirano študijo, ki vključuje 236 bolnikov, je pokazala nobenih pomembnih razlik v sistemski imunski odziv med laparoskopsko in tradicionalno odprto operacijo. Na splošno, večina dokazov podpira domnevo, da je, kljub enakem obsegu posega v trebušno votlino, je škoda splošnim telesa zmanjšano z zmanjševanjem dostopa. Ti podatki zagotavljajo fiziološki temelj argument za opravljanje laparoskopsko ali minimalno invazivne kirurgije. To pomeni, da se zmanjša poškodbe, povezane z dostopom, kirurg zmanjša skupno škodo bolnika.

Prednosti in slabosti laparoskopske kirurgije v debelem regiji v primerjavi z odprtim

Prednosti minimalno invazivne kirurgije

• Manj izrazita akutni fazni odziv
• Manj huda bolečina
• Zgodnje enteroparesis izginotje
• Zgodnje vračanje na običajne dejavnosti
• Najboljši kozmetični Rezultati
• Najboljši rezultati zdravljenja raka patologijo

Slabosti minimalno invazivne posege

• Večina intervencija traja
• Patofizioloških sprememb, povezanih z pneumoperitoneum
• Tehnično bolj zapleten postopek
• Usmeritev dvodimenzionalno sliko, kadar ima za opravljanje manipulacije v treh dimenzijah
• Uporaba dolgih orodij
• Izguba taktilno povratno informacijo
• Potreba, da prenese usposabljanja
• Visoki stroški opreme
• Najslabši rezultati zdravljenja raka patologijo

Prekrivanje pneumoperitoneum med minimalno invazivnih operacij povzroči številne potencialne in dejansko zgodijo fiziološke spremembe, povezane s povečanim tlakom znotraj trebuhu in včasih povečati z dolgim ​​bivanjem pacienta v položaj trendelenburg. Podroben pregled teh vprašanj, je predstavljen v nadaljevanju pri obravnavi anestetik.

Ocenjevanje bolečine v pooperativnem obdobju je težka naloga, saj je posameznik zaznavanje bolečine in odnos nanj vpliva veliko psiholoških, fizioloških in patoloških procesov. Vendar pa številne študije kažejo na manjšo intenzivnost bolečine pri bolnikih po laparoskopski debelega resekcijo v regiji v primerjavi z bolniki, ki so doživeli odprto operacijo.

Braga s sod., Na podlagi podatkov iz randomizirani študiji 79 bolnikov, ki trdijo, da laparoskopsko operacijo coloproctological posledico manj akutne odzivne faze in manj huda bolečina.

V številnih študijah, kot merilo za ocenjevanje s pomočjo trajanje pooperativne hospitalizacije. Ta številka je odvisna od različnih dejavnikov, vključno z motivacijo kirurg in pacient, pacientovih družinskih in socialnih razmerah, pa tudi možnost ambulantnega zdravljenja. Vendar pa so številne študije so pokazale, stopnja se uporablja za dokazovanje prednosti laparoskopski operaciji. Zaradi podobnih razlogov je težko oceniti časovne parametre in se vrniti v normalno delo. V mnogih pogledih, čas za vrnitev v normalno delo je odvisno od bolnika deluje v najem ali ne. Vendar, še enkrat, v nekaterih študijah, kot argument, da bi za krajši čas invalidnosti.

Tradicionalno, po večji operaciji na trebušnih organov, kirurgi veliko pozornosti, ki izhaja črevesno parezo. Pareza zahteva omeji obremenitev na črevesju v zgodnjem pooperativnem obdobju, sledi uprava majhnih požirkih vode, nato pa 300 ml na uro, in s tem se osredotoča na naravo peristaltiko in carminative postopoma vrača na običajne prehrane. V času maloinva- posegov zivnyh smo morali na novo napisati knjige o tem vprašanju. Verjetno je, da dokaže superiornost novih laparoskopske tehnike, minimalno invazivno kirurgijo v pooperativnem obdobju, da se omogoči njihova bolniki piti in preden jedo veliko. Poleg tega so uporabne za nove ideje, kot je uporaba žvečilnih gumijev v zgodnjem pooperativnem obdobju, kar zmanjšuje trajanje pareza, čeprav to ne vpliva na dolžino bivanja. Ta filozofija je bila dokaj hitro prilagoditi za bolnike, ki delujejo na tradicionalen način, in je zdaj norma za številne kirurške službe coloproctological po načrtovanih operacij. To je eden od načinov, v katerih se je minimalno invazivne kirurgije prispevali k razvoju tradicionalnega kirurgije.

Z uvedbo tehnik za pospešitev okrevanja po debelega operacij, mnogi kirurgi, ki delujejo na odprt način, so bili sposobni doseči enake izboljšave v fizičnem in psihološkem stanju, v neposredni pooperativnem obdobju, in zmanjša čas hospitalizacije. Vendar pa je laparoskopija šteje kot ena od metod tako imenovane kombinirane rehabilitaciji bolnikov po operaciji. Tako zgodnji poročila, napoveduje znaten pozitiven učinek laparoskopsko pristopa je treba zdaj spremeniti, da se upoštevajo spremembe velikega obsega pri upravljanju bolnikov po konvencionalne operaciji. To se odraža v sedanjih sporočil, ki kažejo na zmanjšanje razlike med odprtimi in laparoskopskih operacij s stališča rezultatov delovanja (izginotje enteroparesis, potrebo po analgetikih in čas hospitalizacije).

Končno, bi verjetno najbolj nesporno argument je treba upoštevati dejstvo, da je imel razvoj laparoskopske tehnike velik vpliv na pristop do kozmetičnih rezultatov operacijo. To je vredno videti z vidika kozmetičnih rezultati v nekaterih starejših bolnikih, ki so slepiča v mladosti od velikega dela Mc BURNEY, ki je ostala odprta in zacelila grobe disfiguring brazgotine. Trenutno nobena od kirurga ne opravlja slepiča na tak način. Čeprav je odprava bolezni je bistvenega pomena, bo nekaj kirurgov in celo manj bolnikov trdijo z dejstvom, da je dober kozmetični rezultat prijeten dodatek k uspešnemu izidu operacije. In če mislite, da se bo v prihodnje le spomin bolezni v pacientovi pooperativne brazgotine ostanejo, zakaj ne bi bilo lepo in kozmetično sprejemljiv? Težko je oceniti, kakšno vrednost ima kozmetični napako, ki je povezan z delovanjem, splošno kakovost življenja bolnika. V številnih študijah, ocena kakovosti življenja kot sekundarni pokazatelj rezultatov kirurškega zdravljenja.

Tako imenovani raziskav COST (Klinični izidi kirurške terapije - Klinični Rezultati kirurškega zdravljenja), ki poteka v Združenih državah, poudarja, da najboljše rezultate ocenjevanja kakovosti življenja po laparoskopski operaciji, vendar pa je le kratka obdobja po operaciji.

Ali kozmetični rezultati vplivajo na kakovost življenja v dolgoročnem obdobju, bo znano kasneje.

Tehnične minimalno invaziven poseg v Coloproctology

Minimalno invazivni posegi zahtevajo druge spretnosti, kot se uporablja v odprto operacijo. Te veščine so na splošno zmanjša na sposobnost za delo dolgo neroden orodje, krmarite do zmanjšane taktilno občutljivost in obnovili tridimenzionalni vzorec na podlagi dvodimenzionalne slike, prikazane na zaslonu. Uporaba dvodimenzionalno sliko na kirurga mora izvesti vrsto kompleksnih finih gibov motornih v treh dimenzijah, običajno na več področjih v trebušno votlino, kar pogosto privede do paradoksnega gibanja rok v zvezi s konico orodja. Ergonomija Raziskave so pokazale, da so kirurgi med laparoskopsko operacijo izkušnje nenavadno fizičnim naporom v primerjavi odpreti operacijo. Poleg tega študije o spremenljivosti srčnega utripa v kirurgi kažejo, da medtem ko je laparoskopska kirurgija je manj stresno za bolnika, ampak vodi k večji stres za kirurga. V zgodnji fazi a nizko - invazivnih debelega težave kirurgije, povezane z zgoraj navedenimi pogoji, je postal velika ovira za veliko kirurgov, ker ni pristopi pri odprti operaciji ni bilo dovoljeno, da se pripravijo na nove tehnologije. Vendar pa je pri tej pripravi je dosegla raven, kjer je laparoskopska holecistektomija To je postal standard operacija izvedena skoraj povsod, kot kile z dimeljske kile. Morda osnovni sposobnosti laparoskopsko manipulacije, ki jih kirurgi, ki se uporabljajo v zgodnji fazi priprave, bo omogočila novo generacijo strokovnjakov začeti z bolj kompleksne intervencije nizko-invazivna coloproctological.

NA ZAČETKU

Laparoskopska holecistektomija je bila prvič izvedena leta 1987 in je postala "zlati standard" za zdravljenje holecistitis, večina kirurgov po diplomi opravili bistveno bolje laparoskopsko holecistektomijo kot odprta. Vendar pa je v laparoskopski debelega črevesa in danke (prvi operaciji je opisan leta 1991, ta trend se je ne podpira, in patologija coloproctological laparoskopsko pristop, kot je prednostna naloga, ki se uporablja le v nekaj centrih v Veliki Britaniji. V zvezi s tem, glede na izkušnje stanja se odpravi, ko obstaja velika izkušnja odprtega kolektomija in malo (če sploh) izkušnje pri laparoskopskih postopkov. To je težko za kirurge, ki želijo na ta način v svoji praksi.

Za začetek laparoskopsko operacijo, je treba razmišljati vnaprej celotno idejo in načrt. Idealno je, da bi našli informacije o ustreznih programov usposabljanja doma in v tujini, na obisk veliko tečaji na voljo, in ki lahko pomagajo najti mentorja za prvih nekaj primerov. En pomemben predpogoj za začetek z minimalno invazivne posege v Coloproctology, je oceniti polno pripravljenost osebja anestezija storitev enote delovanja, in pomočnika za kirurga na nov način. Za izvedbo laparoskopsko operacijo v debelem treba posvetiti na dan, da bi se izognili neizogibne pritiske, ki izhajajo, ko bodo transakcije v splošnem seznamu, saj je prvi poseg zelo vzdržljiv. Zelo koristno, če najprej sodeluje v operacijah v isti anesteziolog pomočnika in operativnega osebja, saj omogoča, da se hkrati učijo celotno operativno ekipo.

To ni mogoče izvesti minimalno invazivne posege na danke brez potrebne opreme. Na potrebo po vključitvi laparoskopsko opreme stojalo z monitorja, svetlobni vir, fotoaparat in insuflatorja, laparoscopes, Trocars in ujemanje orodja. Lahko se uporablja kot fotoaparat z ravno črto (0 °), in z eno poševnino (30 °) optiko. Prvi ponuja pregled naravnost, medtem ko je slednja vpadni kot in zornega kota, ki so nekateri kirurgi je zdelo primerno, da se delo v medenico. To zahteva veliko posebnih orodij, vključno z neinvazivnimi črevesnih sponke (5 mm v premeru) in šivanja naprav za endoskopsko kirurgijo, ki omogočajo šivanja in razrezom črevesja pod vizualno kontrolo, podobno kot pri odprti operaciji. Posebno pozornost je treba nameniti različnih izvedbah rezalnih orodij. V mnogih primerih se dissekcija uporabi konvencionalnih laparoskopsko škarij ali kavelj priključen na monopolarni coagulator. Trenutno mnogi kirurgi menijo, potrebne za seciranje tkivo v večini primerov tehnologije, kot so Harmonični skalpel (Ethicon, ZDA) ali analognega za enkratno uporabo Sonosurg (Olympus, Velika Britanija). Pri obeh izvedbenih primerih se uporablja ultrazvočno tehnologijo, pri kateri visokofrekvenčna nihanja spodbujanje aktivne rezilo Talilno tkivo, ki zagotavlja varno ločevanje in hemostazo.

STROKOVNO

Poročilo delovne skupine, ki jo profesor Sir Alfred Kushieri vodstvom, ki je izšla marca 1993, poudarja razliko med minimalno invazivne in odprto operacijo. Poročilo navaja, da je bil pojav minimalno invazivne kirurgije predvsem zaradi tehnološkega razvoja, in zato očitna potreba po razvoju Royal College in združenja praktične specialistov orientacije. Zlasti Poročilo priporoča ustanovitev specializiranih regionalnih centrov za usposabljanje, ki bi zagotovil "intenzivno praktično usposabljanje v osnovnih znanj, potrebnih za laparoskopsko operacijo", in bo vključen "objektivno oceno praktičnih spretnosti in strokovno usposabljanje."

Dejstva kažejo, da je usposabljanje mladih kirurgov le na pravih bolnikih precej drago zaradi povečanja trajanja postopkov, potrebnih za učenje.

video posnetki: