Kirurško zdravljenje lepilnega bolezni

Indikacije za izbirni kirurško zdravljenje lepilnega bolezni, so bile določene na podlagi podatkov, pridobljenih kot rezultat kompleksnega pregleda bolnika glede na naravo bolečine in stopnjo kršitve funkcije prebavnega trakta. Pri 153 bolnikih z navedbo za rutinsko operacije služil kot klinično sliko bolečine (v treh skupinah smo opisali), preostalih 88 pa je bila določena ob upoštevanju drugih bolezni.

V 65 (30%) bolnikov z veliko indikacijo za izbirni bolečine kirurgija jekla z drugo trebuhu patologije. Kot je razvidno iz Tabele 13, je večina pacientov s indikacij za operacijo so različne oblike črevesa.

Kontraindikacije za kirurškim posegom, ko lepilo bolezni:

1. Huda dekompenzirano somatske bolezni.

1. Prisotnost vnetnih procesov na področju dostopa v realnem času.
2. Manjši čas od zadnje operacije (v povprečju od 6 mesecev), zaradi nedorečenosti postopka vnetja in brazgotin.

Opozoriti je treba, da so kontraindikacije za operacijo začasno in kasneje število bolnikov se ne upoštevajo.

Glavne faze kirurškega zdravljenja so dogodki, ki niso odvisni od ugotovljene skupine kliničnih znakov:

1. Predoperativna priprava.

1. Operacija.
2. Intraoperativno preprečevanje zarastline.
3. Primerna za intenzivno nego v pooperativnem obdobju.

Namen predoperativno pripravo - zagotoviti bolniku priložnost, da se premaknete na operacijo in zmanjša tveganje za nastanek zapletov med in po operaciji. Predoperativna priprava temelji na polno raziskava izvedena, če je potrebno, posebni ukrepi za prepoznavanje spremljajočih bolezni s presojo njihove teže in možnih zapletov.

Pred vsakim operacijo ocenili resnost motnje homeostaze, rezerve in kompenzacijskih sposobnosti organizma pacienta, možnost njihove odstranitve ali popravek predoperativnimi. Operativno tveganje kirurški poseg glede na starost bolnika določi, resnost osnovne bolezni, resnost spremljajoče bolezni, in travmatično obseg prihajajoči operacija, nujnost operacije. Izravnalni možnosti organizma v veliki meri odvisna od starosti pacienta. Tako lahko mladi bolniki (do 50 let), je lahko dolgo časa, da nadomestilo za negativne učinke delovanja črevesja v lepilnim bolezni na fiziološke mehanizme in po operaciji hitro opomore. Starejši bolnik je manj stabilen, njegova sposobnost prilagajanja majhen (pogosto so zelo nizko), in tudi manjše motnje po operaciji lahko povzroči splošno poslabšanje.

Bolniki lepilo bolezen prišel v bolnišnico z motnjami trophological stanje povezano z pripravljenosti, kršitev tekočine in elektrolitov presnovo, anemija, z spremljajočih bolezni, hude nevrotičnih motenj. Vse ugotovljene spremembe, če je to mogoče, je treba popraviti pred operacijo.

Posebno pozornost je dana pred ocenjevalno kirurgija CCC. Popravljanje svojih motenj v veliki meri zmanjša pogostnost pooperativne zaplete. To je še posebej pomembno identifikacijo pred nediagnosticirana kongenitalni kardiovaskularni sistem, miokardni infarkt in krvnega volumna primanjkljaja.

Tako je zgodovina v 2 (0,8%) naših bolnikov upravlja z lepilom bolezen, miokardni infarkt. Po operaciji, akutni miokardni infarkt pojavila pri 1 bolniku.

Še posebej pomembno predoperativno oceno bolnikovega dihala, saj presega vse druge v pogostosti zapletov v pooperativnem obdobju. Posebno pozornost je treba nameniti pripravi za operacijo pri bolnikih z bronhialno astmo, bronhiektazije, kombinacija lepilnega bolezni z velikim pooperacijske trebušne kile, kajenje.

Dolgotrajna bolezen kronična črevesna na bolezen vodi lepilom na spremembe v delovanju jeter. za določanje lastnosti in izbiro predoperativnega analgezija vrste je potrebna Vrednotenje funkcionalnega stanja jeter. Študija jeter pri naših bolnikih z lepilnim bolezni, ki temelji na določitev celokupnega proteina in proteinske frakcije krvi, bilirubin, holesterol, aminotransferaze, kazalnikov alkalno fosfatazo, timol, imunoloških parametrov krvi, protrombina.

Za določitev delovanje ledvic pri bolnikih z lepilom bolezni trebušne votline, smo določili dnevni odvajanje vode, krvni elektrolitov, preostali dušik, urea, kreatinin. V vseh primerih kršenja teh kazalcev se prilagodi ravnovesje vode elektrolitov in dušik, ki znatno izboljšuje učinkovitost delovanja ledvic izločanja.

Posebnega pomena je treba dati na operacijo previdni pripravo prebavil. Želodec in debelo črevo pred operacijo, je treba očistiti s pomočjo sonde in klistir, ki jih osvobodijo vsebine in patogenih flore. Ker sprejemu je bolnik predpisano svetlobno nizkoshlakovuyu prehrano z uravnoteženo mešanico hranilnih snovi na osnovi peptidov za enteralno prehrano in hrano skozi usta, kot nutri, Nestle Nutren, Peptamen et al. Naloga enteralna prehrana pomaga ustaviti fermentacije in gnitja procese v želodcu in črevesje, tako da bolniki bruhanje ustavi, opomogla funkcijo motornih evakuacijo v želodcu in črevesju, normirani kazalniki elektrolitov presnovo beljakovin, maščob in zagotavljanje dnevno energije aetsya in vitamin potrebe organizma.

Najbolj intenzivna in kompleksna predoperativna priprava je bila opravljena pri bolnikih z okvarjenim trophological statusom in razvil podhranjenosti, ki je bil potreben sestanek pred delovanjem posebnega zdravljenja. Ki potrebuje takšno zdravljenje potrebna, 23 (9,5%), ki ga upravlja bolnikov.

Med zagonov lepilnega boleznijo, ki jo spremlja hude bolečine, včasih pa zahteva ustrezno anestezijo, do uvedbe mamil. Tako je za lajšanje bolečine pri bolnikih predoperativno potrebujejo nastala enkratni uporabi 1% raztopino promedol.

Ugotovili smo, da operacija vedno, ko travmatični lepilo bolezen v akutni bolezni, enteritis, perifocal cona infiltrati adhezije. V teh primerih predpisane antispazmodikov, tlaka v želodcu in črevesju.

Najpogosteje opazimo kombinacijo suhega, sluznic, hipotenzijo z zmanjšanjem krožečega volumna krvi tahikardijo. V teh primerih je korekcijo dehidracije izvedli s kombinacijo infuzijskih raztopin, predstavljene v tabeli. 15.

Razpršilec infuzijo terapija je odvisna od resnosti stopnjo dehidracije zdravljenja infuzije od - kazalnikov centralnega venskega tlaka. Kot rezultat te terapije pri bolnikih z normalizirano mikrocirkulacije, izboljša krvni reologije, povečano diurezo. Intravensko injekcijo polne krvi proteinov, plazma, albumin in beljakovin, daljši obtoku linijo, omogoča, da se popravi koloidov-osmotsko stanje krvi.

Dehidracija in hipovolemijo opazili ne le v OSKN slikah v obdobju, pač pa tudi pri bolnikih z lepilnim bolezni, ki je posledica dolgotrajne lakote zaradi strahu pred prehranjevanja in ponavljajoče se bruhanje, ki zahteva popolno korekcijo pred operacijo.

Pomanjkanje krožečega volumna krvi je merjen v smislu normogramm na osnovi parametrov hemoglobin, hematokrit in celokupnega proteina. Na tej podlagi smo opredelili štiri stopnje hipovolemijo (tabela. 16).

Spodnja tabela prikazuje majhno število bolnikov, zato smo določiti najnižje in najvišje vrednosti parametrov, ki bistveno razlikujejo med seboj. Naši bolniki večinoma poslabšanje s povečanjem stopnje hipovolemijo, kar je bilo potrjeno z meritvami centralnega venskega pritiska. to zmanjšanje pod 70 mm vode. Art. kažejo neskladnost v krožečega volumna krvi žil obsega ležišče (ugotovljeno pri 38 - 15,8% bolnikov).

Pri adhezivni bolezen epizod obstrukcijo črevesja in več operacij vodi do motenj trophological razvoju statusno podhranjenost in kaheksija, za katere je značilna podhranjenost. Zmanjšanje bazalnega metabolizma in zmanjšanje reakcijah oksidacije prispeva k dolgoročno hrambo dušika pri pacientu
st. Takšno stanje nepopolno stradanje vodi k dejstvu, da je bilanca dušika za dolgo časa hranijo v ravnovesju. Opazili smo, da je prerazporeditev dušika v telesu v takih primerih predvsem zaradi razpada mišičnih proteinov, kar vodi do znatnega zmanjšanja telesne mase in atrofija skeletnih mišic (opaženega pri 20 (8,3%) bolnikov). Značilno je tudi izginotje maščobnega podkožnega tkiva premajhen vnos ogljikovih hidratov in maščob, ki so posledica podhranjenosti povzročil. Kršenje albumina sinteze v jetrih vodi do razvoja dysproteinemia, (opazili -7,5 pri 18% bolnikov) nizke albumina-globulina koeficient.

Kot je razvidno iz slike, prelahki in Dysproteinemia odkrili pri 38 (15,8%) bolnikov. Ena za izbiro popravek te vrste so predoperativno enteralno ali parenteralno prehrano, medtem ko je podhranjenost - kombinacijo enteralno in parenteralno terapijo infuzije prehrano. V ta namen Uporaba kristalinične raztopine aminokisline: poliamina aminoplazmal, alvezin, Vamin in drugih dopolnimo do 1 litra. Za oskrbo z energijo pri sintezi hkrati proteina zlijemo raztopino glukoze z rešitvami aminokislinskih in maščobnih emulzij - 10-20% raztopino lipofundina v volumnu 250-500 ml.

Ko parenteralna prehrana predoperativno morajo slediti istim razmerjem energetske vrednosti, ki se v naravni prehrani. Po operaciji za lepilno bolezni potrebujejo za hranil se poveča za 1,5-2-krat. Izračuni potreb so hranila potekala dnevno povprečno zdrav človek potrebuje na enoto telesne teže:

• Zahteva beljakovin na 1 kg telesne teže na dan, je 0,7-1,0 g;
• na 1 g proteina dajemo vnesti energetsko 150 kcal, 200 g glukoze na dan, 60-70 g maščobe.

Raztopino glukoze dodamo vitamine in insulin. Trajanje parenteralno prehrano pri bolnikih z predoperativnega obdobja lepilom bolezni v povprečju 8-10 dni zaradi stopnjo posodabljanja strukturne beljakovine v jetrih: v hepatocitih - 7 dni, v mišičnega tkiva - 17 dni.

Med predoperativno pripravo pozoren in pripravo kože: čistost in pomanjkanje las.

Zadnji obrok je najkasneje priporočljivo kot 8 ur pred operacijo. Tik preden je bila operacija izvedena dekompresijo sonde želodcu, ko je to potrebno.

Tako predoperativnega priprava bolnikov z lepilnim boleznijo zahteva individualni pristop glede na stopnjo motnje homeostaze povezano s klinično obliko bolezni.

Lastnosti umetnicke kirurško adhezivno bolezen

Glavne naloge operacijo v lepilnega bolezni - ponovna vzpostavitev normalnega prehoda črevesne vsebine, odstranjevanje intraluminalno hipertenzije, bolečine, obnoviti mobilnost črevesja zank glede na vsako drugo, preprečevanje nastajanja zarastline v prihodnosti. Rezultati operaciji v veliki meri odvisna od načina delovanja, natančne tehnike opravljanje različnih stopenj, travmatično manipulacijo trebušnih organov in trajanje delovanja.

Po naravi posla, so bili bolniki nas razdelili v dve skupini:

• enostopenjski postopek, ki ga spremlja razrezom adhezij in odstranjevanje ovir prehod skozi vsebino črevesja (237-98,3% bolnikov);

• dvostopenjski: prva faza - odstranitev ovir vsebine prehoda, tj obstrukcija, drugi korak - odprava osnovne bolezni, skupna colliotomy (4-1,7% bolnikov).

Pomembna točka, ko ena faza operacije - resekcija-brazgotina spremenjen žleza (iz 52 - 21,9% bolnikov), pomaga preprečevati nastanek zarastline. Obseg in oprema kirurgija v veliki meri odvisen od lokalnih sprememb v trebušni steni, trebuhu in splošnih dejavnikov. Med skupnimi dejavniki smo vključujejo:

• resnost lepilnega bolezni, število operacij za OSKN, resnosti motenj homeostaze;
• Bolezni, povezane znakov;
• bolnikova starost.

Med lokalnih dejavnikov v račun:

• resnost trebušne adhezije;
• spaek- znak:
• prisotnost vnetnih sprememb potrebušnice;
• narava sprememb črevesja, parietalnih in trebušne peritonej.

Začetna faza operacije - hiter dostop. Ko trebuhu rez pri bolnikih z lepilnim boleznijo bomo izrezali staro pooperativno brazgotino. Ko je izrezu potrebno po operaciji brazgotina:

• akutna bryushisty uporabo razpoložljivega skalpel;
• exsect brazgotine meji dveh vzporednih zarez;
• zmanjšanje porabe preko brazgotina spremembe kože in podkožnega tkiva v celotni globini Preprega;
• hemostaza znotraj kože in podkožnega tkiva za izvedbo elektrokavterizacijo;
• ko šivanja ne dopuščajo tujke v globino tkiva;
• ne nalaga v podkožju potopne vozlišče šiva neprekinjene uporabe, včasih v več stopnjah odstranljivo tesnilo, če je to potrebno;
• Koža bo v prilagajanju vozlišč ali kosmetichnym šiv.

Video: Kirurško zdravljenje neplodnosti

Disekcija na trebušno Preprega adhezivni bolezni - odgovorno in nevarna, včasih zaradi adhezije prosti trebušne votline je odsoten. Na tej stopnji operacije (pogosto pri haste) pojavi deserozatsiya rano ali črevesne zank do postoperativne brazgotine spajkalne sprednjo trebušno steno. Ta faza operacije odpiranja - "vstop" v trebušno votlino z lepilnim boleznijo včasih traja dolgo časa, v 9 (3,7%) naših bolnikov je trajalo do šest ur.

Analizirali smo odvisnost delovanja na resnost zarastline in hiter dostop (tab. 17).

Tabela 17

Čas za delovanje kirurški pristop in resnost zarastline

n - število pacientov, 1 - delovanje v minutah

Kot je razvidno iz tabele, je osnovni dostop ima mediano laparotomijo, ki je bilo vzpostavljeno srednesredinnaya (pri 176 bolnikih). Opazovali smo odvisnost operacije na resnost adhezij: vseh dostopov pri bolnikih s hudim adhezij med operacijo je bistveno drugačna od skupine, ki jo z neizrazito lepilnim procesa. Srednja operativni čas v skupini s poudarjenimi trni je 124 +4 min, medtem ko se v neizrazito adhezij - 74 + 3 min. Skupina atipičnih dostopov dodeljenih tiste primere, ko colliotomy opravljenih laparoskopsko (5 bolnikov), gerniotomnym priključek (5), pri čemer pravice dostopa kolčnih območje (Mc Berneya) (6), poševno rez vzdolž Kocher (3). Vendar pa je v operaciji, poleg dostopa, vključuje tudi druge etapy- glavni eno - colliotomy - lahko večino časa.

Previdno razčleniti tkiva ter celjenje pregled laparotomic izognili črevesne poškodbe. V tej fazi je namen odvijanje adhezij, njihovega delnega razpada vlaženje peritonej, ki blokirajo bolečinskih receptorjev parietalnih in visceralni peritonej, smo uporabili tehniko tkiva gidropreparovki 0,5% raztopine novokain. Novokain injicirali tudi pod Preprega na težave pri vstopu v trebušno votlino.

Primernosti gidropreparovki novokain temelji na dejstvu, da je lepilo bolezen motnje arterijske, venske in limfnega obtoka zaradi stiskanja vaskularnih adhezije, brazgotina grla, ekstrudiranjem, otekle črevesa zank preplavljanje plina in tekočine. Bolezni krvi povzroči spremembe v motorno-evakuacijo črevesja v obliki njenega hiper- ali hipokinezije, in na nekaterih področjih črevesju lahko prevlada hypertonicity, ampak na drugi strani - hipotonija.

Zaradi tega je za izboljšanje lupa adhezije črevesne prekrvavitev, parietalnih, visceralni peritonej, vendar uporablja hude operativno travme: obsežna površini rane tvorjena, ki draži protivospaechny drog po operaciji. Prokain uporabimo med operacijo, ne samo bloki peritonej receptorje, vendar imajo tudi adrenolytic učinek, izboljša njeno pretok kapilarne krvi. Med operacijo, ki smo jih videli na tako imenovano vakatnuyu hiperemija potrebušnice.

Očitno zaradi tega v prvih 2 dni po operaciji pri bolnikih, ki se je seznanila z dobro delovanje črevesja, peristaltiko aktivirana zgodaj (tudi na operacijski mizi), vendar neenakomerno okrevanje neenakomerno in poškodba tankega črevesa lepilo proces.

Tako je uporaba med operacijo pri lepilo bolezen 0,5% raztopina novokain omogoča:

• vodenje gidropreparovku tkiva;
• zrahlja in delno liziranih adhezije;
• blokira receptor peritonej cono;
• navlažimo parietalnih in visceralni peritonej;
• za zmanjšanje bolečine, travmatski šok med in po operaciji;
• izključi deserozatsiyu in črevesju škoda, izoliranje in seciranje adhezije;
• zmanjša verjetnost pooperativne črevesno parezo.

Po vstopu v trebušno votlino in organov, ki jih ločuje spajkanje in pooperativna brazgotina pregled se opravi parietalni peritonej v trebušni votlini. Na odprtju trebuh, morate namestiti:

• Stopnja morfoloških sprememb parietalnih in visceralne potrebušnice;
• pojavnost adhezije;
• stopnja morfoloških sprememb, vključenih v zarastline črevesne zank, omentum in drugih organov;
• raven in vzrok obstrukcije prehoda skozi črevesje;
• prostornina prihajajoči operacijo.

Celotna pregled trebušne votline je možno le v kombinaciji s hkratno seciranje adhezij akutne način, na katerega je v parietalnih peritoneja in diafragme ločimo vsi spajkati tovrstno trebušnih organov. Naslednji korak - sprostitev adhezij in zarastline tankega črevesa in njene mezenterij, omentum, debelega črevesa, želodca, dvanajstnika, žolčnika, maternice, jajcevodov in jajčnikov. Adhezije in pletene žične vrvi med črevesne zank in drugih organov, smo se izrežejo s ostra. Obvezen korak je izbira delovanje brazgotina zarastline in zarastline mezenterije tankega črevesa s popolno njegovo širitev.

Video: Zhelplastan med operacijami na pljučih (tuberkuloza), Moskva 2015

Rezultat trebušno revizijo votline bil oceniti resnost adhezije po širjenju adhezij.

Znakov adhezije širijo po intraoperativno revizijo je prikazano v tabeli. 18.

Kot je razvidno iz tabele, so vsi deli črevesju vključeni v izrazito lepilno proces ali celotno trebušno votlino - enojna konglomerata zanke črevesje in organov. Nekatere pravilnosti v naravi, ki vključujejo zarastline organov v difuzni in lokalno širjenje zarastline ne bi omenil, da nas.

Odvisnost od glavnih faze ter dodatno kirurgije posegih na resnost adhezij je prikazano v tabeli. 19.

Glede na mizi, najpogosteje izvaja adhesiolysis mi je všeč, če je izražen in neizrazit, ko adhezije - pri 79,6% bolnikov. Laparoskopski adhesiolysis - pri 27 bolnikih z lokalno neizrazit lepilnim procesa. Prednost je bila dana odprte metode pojavitev prvega trokar - pri 23 bolnikih. V ločenem intervencijo skupine vključuje, poleg adhesiolysis resekcijo žleze, operacijo na drugih organih. Tako v skupini z močnim lepilnim procesu v dveh primerih izvedemo holecistektomija, dva - resekcijo-brazgotina spremenjeni del tankega črevesa, tri - apendektomija, dva - resekcija ciste na jajčnikih, v enem primeru - resekcijo jajcevod jajčnikov, v enem - truncal vagotomy v kombinaciji z lepilnim bolezen peptični ulkus gastrojejunostomy, v enem - gastrektomijo za peptični ulkus, in v drugi - odpravi interintestinal fistule. Ko neizraženo lepilo postopek izvaja tudi dodatno intervencijo na trebušnih organov: 4 bolniki - apendektomija, v enem primeru - resekcija tankega črevesa. V ločenem stolpcu tabele prikazuje odčitavanje komplikacij pri 7% delovala v različnih skupinah. Glavni zapleti so intraoperativne črevesnem lumnu odpiralni pri separaciji adhezij in deserozatsiya kishki- odseka v enem primeru - reže mezenterij, kar zahteva resekcijo.

Otvoritev črevesne svetline med operacijo - resen zaplet. To je zelo različno dodatno načrt poslovanja, zlasti, sproža vprašanja o uporabi zdravila intraperitonealno protivospaechnogo.

Proces tvorbe adhezije po kirurškem odpravo odvisen morfološke lastnosti lepilnih spojev. Morfološka študija zarastline po izrezu je pokazala, da so masivne adhezije adhezije ne opravijo resorpcijo tudi spremembe, ki vodijo na koncu za nastanek brazgotin. V takih primerih, med operacijo smo ugotovili, ne le adhezije in brazgotino, vendar perivistserit. Njena stopnja odvisna med delovanjem, njegovih izidov in dolgoročnih rezultatov.

Identificirali smo tri stopinje perivistserita z različnimi resnost zarastline:

I - I omejen: brazgotin spremembe na enem mestu ali odseka telesa, ugotovljenih pri 25 bolnikih (23,2%) z lokalnim procesom lepilom;

II - pogosti: brazgotina spremembe telesa in okoliških organov. bila odkrita je v 87 (49,7%) bolnikov z difuzne adhezij - 47, v lokalni - 40;

III - skupaj: brazgotinjenje v vseh organov in delov trebuha, so ugotovili pri 11 (16,7%) bolnikov s popolno zlepljenje.

Problem kirurškem zdravljenju adhezivnega bolezni vnese likvidacijo spaechno- perivistserita vampa. Včasih lokalno udeležbe v procesu odsekih tankega črevesa smo izvedli resekcijo črevesa segmenta (v našem materialu - v 4 1,7% bolnikov). Vendar pa je v naprednih in celotnega procesa brazgotin ni vedno mogoče, in edini način, da se naknadno nastanek brazgotin - intraoperativnim preprečevanje nastajanja zarastline.

Po adhesiolysis trebušnih zadnjih osushivali električnih črpalk in izvedla temeljito revizijo za morebitne poškodbe votlega organa ali krvavitev. Deserozirovannye strani malih in debelo črevo so peritonizirovany. Poleg glavnega odra (adhesiolysis), vprašanje rekonstrukcijski ali simultane operacije - ob odkrivanju komorbiditete.