Laparoskopska apendektomija

Leta 1894, McArthur in MsVigpeu opisuje standardni odprti kirurški pristop za apendektomija s razdvizheniya mišičnih vlaken. Ta dostop je ostala nespremenjena že skoraj stoletje, dokler, dokler nemški ginekologa Kurt Semm leta 1980, še ni postavil na prvo laparoskopsko slepiča. Ko Semm predstavil svoje sporočilo na kongresu kirurgov, je predsednik nemške Kirurški društva javno zagrozil, da mu visi za to. Veliko se je spremenilo v 25 letih, je laparoskopija postal standard za zdravljenje slepiča. V zadnjih 10 letih razvili vrsto novih naprav za prestop mezenterij, prelivi in stičišču dodatka. V bližnji prihodnosti - transluminalna endoskopska kirurgija z dostopom prek naravnih odprtin telesa. Medtem ko je ni objavljenih prispevkov o apendektomija opravi s pomočjo te nove in celo kontroverzno zanimive metode, v daljšem časovnem obdobju, pa bodo zagotovo prikazani.

Apendektomija - najpogostejša sili v trebuhu operacija, izvedena v ZDA, približno 12% moških in 23% žensk opravijo slepiča za življenje.

Mejniki v diagnostiki in zdravljenju slepiča

leto	temeljne raziskave	država	prispevek
1.735	Claudius Amyartd	Anglija	Prvo poročilo iz apendektomija (skozi scrotal rez nad kilo in fekalnih fistulo)
1.711	LorenzHeister	Nemčija	Prvi opis abscesa, ki mejijo na dodatku na obdukcijo gangrenous
1.827	Francois Ribolovna dejavnost	France	Opisal je šest primerov obdukcije ljudi z gangreno v prilogi in je prvi spregovoril o nujnosti njenega kirurško odstranitev
1.848	henry Hancock	Anglija	Prvo poročilo o absces drenažnega periappendikulyarnogo na
1.880	Lawson Tait	Anglija	Najprej apendektomija o gangrenous slepiča
1.883	Abraham Groves	Kanada	Apendektomija za akutno vnetje (ne poroča do 1934)
1.886	Reginald Fitz	Združene države Amerike	Za prvič uporabil izraz "slepiča" in opisal klinične znake
1.886	RJ. Hall	Združene države Amerike	Perforirana dodatek odstranjen med operacijo za strangulated dimeljske kile
1.887	Edward R. Cutter	Združene države Amerike	Narejen apendektomija o neperforativnogo slepiča (poročali leta 1889)
1.980	kurt Semm	Nemčija	Prva laparoskopska apendektomija (poročali leta 1982)

Z izboljšanjem kakovosti anestezijo, kirurški pomoči v pred- in pooperativnem obdobju, in bistveno izboljšanje kakovosti zgodnje odkrivanje umrljivost med bolniki z slepiča neperforativnym je le 0,05%, medtem ko je pri bolnikih s perforacijo - 0,27%. Kljub temu napredku pri zdravljenju akutnega slepiča je še vedno predstavljajo nerešeni problemi. Rane okužba se pojavi pri približno 5% rutinskega apendektomija za akutno slepiča. V 13-29% primerov akutnega slepiča predrtja dodatka je treba, da se najbolj lahko pripišemo pozne diagnoze. Perforacija vodi do povečanja pojavnosti okužbe ran, postavitev trebušni absces, sistemskih zapletov septičnih in smrt. Število nepotrebne appendectomies ostaja konstantna, dosegel, glede na različne klinike, 10-20% (število bolnikov operirali za slepiča, v katerem dodatek izkazal histološko nespremenjeno). Vendar pa je zelo verjetno, da če je pri bolnikih z bolečino v trebuhu za diagnozo bo bolj sistematično se uporabljajo računalniška tomografija, se bo število nepotrebnih appendectomies v prihodnosti bistveno zmanjšala.

ANATOMIJA

Dodatek - ozka cevasta tvorba, ki izvira iz zadnje površine slepo črevo sotočjem teny debelo črevo je. Ponavadi je domneva, da je širina dodatku 1 cm in dolžine - približno 10 cm, čeprav normalne variacije značilno velikost in razporeditev dodatka. Položaj konice dodatku je še posebej nepredvidljiv. "Normalno" njegova lokacija - v spodnjem desnem kvadrantu, na sakralne pomolu - Manj kot 40% primerov. Najpogosteje se dodatek nahaja na zadnji strani slepo črevo (retrotsekalno), je mogoče najti v medenice (medenice prilogi) ali na zadnji strani terminala ileuma (retroilealny). Relativna pogostost pojavljanja različnih lokacijah v prilogi - je široko razpravlja vprašanje.

Patofiziologije, klinične manifestacije in razlika diagnoza slepiča

Vzrok akutne slepiča - pečatenje lumnu, ki povzroča infekcijsko proces. Raztezanje stene zaradi oviranja lumnu Dodatka odpade kamnitih hiperplastičnih bezgavk ali tumorjev vodi do indukcije trebušne aferentna živcev dodatka in tankem črevesu in pojavom spastične bolečine natančno mesto, kjer je težko določiti. Bolečina se ponavadi lokalizirana v popka, in se pogosto zgodi, da se bolnik počuti ni bolečina V desnem delu trebuha, in nelagodje. Tudi v tej fazi bolnik lahko zavajajoče za anoreksijo in slabost.

Zapora lumen dodatka (kot tudi drugih telesnih organov, ki jih epitela podložen), na koncu privede do zastojev in okužbe. Bakterije v lumnu dodatku, prodrejo njene stene, tako da obstaja vnetje serozni membrane. Ob kontaktu vnete serosa dodatka z parietalnih peritonej somatskih živcev stimuliramo peritonealno prej nespecifično bolečino lokalizirane v spodnjem desnem kvadrantu trebuha. Na tej stopnji bolnika lahko moti bruhanje, povišana telesna temperatura, mrzlica, ali drisko.

Nežnost na palpacijo trebuha - neobvezen pogoj ima akutno slepiča. Občutljivost slepiča navadno definirana v spodnjem desnem kvadrantu, se lahko lokalizira, ali ni lokalizirana v točki Mc Burneya (²/₃ oddaljenost od popka na sprednji vrhunsko črevničnega hrbtenice). Obstaja veliko specifičnih kliničnih simptomov, značilnih za akutno slepiča, čeprav nihče od njih ni mogoče šteti za zanesljive, kot je vseh kliničnih podatkov. Življenjski znaki in laboratorijske podatke lahko v pomoč pri diagnostiki v primeru suma na akutno slepiča. Majhen zvišan srčni utrip in povišana telesna temperatura, pogoste, čeprav temperatura dvigne nad 38,5 ° C in brez zapletov primerih je redka. Objavljeni podatki so že večkrat poudarilo, da čeprav je malo manj kot 4% bolnikov z akutno slepiča in imajo povsem normalno raven belih krvnih celic in normalno levkocitov formulo, to ne bi smelo preprečiti nadaljnje opazovanje ali kirurško zdravljenje.

V praksi najpogosteje diferencialno diagnozo slepiča z naslednjimi boleznimi: gastroenteritis, medenične vnetne bolezni, okužbe sečil, jajcevodov (ektopične) nosečnosti, pielonefritis, boleče ovulacije, divertikulitis, Crohnove bolezni in ureterolitiazom. Ker lahko akutna slepiča simulirajo množico stanj (če se ne uporablja pri diagnozi prečne tomografijo), pogosto med delovanjem so nespremenjene dodatek.

Apendektomija se lahko izvede z uporabo odprtega ali laparoskopsko pristop. Prednosti krušne operaciji je dokazano uspešna, tako da morda je treba uporabiti v primerih, ko je diagnoza akutne slepiča očitna. Pristaši laparoskopska apendektomija se šteje, da je možnost laparoskopijo za revizijo v trebušni votlini višja od možnostjo reza Mc Burneya, in zato, laparoskopija je najbolj uporabna v primerih, ko obstaja dvom o točnost diagnoze. Čeprav laparoskopska apendektomija je varno, da preživijo v akutni slepiča, perforirano slepiča, slepiča pri nosečnicah in otrocih, so njegove koristi ni bil potrjen z vsaj eno veliko randomiziranem kliničnem preskušanju. Tam je bila samo ena študija pri bolnikih z visoko telesno maso, ki je pokazala, zmanjšanje intenzivnosti pooperativne bolečine in krajši čas okrevanja po laparoskopskih možnosti kirurgije.

Morebitne slabosti laparoskopsko pristopa vključujejo višje stroške, daljše trajanje operacijo in nagnjenost k oblikovanju trebušnih abscesov. Jasni znaki za laparoskopsko ali, nasprotno, krušne apendektomija niso bili natančno opredeljeni. Avtorji, pa je skoraj v celoti prešli na laparoskopski pristop z apendektomija.

Video: Laparoskopska apendektomija. Bipolarna.

OPREMA POSLOVANJE laparoskopska apendektomija

Bolnik se nahaja v trendelenburg položaj s0 stopinj, roke so pritrjene na straneh. Dostop do peritonealni votlini - infraumbilikalny, z uporabo 12 mm trokarja s pomočjo zaključena (Veress iglo) ali odprto (Hasson Trocar) tehniko. Po vpihovanje C0₂ 15 mm Hg 10 mm nadzorovane ohišja 5 mm Laparoskop in izvede revizijo trebušno votlino. Ponavadi preuči jeter, žolčnika, tankega črevesa, odseki debelega črevesa, mehurja, maternice in jajčnikov. Na tej stopnji v spodnjem desnem kvadrantu identificirati slepo črevo in dodatek

Da bi se izognili plovila škodo, epigastral- vladne 2 uvedel dodatno trokarja pod laparoskopsko nadzorom z translyuminatsiey trebušno steno. V spodnjem levem kvadrantu sredi clavicular linije set 5mm trokar se trokar uveden v vzdolžne osi nad vagino. Majhna odstopanja od standardne Trocars uvod točk, se lahko označi v skladu z navidezno lokalizacijo dodatka v trebušni votlini. Kot splošno načelo uvedba Trocars, da bi zmanjšali prečkanje instrumentov v seciranje, mora biti razdalja med trokar vsaj pet cross prstov. Če vizualizacija je težko, je mogoče namestiti dodaten 5 mm pristanišče nadželodčnem ali desnem zgornjem kvadrantu. S sponko vstavljena skozi suprapubic vrata, ki se vermiform dodatek in mezenterij odstranimo anteriorno in bočno. Pet milimeter kamera odstrani iz popkovna pristanišča in iz pristanišča, ki se nahaja v spodnjem levem kvadrantu. Spenjač «Endo GIA» (US Kirurški Corp, Norwalk, CT) se uporablja za stičišču dodatka v regiji njene osnove. Trokarja, odstranimo skupaj s sponko v enem kosu, pri čemer je dodatek, ki se nahaja v notranjosti trokar. Če dodatek je velik in svoboden, lahko posebna endoskopska posoda se uporablja za njegovo pridobitev ( «EndoCatch» - ZDA Kirurško Corp.). Zategovanje okoli appendiceal vsebnik po delnem vtjazhenija 12 mm trokar. Nato se trokar odstranimo in vsebnik hkrati.

Če organ namig ali dodatek gangrenous spremenila, in osnova razmeroma nepoškodovani, bolje prečkati prvo bazo, nato pa izvesti seciranje obolelega segmenta in mezenterij. Ta metoda se imenuje "retrogradno apendektomija," omejuje vsebino dodatka vstop v trebušno votlino in omogoča bezgavk. Retrogradna apendektomija lahko uspešno opravi laparoskopsko. Osnova in sekata vezali z uporabo spenjalnik «Endo GIA» (USSurgical Corp., Norwaik, CT). Tudi na dnu lahko vrgel endoskopsko zanko in ga prečkamo s oster. Mezenterij dodatek razstavimo analogen način priloga odstranjen. V tem primeru naprava «LigaSure» (Valleylab, Boudler, CO), je zelo koristna, saj prispeva k preprečevanju krvavitev iz appendicular arterije in zmanjša trajanje delovanja. To se naredi z nego, da se prepreči škoda na naraščajočem debelega črevesa. Po popoln osvobajanja baze dodatka apendektomija izvedemo retrogradna kot je opisano zgoraj. Namesto «LigaSure» enote (Valleylab, Boudler, CO) se lahko uporablja stapler. S spenjačem vstavi skozi popkovna pristanišča, vezali in sekata dno in mezenterije, medtem ko je posnetek napet v smeri sprednjo trebušno steno mezenterije dodatka.

REZULTATI laparoskopsko slepiča

Na splošno velja, laparoskopska apendektomija daje odlične rezultate. V vseh preiskanih skupini bolnikov, je konverzija odpreti slepiča le 6%. V 3 in 1,4% so opazili hude komplikacije in infekcije ran oz. V hudi zapleti najpogosteje opazili v medenici absces, ki je bilo vzpostavljeno med laparoskopijo težje apendektomy (s gangrenous in perforirano slepiča).

Objavljeno naknadno oceno, retrospektivne primerjalne študije, perspektivni, ne naključno, prospektivne, randomizirane poskusih in meta-analiz na to temo. Varnost in učinkovitost te operacije je jasno potrjuje primerjalnih retrospektivnih in nerandomizirana študij. Vendar pa je njegova prednost pred odprto operacijo ni dokazana. Več prihodnje študije so pokazale zmanjšanje števila zapletov in pojavnost okužbe ran, zmanjšano bolečino in izboljšati nadzor nad bolečino, krajše hospitalizacije in hitrejšo vrnitev k dejavnostih vsakdanjega življenja. Vendar druge študije našel nobenih koristi laparoskopijo glede pooperativnih rezultatov. Poleg tega se lahko prihranki pri stroških z zmanjšanjem trajanje hospitalizacije, in pospešeno okrevanje nadomestiti s povečanimi stroški za delovanje.

Prva laparoskopska natančno ponovili v odprtem postopku z mezenterij: appendiceal arterije vezali ali klipirovali, mezenterije prečkal uporabo electrocoagulation ali endonozhnits okoli appendiceal panja dodatnemu zanke. Uvedba nadaljnje delo v morebitni endoskopski spenjalnik za prihranek časa in zmanjšanje števila pooperativnih znotraj trebušne abscesov. hkratno zajemanje stapler dodatek z mezenterij je bil opisan.

Video: Laparoskopska apendektomija

Pred kratkim je bila v praksi takšne tehnološke inovacije, kot bipolarne napravi načelu povratne informacije, ki učinkovito koagulira premer posode 7 mm z minimalno odvajanje toplotne energije nadzorovano. Dokaži varnost njene uporabe v različnih kirurških operacijah. Naprava prihrani čas, ki preprečuje krvavitve iz appendicular arterije. Omeniti je lahko visoke cene, tudi če v primerjavi z endosteplerom] kot glavno pomanjkljivost. Uspešno se uporabljajo ultrazvočni škarje imajo tudi podobno pomanjkljivost.

Poročila so objavljena na mini-laparoskopska apendektomija. Vendar pa se je izkazalo, da je ta dostop nima nobene prednosti, razen za boljši kozmetični učinek.

Na koncu je treba opozoriti, da je laparoskopska apendektomija, ki se lahko opravi varno in zanesljivo - pomembno tehnologijo v arzenalu v splošni kirurg. Dejstvo, da je postala metoda izbire v vseh primerih suma na akutno slepiča, ni potrjena s podatki, ki so na voljo danes. Kljub pomanjkanju močno bazo dokazov, je ta tehnika postala prednostna v večini primerov. Operacija se lahko izvede hitro in estetsko uporabo 12 mm popkovna vrata v spodnjem delu trebuha dveh 5 mm pristaniščih v spodnjem delu trebuha uporabo 5 mm 30 stopinj Laparoskop a. V nezapletenih primerih so bolniki odpuščen iz bolnišnice v 24-36 urah po posegu, in so se hitro vrnili na vsakodnevne dejavnosti. Uporaba Računalniška tomografija trebuh močno zmanjšuje nepotrebne appendectomies avtorjev v kliniki, vendar bolniki z vprašljivo diagnozo laparoskopijo vsekakor zagotavlja popolnejši pregled trebušne votline, rez, kot v spodnjem desnem kvadrantu trebuha. Zavržemo pristranskosti in na podlagi razpoložljivih podatkov, je mogoče reči, da bi bilo laparoskopska apendektomija, kot tudi večina laparoskopsko operacijo, je treba izvesti selektivno, na osnovi kliničnih znakov, možnosti kliniki in izkušenj kirurga.

video posnetki:

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný