Oprema za laparoskopsko operacijo

začetni uspeh laparoskopska holecistektomija kirurgov in inženirji stekel izumu novih orodij in razvoj novih Kirurška operacije povečuje kompleksnost. Laparoskop, ki je prvotno uporablja samo za odstranitev žolčnika, ki se zdaj uporabljajo v operacijah na skoraj vseh organih trebuha, prsnega koša in mediastinalnega. Razvoj in uvajanje nove opreme so eksponentno narašča. Kirurgi morajo imeti dober gospodar novo opremo, pa tudi vedeti, njene morebitne pomanjkljivosti, da se varno in učinkovito izvedbo operacije. Ta člen določa splošne smernice za uporabo laparoskopsko in torakoskopske opreme, kot tudi najnovejše dosežke na področju laparoskopsko operacijo.

DELOVANJA

Morda nobena dejavnik pri laparoskopski operaciji, ni tako pomembna kot ustrezno usposabljanje usposabljanja operativnega osebja za upravljanje in uporabo video opremo, kot tudi razvoj potrebnih ukrepov, sprejetih, ko se pojavi problem. Mi raje ostane v državni usposobljeni strokovnjak, katerega odgovornosti vključevati izbiro opreme in njeno vzdrževanje v dobrem stanju. Ta pristop zmanjšuje težave pogosto povezane z uporabo novih ali poškodovane opreme, in prihrani veliko operativnega časa.

Natančne podrobnosti o oblikovanju laparoskopsko delovanja so odvisni od vrste operacije. Kljub temu pa lahko glavna smer je treba obravnavati v večini delovanje. Uspeh vsakega laparoskopsko operacijo odvisen od prostorske lokacije kirurga, prvi pomočnik in video monitorjev. Glavni monitor mora biti nastavljen tako, da je kirurg je njega in prizadeti organ s katerimi se sooča. Monitor ne more zasenčiti električne žice, cevi, naprave, anesteziolog, in podobno. Morate ob istem času, da bi poskušali najti bolnika in opremo, tako da zagotavljajo udobje in odsotnost motenj za kirurga pri delu z video monitor. Monitor za na prvi pomočnik biti nameščen na podlagi istih načel. Drugi monitorji (za operacijske sestre in opazovalci), naj se nahaja stran od operacijski mizi. Če je mogoče, kirurg in pomočnik sta obrnjeni v isto smer, tako da lahko delajo na istem usmerjenosti linije.

V večini klinik videoskopicheskih postopke spremeniti obstoječe deluje. Vendar pa je treba soba design omogoča, da vzpostavijo videoskopicheskie kirurški sistem z a-stropnih video kamere in druge specializirane opreme. Uporabite povezana tudi s stropa konzolo za spremljanje, VCR, insuflatorji. Ti specializirani konzola zmanjšati opreme obrabo, zmanjša verjetnost poškodb, zmanjša čas med operacijami, in zmanjšati trajanje delovanja v primerjavi s stalno nahaja opreme.

IMAGING SYSTEM

Razvoj endoskopijo je začela pred skoraj 200 leti - s svečo in kositra cev. Vendar pa je gibanje v smeri sodobnih video sistemov začela pride le z vzpostavitvijo sistema leč Hopkins (Hopkins Rod-Lens) leta 1966. Prvi skupni pregled trebušne votline skozi celoten kirurške ekipe fotoaparata v računalnik čip pritrjen na laparoskopijo, izvedena leta 1986. Ta trenutek je bil izhodišče sodobnega laparoskopijo.

laparoskop

Danes se uporablja pri laparoskopskih operacijah "potomci" prvotnega sistema leč Hopkins (Hopkins Rod-Lens). Večina kirurgov uporabo z laparoscopes neposredno gledanje leče 0, 30 in 45 °. Premer Laparoscopes 10 mm so najbolj priljubljeni, vendar 5 mm laparoscopes in endoskopov mini manjši premer se vse bolj uporabljajo.

Za izvedbo najzahtevnejših kirurških posegov raje 30 stopinj Laparoskop, s katerimi lahko manipulirajo zorni kot in dobili razširjeno vidno polje z enim samim vrata. Ta lastnost omogoča takšna manipulacija je potencialno nevaren, kot zadnja stena požiralnika izolacije med Nissen fundoplication, je varneje, da opravlja pod neposrednim vizualnim nadzorom. Laparoskopski šivanja tudi lažje jih je treba opraviti z uporabo kotiček sistema leč, ki zmanjšuje težave pri drži iglo. Vendar pa je uporaba laparoskopa s kotnimi objektivi zahteva več znanja in izkušenj kot z uporabo končnih optiko.

Svetlobni vir

Za ustrezno osvetlitev trebuhu ali plevralni votlini zahteva vir svetlobe visoke intenzivnosti. Sodobni sistemi imajo vlakna, optično oddajno svetlobo iz svetlobnega vira skozi laparoskopa do kirurškega polja z minimalno izgubo intenzivnosti. Jasnost video odvisna od kakovosti svetlobe prenosa. Skrbno ravnanje s kabla iz optičnih vlaken, pravočasno njegova zamenjava v primeru poškodbe vlaken, ki so potrebni za varno izvajanje operacij.

Čeprav ločitvi vira svetlobe od vlakna preko toplotnega ščita, lahko energijo žarka vodi do segrevanje konice laparoskopa. Treba je sprejeti ukrepe, da se prepreči toplotne poškodbe, ko so izpostavljeni konec optičnega kabla ali laparoskopa je z osebjem ali predmetov na področju delovanja.

CAMERA

Kamera - napravo za elektron-optični je pritrjena na laparoskopa. Kamera in laparoskop priključen na mikroprocesor, ki sprejema in prenaša slike. Single-chip kamero (ločljivost - 560 horizontalnih linij na palec) zagotoviti potrebno slikanje za večino laparoskopskih postopkov. Vendar pa je za kompleksno operacijo laparoskopske velja optimalne kamere tri-chip z veliko boljšo resolucijo (900 vodoravne črte na palec).

slika monitor

spremljati kakovost mora ustrezati kamero kakovosti, saj je reševanje moč je odvisna od kakovosti uporabljenega elementa. Trenutno ploščatih zaslonov visoke ločljivosti nadomesti tradicionalne monitorjev, ki temeljijo na katodnih cevi.

Video: Laparoskopska kirurgija. Medtem ko delajo v Yamal le Noyabrsk

Večina monitorjev so priključeni na videorekorder ali foto tiskalnik. Kopiranje laparoskopski slikanje je potrebno za dokumentacijo in vam omogoča, da shranite dragocene posnetke v prisotnosti hudih bolezenskih sprememb. Vendar pa je na potrebo po video operacije in ustvarjanje arhiva, obstajajo različne interpretacije. Mnogi kirurgi zavrnejo postopke laparoskopsko vstop v zvezi s sodnimi težave, ki se lahko pojavijo v javnosti intraoperativnih zapletov. Jasno pravni dokumenti, ki določajo potrebo po operaciji pisanje ali vključitev videa v zdravstvenih kartotek niso na voljo.

Tridimenzionalna TELEVIZIJA IN TELEVIZIJSKA HD

Tridimenzionalni (3D) laparoskopski sistemi so bili predlagani, da bi zagotovili "globino občutek" tradicionalni dvodimenzionalno sliko. Čeprav je nedavni napredek skozi kakovost slike bistveno izboljšati in poenostaviti delovanje, 3D-televizor ima pomanjkljivosti, kot so potreba za delo v zaščitna očala, zmanjšano barve in reševanje. Poleg tega je pomanjkanje dokazov v korist jasnih prednosti uporabe teh sistemov je privedla do šibko percepcije te opreme na trg in slabitev deleža v njej.

televizija visoke ločljivosti (HDTV) zagotavlja slike z odlično resolucijo in "občutek globine". Vendar pa, kot je v primeru 3D-sistemov, ki nimajo dovolj prednosti HDTV-sisteme nad kamero treh čip. To dejstvo, skupaj z visokimi cenami pretvorbo tradicionalnih sistemov v HDTV je pripeljalo do omejene uporabe HDTV-sistemov v laparoskopski operaciji.

OPREMA

napihovanje

Vizualizacija trebušne votline zahteva razširitev ali umik v sprednjo trebušno steno ustvariti operativno polje za orodja in manipulacije. Čeprav pridobiti kirurškim polje za tradicionalno uporabljajo za vpihovanje plina lahko potrebne za votlini se dobi z uporabo mehanske umik trebušno steno (laparoskopija brez plina). Gasless laparoskopija ima minimalen negativen učinek na kardiovaskularni in dihala označen z manjšim perifernega venskega zastoja in nevro-endokrine odziv. Trenutno, standard ostaja vpihavanje plina. Najpogosteje se uporablja avtomatski insuflator, dr Kurt Zemm nastala pred skoraj 40 leti, in zagotavlja stalen pretok plina in uravnavanje tlaka znotraj trebuhu.

Uporabljati različne vpihovanje plinov, vključno z zrakom, kisikom, dušikom, dušikov oksid, helij, argon in ogljikov dioksid. Najbolj popularna za vpihovanje plina zaradi nezmožnosti ogenj, visoko topnost, dostopnost in nizko ceno, je ogljikov dioksid. Pomanjkljivost ogljikovega dioksida - potencial metabolične acidoze med njegovim absorpcije iz trebušne votline. Bolniki z okvaro delovanja pljuč, lahko pride do nesprejemljivo raven ogljikovega dioksida med laparoskopsko operacijo.

Pri bolnikih z kardiopulmonalnega boleznijo priporočajo znotraj in pooperativno spremljanje arterijski krvi plinov.

Nedavne študije so pokazale, da pneumoperitoneum z ogljikovim dioksidom vodi do perioperativne imunosupresijo, verjetno zaradi dejstva, da inhibira nastajanje faktorja tumorske nekroze a makrofagi. Poleg tega, pred kratkim z insuflacijo ogljikovega dioksida povezani predpostavke projekcij rakavih celic v laparoskopija Trocar oddelkih in vivo in in vitro študije ogljikovega dioksida poveča rast rakavih celic.

Insuflatorji zagotavlja dostavo ogljikovega dioksida skozi regulator z različnimi Pretok in tlak znotraj trebuha je konstantna. V preteklosti se je verjelo, da mora biti optimalna intraabdominalne tlak v odraslih med laparoskopsko od 12 do 15 mm Hg Povečan pritisk znotraj trebuhu lahko povzroči nestabilno hemodinamskih v odgovor na stiskanje žil. V tem primeru, bi morali takoj odstraniti pneumoperitoneum in rešiti vprašanje pretvorbe odpreti operacijo. Zato je priporočljivo, da se ohrani najmanjši Intraabdominalni pritisk, ki omogoča, da pridobijo ustrezno vizualizacijo področju delovanja, namesto standardne vrednosti. Bolniki z motnjami v delovanju pljuč, srca ali ledvic alternativni pristop je kombinacija dvigala trebušno steno in intraperitonealno nizek tlak, čeprav je uporaba naprav za dviganje steno trebuhu na drugi sredini pacienta ni klinično pomembne prednosti v primerjavi z uporabo pneumoperitoneum nizkega tlaka (5-7 mm Hg; .st.).

Video: The RCU, nova laparoskopski oprema

Zgodnje modeli insuflatorji plinov vodimo s hitrostjo do 3 l / min, medtem ko je druga generacija naprava deluje 8-10l / min. Sistemi hitro krma začelo v zadnjih letih so sposobni dostavljanja plin s hitrostjo 15-20 l / min, kar omogoča ohranitev primerne pneumoperitoneum celo v pogojih konstantne uhajanje plina iz trokar. Insuflatorju mora biti opremljena z ventilom za omejevanje in signalne nadtlaka v trebušni votlini.

Vsi člani kirurške ekipe morajo biti sposobni obvladovati insuflator. Tlak plina in njegova hitrost pretoka se gosenicami med začetnim insuflacijo trebušne votline in se periodično kontrolirati med operacijo. Visoka pomik in nizek začetni tlak (manj kot 5 mm Hg) v primeru označujejo pravilen položaj kanile Hasson. Povišan tlak pri nizki hitrosti dovajanja lahko kažejo napačen položaj trokarja zaprt ventil, upognjena cev ali insuflacijo nezadostno anestezijo povzroča Valsalva odziv. Pri visoki začetni tlak, prekine dotok plina, da se prepreči infuzijo plina v extraperitoneal prostora ali lumen. Optimalne vrednosti trebuhu tlaka v nenavadnih situacijah, kot so nosečnost, se ni ravno pojasniti.

Klinične koristi za hranjenje, segret navlaženo plina nizka in sporna. Na dolgi laparoskopsko operacijo pneumoperitoneum je nujno, da se občasno pnevmatsko stiskanje na spodnjih okončinah, da se zmanjša tveganje za globoko vensko trombozo.

Igle za insuflacijo

Večina insuflacijo igle temeljijo na Veress igle, ki ima topi zaporno pomičen vzmetni mehanizem, zložljivo ostro konico igle, ko vstopi v trebušno votlino. Prednost vzmetni mehanizem, ki je takoj po vstopu v peritonealno votlino, da omogoča, da se zagotovi ostro konico igle. Velika prednost igel za enkratno uporabo, je vedno oster vrh, s katerega izvajalec uporablja standardni silo, ko se vstavi iglo. Veress igla opremljanje tehnika vključuje dviganje sprednjo trebušno steno preko Tsapok perilo in vstavljanje iglo v trebušno votlino z odmerjeno nanašanje silo.

Čeprav so študije pokazale, da je uporaba in odprto in zaprto metoda skupaj z enakim številom zapletov, te vrste zapletov bistveno razlikujejo. Na primer, v tehniki Hasson opozoriti črevesno škodo in poškodbe večjih žil dikcijo.

Večina smrtno nevarno in s smrtnim izidom zapleti pri laparoskopski operaciji je posledica nepravilne vstavljanje igle ali prvi trokar Veress, ki izhaja iz zraka embolijo in poškodbe večjih žil, ki jih ni mogoče takoj preprečiti.

Strokovnjaki iz Evropskega združenja za endoskopsko kirurgijo, na podlagi literature raziskave (Medline, Embase, Cochrane), oblikovati klinične smernice, ki so predvidene v zvezi s dokaznih virov. Razpoložljivi podatki o uporabi zaprte (Veress igle) in odprite tehniku ​​dostop do trebušne votline ni mogoče vzpostaviti jasne prednosti določenega načina.

Trocars

Trocars se uporabljajo za uvedbo instrumentov in laparoskopa. Objavljeno kot enega Trocars in za večkratno uporabo. Posebna pozornost je namenjena za njihovo varnost, tako da je večina enkratno Trocars varnostnih pokrovov ali konice z umikom. Te varnostne naprave zmanjša število zapletov, povezanih z uvedbo Trocars, vendar pa ne morejo popolnoma odpraviti katastrofalne zapletov. Trocars brez lopaticami sestoji iz transparentnega zapornega konico, v katero optiko. Optični trokar konica omogoča videti posamezne plasti tkiva med vstavljanjem trokar.

Sekundarne Trocars (vse razen trokarja laparoskopa) lahko skoraj vedno nameščena brez zapletov, saj je to manipulacija pod neposrednim laparoskopsko nadzorom. Da bi se izognili poškodbam površinskih ven se lahko še naprej uporabljajo prosojnost trebušne stene. Potreba po premočno z uvedbo trokar pomeni, da ste izbrali napačno tehniko. Na zapleten dajanje potrebno preveriti ustreznost dolžine kože rez ali preveri, ali popolnoma vstavljen zapiralo (stilet) v ohišju trokarja (tako, da je konica popolnoma zunaj). Montažo sekundarne Trocars uporabljajo tako imenovano tehniko. Ta tehnika je sestavljen iz uvajanja trokarja pod vizualno kontrolo pod kotom 90 ° glede na trebušno steno. Trokarja je napredoval, dokler ni tip preluknja potrebušnice. Potem je ročica spuščena z trokar, tako da se trokar konice dvignjena navzgor in ohišje premikanje v smeri vzporedno s peritonealno površino trebušno steno. Uporaba te tehnike zmanjšuje poškodbe trebušne votline in retroperitonealno prostora.

Optimalna prostorska položaj Trocars je pomembno za uspeh laparoskopsko operacijo. Morajo biti na razdalji 7-10 cm drug od drugega (v oddaljenosti ali širine dlani). Trocars potrebne, da imajo trikotno obliko, vrhunec usmerjena na ciljno organu-. To omogoča kirurg za delo z obema rokama vzdolž osi laparoskopa. To je potrebno, da bi se izognili takim Trocars lokacijo, na kateri se bodo kirurg pomočniki in prisiljeni delati proti Laparoskop vizualne osi. Uporaba 2-5 mm Trocars namesto 5-10 mm znatno izboljša kozmetične rezultate in zmanjšuje pooperacijskih bolečin.

Namakanje in aspiracija

Široka paleta sistemov za namakanje - z ročno črpalko za sisteme, ki zagotavljajo visoko intenziteto namakanja in aspiracije. veliko moč se sesalna naprava uporablja v kompleksnih laparoskopski postopki, kadar hitra odstranitev krvi, zapleta pregled kirurškega polja. Stopnja pretok tekočine je odvisna od več faktorjev: tlak posod, cevi in ​​naprave odpornost za premer namakanje in aspiracije. Pri uporabi visoke moči naprave za namakanje in aspiracijo morajo imeti vysokoprovoditelny insuflatorja (15-20 ml / min), saj je sesalni tlak je hitra izguba pneumoperitoneum.

Nekatere naprave so opremljene s tekočim grelec za vzdrževanje telesne temperature pacienta. Druge novosti v napravi za aspiracijske naprav je možnost uvedbe namakalni pristanišče orodja, kot so koalescentna, sponkami in škarje. To je pomembno, saj vam omogoča, da hitro zaustavitev krvavitve med laparoskopsko operacijo. Majhna količina krvi v peritonealni votlini lahko absorbira velik del svetlobe, ki omejuje vidljivost. Kri tudi težko razlikovati tkiva. Avtorji dajemo na 8000 enot heparina na vsaki posodi za namakanje se prepreči nastajanje krvnih strdkov. Poleg tega je sprememba položaja operacijski mizi omogoča zbiranje in vrednotenje zbranih sprane tekočine za nadaljnjo krvavitev.

V aparatu «Ligasure» (Valleylab, Boudler, CO), kombinacija elektrotermične energetsko bogata in stiskanje, ki lahko zanesljivo koagulirajo plovila do 7 mm premera. Naprava omogoča, da se doseže hemostazo brez seciranje krvnih žil. Pokazalo se je, da je hemostatična učinkovitost ohrani tudi, ko podvržemo tlačno posodo 900 mmHg Naprava «Ligasure" je označen s termično širjenje energije 1-2 mm, zato je varen koagulacijske lastnosti za uporabo pri laparoskopski operaciji.

harmonični skalpel

Princip delovanja harmonično skalpelom (harmonsko skalpel, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH), ki temelji na uporabi ultrazvoka proteina denaturaciji in nastanek strdka, ki obturate majhnih žil. Instrument čeljusti vibrirajo s frekvenco 55500 Hz, tvorjenje temperaturo okoli 50-100 ° C. Ultrazvočni skalpel varno koagulirajo plovil v premeru in 3 mm. Orodje čeljusti ne ravnanje z električno energijo, tako da je razpršenost koagulacijskega energije in s tem tudi tveganje za poškodbe okoliških struktur so minimalne.

Intraoperativno ultrazvok

Z izboljšanjem laparoskopskih ultrazvočnih senzorjev so zelo pogosto najdemo v operacijskih sobah. Trenutno se med operacijo ultrazvok uporablja za preučevanje jeter in trebušne slinavke. Laparoskopska ultrazvok se uporablja za izpopolnitev žolčnika in anatomijo med holecistektomijo, je še posebej uporabna za identifikacijo, žolčnika, trebušne slinavke in gastroezofagealnega tvorbe.