Klinični diagnostične značilnosti in zdravljenje stenotično razjed krvavitev piloroduodenalnyh

Med publikacijami, namenjenih želodca in dvanajstnika črevesja zapletenih z ulceroznim želodca in krvavitev ali piloroduodenalno stenozo, obstaja le nekaj mest, namenjenih za krvavitev iz razjed pilorus ali dvanajstniku ozadju obstoječe piloroduodenalno stenoze. Medtem, kombinacija zapletov najdemo v 3,8-29,6% bolnikov z razjedo želodca in dvanajstnika. Znano je, da je med taki bolniki moški - večina od njih je 68-80%, od delovno sposobnih (47-59 let). Približno 22-52% bolnikov, starejših od 60 let, z obstoječimi boleznimi, njihov delež pa se povečuje. Ne manj kot 50% bolnikov, ki so imeli zgodovino razjede več kot 10 let in je bila večkrat postavili diagnozo kronične razjede na želodcu ali dvanajstniku.

Piloroduodenalno stenoza kot zaplet želodca in dvanajstnika pojavlja v 3,6-57,3% bolnikov. Obstajajo dokazi o povečanju števila bolnikov z razjedo želodca in dvanajstnika zapleteno piloroduodenalno stenozo, ne samo v Rusiji, ampak tudi v zahodnih državah, se zdi, da temelji na funkcionalnem zaklopke, ki se pojavi, ko poslabšanje peptičnega, tj Zožitev ga vnetje periultseroznym da lahko zasidrana v ozadju terapije protiulkusnega za povzročil. Napredovanje piloroduodenalno stenoza vodi k razvoju podhranjenost, je znak podhranjenost, eden izmed glavnih manifestacij pomanjkljivosti, ki je transportni protein - albumin povzroča padec biološko farmacevtskih pripravkov. Pri bolnikih z PDS med poslabšanjem peptičnega imeli večjo funkcijo, ki proizvajajo kisline v primerjavi s potekom peptičnega ulkusa brez piloroduodenalno stenoza resnosti kar poveča z dekompenzacije piloroduodenalno stenozo s slabljenjem občutljivosti za korekcijo drog. Te motnje nadaljujejo tudi po brazgotinjenje razjede za 3-6 mesece, in zahtevajo bolj intenzivno in dolgotrajno korekcijo kot pri nezapletenih želodca ali dvanajstnika.

Želodčna razjeda in razjeda na dvanajstniku zapleten zaradi krvavitev pri 4-21% bolnikov, približno 80% bolnikov - moških. Želodcu in razjeda krvavitev drastično poslabša GU in dvanajstnik, ki vodi do motenj mikrocirkulacije in dodal, da obstoječi ozadja piloroduodenalno stenoza pomanjkljivost TUL, ki vodi do zmanjšanja prekrvitev tkiv in jo spremljajo okvarjeno celično presnovo. Pomembna posledica želodca razjed krvavitev primanjkljaj v obtoku proteine. Vračilo proteinov v normalnem jetrih zahteva nekaj dni, vendar krvavitve proteinov sintetiziranje funkcija jeter zmanjša. Poleg tega je pomemben izguba krvi denaturacija proteinov spremlja krvi, povečuje stopnjo hypoproteinemia.

Klinična slika v stenotično piloroduodenalno krvavitvah razjede (SKPDYA), po mnenju nekaterih avtorjev, vključuje številne simptome, ki so značilni za krvavitev iz zgornjega dela prebavil: splošna šibkost, bruhanje krvi ali "kave razlogov" iz 56-65% in 70-81% v melena bolniki. Klinične manifestacije piloroduodenalno zaklopke, še posebej v fazi njegovega nadomestila, proti ozadju ulcerozni želodca in krvavitev nemoteče in fit klinično sliko akutnega želodca in dvanajstnika. Šele ko subcompensated PDS pridružila pritožb polnosti v epigastrium po obroku, so konstante epigastrična bolečina, redno bruhanje, prinaša olajšanje. V dekompenzirano PDS navedeno hudo stanje bolnikov, njihovo izčrpanost, ponovi bruhanje stagnira želodčne vsebine temno, kar otežuje razločevanje med UGDB in gastrostasis. Kot posledica želodca razjed krvavitve sprva diagnosticiran pri 94% bolnikov, PDS - 33%, diagnoza konstriktivnim razjed krvavitvah piloroduodenalno dal le 33% bolnikov. Takšno prikrivanje drugih zapletov peptičnega težko diagnosticirati in zakasnitev začetka ustreznega zdravljenja.
Zaradi pomanjkanja patoloških študij na stenotično piloroduodenalno razjede krvavitvijo, lahko sklepamo le, da jih lahko predstavimo s spremembami značilne tako za PDS in ulcerozni želodca in krvavitev. Znano je, da je morfološki substrat razjede želodca stena tkivo okvara ali PDK ing z vnetno tkivo perifocal in degenerativne spremembe, vendar morfološko zgodile velike spremembe in krvnih žil, ki se nahajajo na dnu razjed: označena fibrinoid nekroza stene. žilne spremembe prispevajo k razvoju lokalne ishemije in ovirajo zdravljenje razjed, ki prispevajo k ponavljajoče se potek bolezni. Mišična plast stene želodca in dvanajstniku razjede na področju ni zmanjšana in jo nadomestiti z fibroznega tkiva s brazgotinjenje postyazvennogo. Histološki pregled stenoza piloroduodenalno območja označena hiperplazija parietalnih celicah in parietalnih uvodnice glavnico, ki kaže povečano svojo sekrecijski aktivnosti. V začetni fazi piloroduodenalno stenozo ima hipertrofijo mišičnih vlaken, izmenično nato atrofijo. Submukozno plast je izrazito povečanje števila plovil. Značilna pogosto razvoja v luči piloroduodenalno penetracije stenozo in krvavitve. Spontana ustavitev krvavitve pri PDS je malo verjetno, saj je plovilo določi brazgotine. Hkrati s postopnim ishemična nekroza na področju razjed povečuje tveganje za ulcerozni želodca krvavitve, ki je v luči sprememb, značilnih piloroduodenalno stenoze, lahko nosijo obilno, ogroža življenje bolnika v naravi.
Esophagogastroduodenoscopy je trenutno najbolj pomemben način za diagnosticiranje želodca razjede krvavitve. Razširjeno uvod v klinično prakso endoskopskih tehnik vplivala na odločitev taktične vprašanja kirurško zdravljenje bolnikov z UGDB na splošno. Mnogi avtorji vključujejo endoskopsko zdravljenje UGDB najbolj učinkovit za vse ne-kirurške metode hemostazo. Endogemostaz pri bolnikih s stalno UGDB, in grožnja svoje ponovitve je preventivne narave. Uporaba endogemostaza vam omogoča zaustavitev krvavitve gastroduodenalno razjedo ali zmanjša tveganje za ponovitev, ki zagotavlja, da operacije V bolj ugodnih pogojih zahvaljujoč možnosti predoperativnega priprave, zlasti pri bolnikih s hudim izgube krvi in ​​velikim tveganjem. Učinkovitost endogemostaza na UGDB splošno zelo visok in znaša 90-97%. Vendar pa je lahko pozitiven učinek hemostaze na tekočem UGDB začasno, da bi se izognili nadaljevanje krvavitve in zmanjšanje količine izgube krvi do končne postaje v želodca in razjed krvavitve, ki jih kirurških metodah. Znano je, da v UGDB pride recidivov 8,1-45% bolnikov in so običajno s 6-96 ur po krvavitve. Nagnjenost k ponovitve želodca razjedo krvavitve, bolniki so starejše od 60 let, ki so imeli UGDB in raven hemoglobina pod 50 g / l. Tako ponavljajoča UGDB - intenzivnejša od primarnega in umrljivosti bolnikov s ponovitvijo želodca ulkusa krvavitve narašča 2-6 krat in znaša 15-50%, povečanje pri starejših bolnikih in 80%.

Problem učinkovitosti endoskopskih postankov razjeda krvavitev, pojavila na ozadju piloroduodenalno stenozo ni bila raziskana in trajnostna merila dosegli hemostazo v literaturi. Poleg opravljanja bolnikov endogemostaza z SKPDYA ima omejitve zaradi težav pri preverjanju vir krvavitve in težave pri dostopu do ustreznega ulcerozni kraterja, in je nemogoče v dekompenzirano PDS. Opisano omejitve pri uporabi infiltracijo hemostazo v VCP zaradi sprememb stene pilorobulbarnogo kartico.
Rentgenski pregled pri barijevega suspenzije pri bolnikih momenta z SKPDYA izvede le za določitev stopnje stenoze in piloroduodenalno njegovo dolžino po stabilizaciji bolnika. Za druge metode diagnosticiranja stenotično piloroduodenalno razjed krvavitvah vključujejo selektivno angiografijo, pa je uporaba te metode je omejena na uporabo drage opreme in strokovnjakov. V diagnozo stenoze piloroduodenalno velja tudi ultrazvok želodec in dvanajsternik: piloroduodenalno stopnja stenoza določimo prisotnost na tešče želodčne tekočine, mišično atrofijo ali hipertrofijo plasti želodca in dvanajsternika stene. Da bi diagnosticirali stenozo piloroduodenalno merilno metodo z uporabo polperiodi (T) želodčne vsebine. Pri tem bolniku količina tekočine, izmerjena v tešče želodcu, in nato po prejemu 400 ml dearirovannoy (sveže prevrete) vode z regulacijo glasnosti meritvami a po 20, 40 in 60 minut.
Pomanjkanje enotnega taktike bolnikov, še posebej, če je v kombinaciji zapleti razjed kaže tudi dejstvo, da je stopnja smrtnosti UGDB pred vsemi drugimi zapletov z dne peptičnega. Visoka učinkovitost konzervativnega zdravljenja ulceroznega PDS za dosežen samo v zgodnjih fazah, s brazgotin PDS je antiulkusno terapija neučinkovita. Taktike zdravljenja bolnikov z UGDB veliki meri narekuje resnost izgube krvi. Vendar pa je večina klasifikacij gravitacijo krvavitve na podlagi kliničnih podatkov (srčni utrip, raven krvi in ​​centralni venski tlak), krvnih celic (rdečih krvnih celic, koncentracije hemoglobina in hematokrita), ki je, kot kažejo izkušnje, ne odraža prave teže bolnika. To še posebej velja za bolnike z SKPDYA ob začetku hemoconcentration o ozadju piloroduodenalno stenozo. Najmanjša infuzijsko zdravljenje pri teh bolnikih vodi do drastičnega zmanjšanja kazalnikov krvne teste.
Opomba težave in pri izvajanju konservativne terapije pri bolnikih z SKPDYA. Pri teh bolnikih, da se kršitve vodni elektrolitov in beljakovin-energetski bilanci, trofičnosti z obstoječimi PDS povzročil pridružila kršitev mikro in makro povzroča UGDB. Nadomestilo takih motenj zahteva dolgo časa in se spreminja glede na avtorjev, od 2-3 dni do 4 tedne. Vendar pa je visok odstotek recidivov za ulcerozni želodca in krvavitev in povečane perioperativno umrljivost, ko se pojavijo omejuje čas priprave in zahteva posebno pozornost tej skupini bolnikov. Na podlagi analize pooperativne smrtnosti v stenoz mora vsebovati dokaze, da je bil velik delež bolnikov, ki so umrli ni izpolnil preoperativno priprave opravila. Hkrati je na ozadju operacijo odpravili prehranjevalne insuficienco (podhranjenih več kot 25%) rezultate v povečanju pooperativne smrtnosti za 10-krat.
Glede na število negativnih vidikov parenteralno prednost hranilne zdi, da je treba dati na stenotično piloroduodenalno razjede v strjevanju krvi, enteralno hranjenje po sondi (EZP), ki priporočajo se začne tik pred operacijo, nato pa nadaljevali s pritiskom, v pooperativnem obdobju, ali pa v kombinaciji s parenteralno. Kapilarna nasojejunal medicinska sonda nastavljen za stenozo območje po prenehanju krvavitve črevesa izpiranje namen in enteralno cev hranjenje tako kot peratsionnoy predhodno usposabljanje ter v pooperativnem obdobju. Fiksni sonda omogoča enteralno hranjenje po sondi, čeprav endoskop neprehodno območje VCP (zunanji premer sonde - 3 mm). Že v 2-3 dneh zdravljenja v uporabi sonde ozadje ustavili boleče sindrom, obstaja težnja k normalizaciji motenj motornih evakuacijo v nadaljevanje PDS postane pozitivna bilanca dušika, zmanjšana podhranjena. Uporaba enteralno hranjenje po sondi zmanjša tveganje želodca in črevesja pareza pri kirurškem posegu. Uporabi mešanico na sestavo chyme podobno.

Literatura o kirurškem zdravljenju razjede želodca in dvanajstnika, kot pravilo, da so poročila o poslovanju, ki se uporablja bodisi preko UGDB ali zaradi ulceroznega PDS. Sistematizacija, ki se opravljajo za razjede želodca in dvanajstnika, zapletena zaradi krvavitev ob istem času in ni PDS. Ta poročila so redki, so v naravi posameznih opazovanj, in skoraj nikoli ne pride v tuje literature. Večina avtorjev meni, navedbo za nujno operacijo nadaljnje krvavitve, ki jih ni mogoče ustavil konzervativno, in ponovitve krvavitve v bolnišnici. Izjema so bolniki, ki za resnost kirurškega posega je absolutno kontraindicirana. Nujna operacija je priporočljiva za bolnike z visokim tveganjem za ponavljajoče se krvavitve. Redni operacije izvajajo na dolge nerubtsuyuschihsya razjede, brazgotin stenozo, suma malignosti. Na obseg kirurškega posega lahko vpliva: naravo in lokalizacijo razjede, resnost bolnika, kirurška ekipa strokovno, materialno pomoč v operacijski dvorani. Ko sili kirurgija za UGDB želodčnih razjed, zlasti pri starejših bolnikih ali starejših z poslabšuje napovedi drugih bolezni, večina kirurgi opravljajo, kot pravilo, je minimalna količina kirurgije - šivi krvavitev plovilo v razjedo. Slaba stran teh posegov je visoka pogostnost recidivov UGDB v zgodnjem pooperativnem obdobju, in kot posledica - pooperativna smrtnost doseže 50%. Kompenzirano homeostaze mogoče opraviti resekcijo ali izrezu razjede. Ko je operacija razjede dvanajstnika izbor žarnica izrezu duodenoplasty razjede.
V zvezi z nujnimi operacijami kirurgi ne enotno stališče tako časovno konzervativno terapijo in obseg kirurških posegov. Tako je v nekaterih bolnišnicah raje opravljajo resekcijo želodca, v drugi - izrezu razjede, po možnosti v kombinaciji z vagotomiey- dolgoročne operacije giblje od 3-4 ur do 2 dni.
UGDB delovanje izbire pri bolnikih s kompenzirano hemodinamskih je resekcija želodca, ki omogoča, da odstranite razjede napako in prekinil za čira na želodcu. Če želite sodelovati fiziološko želodčne panj v procesu prebave in uvedla izboljšati metode pilorosohranyayuschih operacij, simulacija umetnega pilorično mišice zapiralke. Razjede na sprednji steni dvanajstnika žarnice, nekateri avtorji raje preživijo svoj izrezu je zadnji stene - ekstraduodenizatsiyu, operacija konča duodenoplasty v kombinaciji z enim od tipov vagotomy. Drugi avtorji prisotnosti PDS odškodnine razjeda na dvanajstniku žarnico krvavitev zapleteno, se nanašajo na indikacije za želodca. Znano je, da je izbira načina delovanja na GU in dvanajstnika zapletena eno PDS odvisna samo na odru in obsegu piloroduodenalno stenozo, lokalizacijo in razjede velikosti, stopnje operativno-anestetika tveganja. Ko PDS večina avtorjev izvaja preoperativno pripravo iz 4-5 dni na 2-3 tednov, odvisno od stopnje stenoze. Vendar pa takšni pogoji, očitno, ni zelo sprejemljiva v primeru kombinacije piloroduodenalno stenoza UGDB, upoštevajoč visoko tveganje za ponovitev bolezni.
Glede na literaturo, polarnost mnenj o prednostih in slabostih vagotomy in želodca privedlo do pomanjkanja skupnih stališč o indikacijah in kontraindikacijah za te operacije. Tako je v nekaterih klinikah indikacija za resekcijo želodca se šteje podskupin in dekompenzirano PDS, v drugih - samo dekompenzirana, v tretji - kakršne koli odškodnine. Izbor način delovanja se sprejme glede na stopnjo in obseg stenoza, lokalizacije in razjede velikost, prisotnost penetracije. V začetnih fazah PDS, nekateri avtorji priporočajo izvedbe pyloroplasty kombinaciji z vagotomy in dekompenzirano
- resekcija želodca. Obstaja predlog, kot edini kirurško zdravljenje ulceroznega piloroduodenalno stenozo koli stopnjo resekcijo želodca, so združeni v nekaterih primerih z vagotomy.
V zvezi z bolniki z stenotično piloroduodenalno razjede v strjevanju krvi, podatki kažejo nekaj publikacij, še posebej, ker ni enotnega stališča o kirurški pristop. Tako, ko Združene zapleti peptičnega samo izvedbo resekcije% želodec, da se tvori gastroduodenoanastomoza drugo - pyloroplasty s SPV.
Analiza smrtnih izidov zdravljenja bolnikov z stenotično piloroduodenalno razjede krvavitvijo lahko sklepamo, da je velik del teh izjemno izčrpanosti, motnje tekočine in elektrolitov in beljakovin energije, izguba krvi, ni bilo popolno predoperativno pripravo izvaja. Avtorji poudarjajo, da EZP redko uporablja v pooperativnem obdobju, skorajda ni uporabljala v predoperativno pripravo.
Kljub temu, da je število bolnikov s kombiniranimi zapleti želodca in dvanajstnika povečuje, bolnikih z stenotično krvavitve piloroduodenalno nadloge še gol običajno ne razlikuje kot ločeno skupino in tako ne opisom klinične slike, patogeneze jo motnje homeostaze povzročajo, niso razvile protokola zdravljenja -diagnosticheskoy taktika, pri čemer se upošteva čas in obseg konzervativno zdravljenje, predoperativno pripravo in izbiro kirurških možnosti. Opisuje veliko število tehnik, v odsotnosti enotnega upravljanja zdravljenja algoritem politike bolnikih s stenozo piloroduodenalno razjede krvavitev, neobjavljen Dolgoročne rezultate in primerjalne analize. V zvezi s tem je treba v študiji klinične seveda, diagnosticiranje in zdravljenje bolnikov s stenozo piloroduodenalno razjede krvavitev.