Endoskopska sfinktra (EPST)

Video: hernije BSDK račun. primer "samozdravljenje" - tvorba fistula v viali BSDK.

Endoskopska sfinktra (EPST) najprej pripravi M. L. Demling in Classen v Nemčiji in K. Kawai et al. Japonska (1974), in v Rusiji - N. Malkerovoy in LK Sokolov (1976). razpoložljivost operacije in njegovo visoko zmogljivost pritegnila pozornost gastroenerologi, in v nekaj letih imeli vodilni svetovni klinike izkušnje več sto transakcij (Cotton, Cromer, SAFRAM, Seifert). V Rusiji, endoskopska sfinktra začel uporabljati v ambulantah A. Loginova, YM Pantsyrev VS Saveliev, A. Shalimov, in je sprejela predvsem predstavnike kirurških specialnosti.

Oprema in orodja za endoskopijo papillosphincterotomy

Oprema na skoraj isto opremo za ERPHG. Za izvedbo poslov, potrebnih EPST diathermic nož - papillotomy, vir visoke frekvence toka, in drugih orodij za chrespapillyarnyh operacije.

Papillotomy različnih podjetij izdelani in imajo različne konstrukcije differing osnovo (lateralno, mehanska) izhodni niz-kovinsko elektrodo, njegovo dolžino (15-30 mm), prisotnost prostega distalni konec katetra, obliko electrode.

Indikacije in kontraindikacije za endoskopsko papillosphincterotomy

Indikacije in kontraindikacije za operacije EPST so v zvezi z razvojem različnih chrespapillyarnyh poslovanja in izboljšanje tehnologije in orodja bistveno spremenila. Jih je treba obravnavati s stališča, da lahko endoskopska sfinktra biti samostojno delovanje in chrespapillyarnym pred druge operacije, ki ustvarja pogoje za njihovo izvajanje. Indikacije za EPST kamni so vnepechenochpyh žolčevoda stenoza in izključi terminalni del skupnega žolčevoda, prepoved tumorja in vodov.

Kontraindikacije za EPST so neodvisni operaciji: najdaljša stenoza DSU in terminalni del choledoch benignih in malignih etiologije BAN v diverticulum (sektor 6-11 ur), pomembna širitev biliarne pankreatitis etiologije nebiliarnoy

Ocenjevanje klinično stanje, je težko, da se spomni na "skupnih" kontraindikacije, tj številni somatske bolezni, pri katerih bi morali dati v prid EPT kirurškega zdravljenja. Bolniki morajo biti intenzivno pripravlja na operacijo. Vendar pa, tako lokalne in splošne bolezni omejili kot tehnično delovanje, ter čas in trajanje njegovega izvajanja.

operacijski posadke.

Torbica EPST in druge operacije chrespapillyarnyh zahteva veliko ekipo zdravnikov in medicinskih sester. To je še posebej pomembno, da poznamo oblikovalce politik. Ker so chrespapillyarnye operacije zelo delovno intenzivne, je brigada vedno vključen 2-3 in 2-3 zdravnika pomočnika le toliko brigade bi lahko zagotovili potrebno količino operacij za odpravo dolge zamude z menjavo orodja, ki ima cholangiography, spremljanje bolnikov, itd Razumevanje in sinhronizacija ukrepov, orodij znanja in faze delovanja, svoje mesto in vlogo vsakega udeleženca so pogoji za njegov uspeh.

Endoskopska oprema papillosphincterotomy

Operacija EPST obsega naslednje korake:

1 - ERPHG in določitev indikacij za endoskopske papillosphincterotomy;

2 - Predstavitev papillotomy in njegovo namestitev popraviti;

3 - disekcija streha ampule BAN;

4 - zaključna EPST drugi endoskopskih postopkov.

Obstaja več izvedbe endoskopske kirurgije papillosphincterotomy: kanyulyatsionny tipične ali atipične (predrassechenie, suprapapillyarnaya choledochoduodenostomy) in mešana, ki združuje oba tehnike.

V običajnem postopku, EPT papillotom prosto uvedemo v usta in montiran neposredno ali po razrezom skupnega žolčevoda v smeri ustja, z atipičnimi - cannulation ampule in pravilne namestitve papillotomy ni uspelo.

Kanyulyatsionny metoda ne pri 75-95% bolnikov. Pravilna vgradnja papillotomy - osnova uspešnega delovanja. Lažje je, če uporabljate sodoben način spreminjanja kateter v ERPHG na papillotom po dirigent. Ko značilnosti BAN ampule (izgovarja porazdelitvenega) in prisotnost bolezni (adenom) papillotom "ne gre" v usta skupne žolčevoda. Ko je pravilna lega dosežena papillotomy, je cut streho. Med njimi so "rezanje" in "koagulacijo" majhni tokovi odmerni izpadi elektrike so narejeni. Hkratno rezanje ampule velik rez lahko povzroči krvavitve. Dolžina reza določi cilje papillosphincterotomy endoskopske kirurgije, velikost kamnov, Notranji dolžino kartica choledoch, naravo bolezni (tumorja, adenom). Nikoli prestregla dolžino poudariti, da številni avtorji ne ustrezajo premeru izhaja ust skupnega žolčevoda in nikoli papillosphincterotomy endoskopski sfinktra ne skupaj.

Teža ampule Del strehe določeno vizualno: rane nastale vidno choledoch steno, vendar značilno barvo in površinsko značaj.

hkrati reši, njegova dolžina, pretirana napetost elektrode, s podaljšanim preklapljanje električni tok, prisotnost adenomov in papillita povzroči krvavitev in celo reši obilno krvavitev. Želja, da bi nenadzorovano incizijskih velike dolžine nevarno retroduodenalnoy perforacija.

Menijo, da je treba zmanjšanje izvajati v papil način "koagulacijo", električni tok, moč se določi predoperativno preprost način: aktivna elektroda zapre krog sledilno ploščico električni (neaktivni elektrode) in ko je vir energije je vklopljen za določitev načina prvega videz iskre.

Video: Nekanyulyatsionny metoda EPST.

Vendar izkušnje kažejo, da brazgotinjenje usta uporabe načinu "strjevanja krvi", je v papillita prisotnosti nevarno - se ne reši, in "infuzijo" usta, potem papillotom ni vpisana v njej, in morate uporabiti druge metode EPST.

Dolgotrajna stikalo tok v načinu koagulacijo, nevarno pregrevanja in razvoj tkiv pooperativne peritonitis v.

Po secira papil se lahko razlikujejo tudi usta skupne žolča in trebušne slinavke kanale.

Netipične načine endoskopske papillosphincterotomy

Predrassechenie kot način endoskopske papillosphincterotomy začeli uporabljati za zdravljenje kamnov vial DSU. Zdaj se pogosto uporablja za BAN stenozi ustih, njenih glavnih oviranje spal in adenomov in kot ločeno obravnavo, in v prvem koraku postopka mešati z EPST uspela cannulation ampul.

predrassecheniya oprema. Pri obeh koncih uporabo predrassecheniya papillotom ali v mešanici, ki ima konec in stranske elektrode. Končni izhod elektrod 2-3 mm, nameščena v bližini zgornjega roba ust in usmerjena navzgor in na levo, ko je električni tok. Da bi se izognili pivovarsko usta je treba uporabljati trenutno na način rezanja. prestregla dolžino 3-4 mm in 6-8 mm. Namen operacije - odpreti ampule. Ta cilj je težko doseči stenozo ampule in nekatere značilnosti njene strukture (na sotočju ozkih terminalnih predelih žolčevoda in trebušne slinavke voda). Po razrezom ustih nivoju v viali DPPRS ustja žolčevoda in trebušne slinavke vodu. Pomisleki in nadaljnji ukrepi dovoljevalo nadzorovanje dajanje kontrastnega medija

Suprapapillyarnaya choledochoduodenostomy (SPHDS)

Ta vrsta endoskopske papillosphincterotomy nismo našli široko klinično uporabo zaradi različnih nevarnosti, redkosti pričevanja in pomanjkanja izkušenj zdravnikov. V Rusiji, najbolj material teh operacij je NV Tashkinov (1995).

Indikacije. Delovanje SPHDS prikazano stenoze prepovedi zataknjene kamni, tumorji, holedohoduodenalnyh fistule. Praktično vse te bolezni je hipertenzijo v terminalni del skupnega žolčevoda - proksimalni del oddelka ampule in Skupni notranji choledochus razširjeno vidno določen z izbočenja oddelkov v dvanajsterniku

Aparati. Delovanje SPHDS običajno izdelani brez cholangiography v zvezi z okvar cannulation DSU. Po temeljitem revizijskega BAN in verigami, neuspešnih poskusih kateter za cholangiography končni odsek elektrod je narejen najbolj izbočenega dela dvanajsternika in verigami prepoved. Rez se lahko izvede vertikalno in ločno prečno na globino 2-3 mm (ne več!). Ko lumen vial in terminalni del skupnega žolčevoda odpre, vstopi žolča, navadno s primesjo gnoj, kamenčke. Če se napake lahko bodisi spremeni smer in dolžino reza ali odloži operacijo za 1-2 dni. Časovni pas ego koagulacije ali odprli sami, ali pa je uspelo narediti to re-sprejem ne koagulirajo globoko in se bistveno ne razširi zmanjšati količino - glavne Varnostni ukrepi za poslovanje za vse vrste endoskopske kirurgije obstajajo omejitve glede tehničnih zmožnosti, eden jih ni mogoče preceniti, da taktične napake ni posebnosti označena v koraku EPST pri bolnikih, ki so želodca Billroth-2 holedohoduodenoanastomoz, žolčem drenažo itd tokovi.

Rezultati endoskopske papillosphincterotomy

V prvem desetletju klinično delovanja aplikacij EPST njegova učinkovitost upoštevamo mehanski ekstrakciji z choledocholithiasis in stenozo predvidene in ovrednotena dolžine oddelka, velikost in število kamnov anatomski terminalnih skupnega žolčevoda, prisotnost povezane dvanajstnika spreminja BAN in kanalskih sistemov, krmiljenja od leta operacija, narava terapije.

Glavni namen zdravnik je držal največjo možno dolžino reza. Referenčna točka je prvi prečni mečka dvanajstniku papile obloga, ki med seciranje je dolžina reza 15 mm na razteznim intraduodenalno oddelek žolčevoda dolžine reza lahko do 30 mm. Majhne zareze (10 mm ali več), pri katerem frekvenčne povečanje papillotomy neučinkovite pri kratkih in dolgih obdobij zaradi neustreznega zdravnik izkušenj nevarnost zapletov in nezmožnosti za navigacijo v položaju papillotomy. V slednjem primeru je mogoče ugotoviti, ali je dosegel Notranji del skupnega žolčevoda ali premakne za holedohoduodenalpuyu krat tiste. stopil perforacijo dvanajsternika. Tovrsten pristop je lahko utemeljena, kot pri neučinkovitosti dolžine profilne operacija lahko v ponavljajočih študijah, tj povečala Endoskopsko sfinktra se lahko izvede večstopenjski. Število bolnikov po 2 ali več (največ štirih) faze operacije, je dosegla različne vrste 16-22%

2 so možne taktike v choledocholithiasis - ena zdravniki opravili EPT bolnikov kamni, ki se mora gibati spontano, drugi pa - je mehanska litotripsijo pogosto uporablja.

Odločilno vlogo pri spontani kamen premera razmerjem predvajanj kamna in brez terminalnem delu žolčevoda kamnov s premerom do 10 mm, običajno odstopajo spontano. Vendar pa so primeri, opisani kot velike skale odstopiti. Največja velikost kamnov oddaljila spontano doseže 14 in 26 41 mm 38 mm pri največji dolžini reza 35 mm.

Možnost spontanega kamnite prehoda je odvisna od vrste združitvijo dvanajstniku in je končni del skupnega žolčevoda. Prvi tip je označen z lijakasto zasnovano, in drugi - podolgovato obliko. Bolniki s prve vrste skupnega žolčevoda po EPST ustih je ustanovljena za 6-8 mm v premeru, kamni razširi v večini primerov spontano in ni nujno, da svoje nasilne vleki V večini primerov je treba drugi tip strategije zdravljenja drugačen.

Za ovrednotenje rezultatov endoskopske papillosphincterotomy in preprečevanje resnih zapletov so potrebni (break-kamen napredovanja holangitis) nadzorovanih preskušanj za 1-3 dni, odvisno od narave indikacij za EPST in sanacijo žolčnih vodov

Kot je razvidno iz danes dolgoletnimi izkušnjami uporabe delovanja ECP, da je alternativa kirurški transduodepalnoy papillosphincterotomy in zdravljenje choledocholithiasis in stenozo papile, še posebej pri bolnikih holecistektomijo, in pri bolnikih z ohranjeno žolčnika, vendar je visoka stopnja operativnega tveganja, še posebej s tako fenomenalno zapleti, kot zlatenica in holangitisom.

Zdravljenje operacija EPST je 75-86% bolnikov, v drugih pa ga je mogoče obravnavati kot način predoperativno pripravo

Napake, napake in zapleti endoskopske papillosphincterotomy

Z velikim agregatov, endoskopska sfinktra ne pri 5-12% pacientov s pogostnostjo zapletov po operaciji giblje od smrtnost 6-10% - 1-4%.

Neuspeh endoskopski papillosphincterotomy morajo vključevati nezmožnosti cannulation ampul DPPRS in delovanje, pa tudi zaradi neustreznega in nepravilno del papil, pomanjkanje spontanega kamnite prehoda, napredovanje holangitisom.

Tehnične napake so določene zaradi pomanjkanja izkušenj zdravnikov, pomanjkanje orodja, narave morfoloških sprememb DSU, ki so posledica bolezni, prisotnost diverticula. zdravnik izkušnje je poudaril, s je kopičenje število neuspešnih operacij zmanjšala s 14-21% na 3-7%.

Nepopolno in neustrezno EPST trenutno ni mogoče šteti za odpoved delovanja zaradi prisotnosti novih metod zdravljenja choledocholithiasis. Nasprotno, uvedba litotripsijo odpira veliko možnosti za varčevanje na operacijo in izboljšanja dolgoročne rezultate zaradi pomanjkanja duodenobiliarnogo refluks.

Med zapleti EPST zahteva posebno pozornost zbirnem-terminalni žolčevoda kamnite oddelku z napredovanjem in ponovitve zlatenica in holangitisom (3-5%), retroduodenalnye perforacije (0,5-1,2%), krvavitve (1,6%) in pankreatitis ( 2-4%), zlasti pankreopekroz.

Preprečevanje hernije kamna je preprosta operacija - nazobiliarnoe drenaža, ki bi se moral končati EPST na srednjih in velikih kamnov.

Retroduodenalnaya perforacija - nevaren zaplet, ki je bila ocenjena absolutna indikacija za laparotomijo. Vendar pa je poznejši izkušnje pokazale, da je zdravljenje z njimi dovolj dobro, da odteče žolčevodov in dvanajstnik.

Krvavitev po endoskopski papillosphincterotomy so drugačne narave. V večini primerov, je majhna, ne ogroža življenje bolnika, to ne preprečuje izvajanje operacije (strdek zapre kirurško polje), pri nekaterih bolnikih krvavitev je obilno v naravi in ​​je znak za laparotomijo. Načini za zaustavitev krvavitve veliko, vendar je najpreprostejši in verjetno učinkovita je ustvarjanje infiltracijo vazokonstriktorskih drog in alkohola, kadar ga dajemo prek katetra kanyulyatsionny tesno nalega na površino posode krvavitve.

Pankreatitis po endoskopski papillosphincterotomy večstranski - od manjših reakcij definiranih laboratorijska metoda za nekroze trebušne slinavke. Hude oblike so redki, vendar se s svetlobno hitrostjo, in včasih ni jasno, vzročna zveza ERPHG in Epps s pojavom vnetja trebušne slinavke - brez pankreatogrammy, operacija poteka tehnično enostavna in hitra, se ne poškoduje ustju trebušne slinavke protoka- pankreatitis se pogosto pojavlja pri bolnikih hladno obdobje. Smrtnost po pankreatitisa po EPST je 13%.

Večina zapletov EPST operacije ne zdraviti z zdravili in endoskopsko način.

Dolgoročni rezultati operacije, večina bolnikov EPST dobra, vendar stenoza in ponavljajoča choledocholithiasis še vedno poteka (3-5%) je treba omeniti, in dejstva, da je veliko (50-100%) zmanjšal premer vpepechenochnyh žolčnih vodov in v prisotnosti pri 50- 55% bolnikov duodenobiliarnogo refluks holangitis manjšo frekvenco (2-6%).

Torej, endoskopski sfinktra zasluži pozornost kot alternativa kirurškim transduodenalnym papillosphincterotomy v povezavi z najboljšimi rezultati: stopnja zapletov med teh obsegov, in sicer v območju od 6-10% in 6-18%, in smrtnost 1-4% in 2,5 4,7%.