Zdravljenje - vaskularna možganov patologija in nevrokirurgijo

Video: Nevrokirurgija na zdravljenje hrbtenice

Video: Novy nevrokirurgi imeli zapleteno operacijo možganov.

Glede na to, da zdravljenje v naprednih oblikah žilne cerebralno patologije ni vedno uspe v zadnjih desetletjih pa je postal veliko širša uporaba možna nevrokirurški popravek te patologije. Pogosto so alternativa pri preprečevanju žilnih dogodkov, vendar je odstranitev intrakranialni hematom velikega obsega še danes edini pathogenetically utemeljena zdravljenje.
V literaturi kažejo, da pri bolnikih s prehodni ishemični napadi stenotično-okluzivnim poškodb arterij v možganih povzroča, je treba vprašanje delovanja rešiti pozitivno, podprto diagnozo te bolezni v zgodnjih fazah razvoja. To je mogoče z jasnim sistemom organizacije, ki usposobljeno in specializirano diferenciran zdravstveno oskrbo v zgodnjih fazah bolezni.
Kirurgija v ishemičnih možganskih lezij je dvojen:
- preventiva - preprečevanje ishemične možganske kapi pri bolnikih s prehodno ishemično krovoobrascheniya-
- medicinska - rehabilitacija in izboljšanje dotoka krvi v ishemično prostoru pri bolnikih s kapjo že oblikovana.
Glavni cilj operacije z stenotično poškodb glavnih arterij, ki oskrbujejo kri v možgane, je odpraviti lokalne dejavnike, ki povzročajo stenoza odseka plovila.
Ko okluzivnih lezije in stenotično karotidne in vretenc arterije, je kirurško zdravljenje namenjenega za uničenje vira trombozo in embolijo, popravljanje hemodinamičnih sprememb in s tem preprečevanje akutnih cerebrovaskularnih dogodkov. Bolniki z prehodnih ishemičnih napadov, izvedenih (na posamezne indikacije) endaterektomiji, trombinti-mektomiyu, dilatacija stenotično segmenta karotidnih in vertebralnih arterij z uporabo Balonski kateter, intraoperativno selektivno farmakoterapijo, kot s patološko zakrivljenosti notranjega karotidne arterije v hrbtnem delu - kirurške korekcije.
Najbolj učinkovit način, se šteje kirurški karotidne endarterectomy, obenem pojasni indikacije za to operacijo v našem času je predmet resne razprave.
V prečiščevanje indikacije za karotidne endaterektomiji je treba upoštevati vidike, kot so starost, somatske stanja bolnika, prisotnost dejavnikov tveganja za možgansko kap, značilnosti aterosklerotičnega plaka (po angiografijo in obojestransko skeniranje - nastanek razjed, heterogenosti strukture), učinkovitost antitrombocitno terapijo s. Rezultati randomiziranih raziskav potrjujejo pozitiven učinek karotidno endarterektomijo primerjavi z zdravljenjem drog pri bolnikih s hudim (nad 70%) zožitvijo notranje karotidne arterije in akutnih cerebrovaskularnih dogodkov. Vendar pa se ni v celoti določi učinkovitost operaciji pri bolnikih z zmerno do hudo zožitvijo notranje arterij karotidnih in stenotično aterosklerotičnih plakov z razjede. Razprava je uporabnost karotidne endarterectomy asimptomatskih bolnikih, pri katerih je tveganje akutnih cerebrovaskularnih dogodkov v porečju prizadetih notranje karotidne arterije je nizka. Kljub temu pa lahko nekateri bolniki z največjim tveganjem za karotidne endaterektomiji upravičena.
Ko prehodne cerebralne cirkulacijske motnje z bočno premikanje ustja vretenc arterije ali deformacij izvedenih scalenotomy, arteriolysis subklaviji in vretenc žil. Za odpravo deformacij vertebralnih arterij v obliki gube, pregibi, zavite spirale-delujejo arterije fiksiranje v tulec iz sintetičnega materiala.
V hujših primerih delujejo pljučnega zamašitev vretenc arterije stenotično mestu ali v svoji reimplantation v subklaviji in skupne karotidne arterije.
V akutni trombozi in tromboemboliah prikazano intravaskularno recanalization o cerebralni arteriji ter intraarterialno podaljšan Pharmacotherapy kot selektivnim vnašanjem sosudistoaktivnyh drog (Cavintonum, Trental, Curantylum) in gemoaktivnyh (streptokinaza, heparin), droge v kombinaciji z dekongestivi (Dexon, manitol, Lasix itd ) ..
Gruntzig, N. Hopff (1974) prvič uporabi posebnih vaskularnih stenti, ki se uvaja z vbodom igle.
Nov in obetavno je uvedba prakse metodi minimalno invazivnega perkutani transluminalni angioplastiki s posebnimi vaskularnih protez - stentov. V primerjavi z CEA perkutano transluminalno angioplastiko ima določene prednosti, saj je minimalno invaziven poseg. Perkutana transluminalna angioplastika se uporablja za zdravljenje bolnikov s sočasno somatskih patologiey- to omogoča v najkrajšem možnem času, da izklopite arterije za promet v dilatacija, odpravo nevarnosti možganske hipoperfuzije, in to je zelo pomembno, če ni zadostnega zavarovanja pretoka možganske krvi. V eni intervenciji je mogoče popraviti več stenotično lezij. Perkutana transluminalna angioplastika izogiba zapletov, povezanih z nevarnostjo neposrednega karotidne endaterektomiji: poškodbe lobanje živcev kože, razvoj hematom in drugih zapletov na mestu kirurške rane.
Če znatna zoženje tromboze ali lokalizirana na mestu ali pasti kartic supraclinoid arterij, je pretok krvi izvedemo operacijo priklopitev zunanje karotidne arterije v bazen veje notranje karotidne arterije (revaskularizacijskim operacijo) je, torej ekstraint-rakranialny microanastomosis - .. Z vozovnico (EICMA).
Inštitut za nevrokirurgije do danes ima več kot 450 takih operacij. Poleg tega so bili oblikovani 45% primerov večkratno arterijske microanastomosis ki izboljšujejo vaskularizacijo območja kortikalne predelih možganov skorje, ki omogoča boljše pooperativne rezultate z 5-10%, odvisno od začetne stopnje motenj obtočil. Za zmanjšanje nevrološke izpade, potem ko je ishemična kap pri nekaterih pacientih izvedli EICMA v povezavi s presaditvijo zarodka živčnem tkivu v ishemično ostrenje, ki ugodno vpliva na metabolizem možganov zaradi učinka zamenjave, kot tudi s stimulacijo sinteze citokinov, ki oddajajo in pričvrstitev nevrotrofični učinek presadka. Kirurški poseg je kontraindiciran ali je brezupno le, če v skladu s funkcionalnimi preskusi imajo očitne znake insuficience možganskih žilnih mehanizmov.
Problem pri zdravljenju bolnikov z hemoragične kapi ni mogoče šteti celoti rešen. To je posledica dejstva, da se še vedno ni skupnega pristopa pri ocenjevanju resnosti bolnikov diplomsko lokalizacijo intracerebralno hematom, nerešena vprašanja prioritete različnih načinov odstranjevanja znotrajmožganske hematom, optimalni čas za kirurški poseg, niso razvili učinkovite metode za napovedovanje izidov zdravljenja. Terapevtske taktika v non-travmatičnih intracerebralne hematomov spremenilo s prihodom novih diagnostičnih možnosti in učinkovitih kirurških tehnik.
Konservativno zdravljenje pretrgal intrakranialnega arterijska anevrizma reduciramo strogega počivanja popoln počitek, dajanje zdravil, ki spodbujajo strjevanja krvi (aminokaprojske kisline, menadion, suho plazmo, kalcijev klorid), zniževanje krvnega tlaka (papaverin, platifillin, dibasol, magnezijev sulfat, kapoten et al.). Da ne poslabša ishemične pojave vaskularna spazem povzročajo, treba krvni tlak zniža previdno (ne manj kot 100 mm Hg. V.). Ko cerebralnega vazospazma dajemo vazodilatatorji (aminofilin, papaverin, Nospanum, Nimotop in m. P.) izvedemo blokada karotidno sinusni območjem in cerviko prsnega (zvezdastih) vozlišče. Za boj proti možganski edem v akutno fazo dehidracije priporočeno terapijo (manitola, dihloftiazid, Lasix, sečnine, itd).
V hemoragične kapi je operacija namenjen odstranitvi intracerebralnim hematomov in krvavitvah naslonov, ki se pojavi zaradi aterosklerotičnih sprememb arterijske loma ali anevrizme. Pri odločanju o potrebi kirurškega zdravljenja so pomembni ti dejavniki: stopnja motnje zavesti, intenzivnost sindroma dislokacij, vrsta kapi, starost bolnika, trajanje delovanja, razmerje med prostornino neposredno hematom in njegovega celotnega obsega, skupaj z coni perifocal sprememb (za podatke zakona, MRI ). Med resnosti pacientu pred operacijo, resnosti nevrološkega primanjkljaja in zaradi delovanja tipa kapi obstaja razmerje, ki se kaže pri obseg hematom, večji od 50 cm3. Bolniki operirali v komi, stopnja smrtnosti je 3-krat večja kot pri bolnikih, ki so v jasni zavesti, ali pa v stanju sopor.
Na podlagi izkušenj, pridobljenih v vaskularno nevrokirurgijo kliniki smo prišli do zaključka, da boste morali delovati v zgodnjih fazah razvoja, ko žilne nesreči. Izvedba poslovanja v prvih treh dneh po možganski kapi je dal skoraj dvakrat toliko pozitivnih rezultatov, kot ko se izvede na četrti dan. Vendar pa je med operacijami v tednu in kasnejšem trenutku nevarnosti spet zmanjša.
hematomi lega subkortikalno bela Vsebina možganov (Lobar in lateralno - prostornino 40 cm3 in več) ugodna za kirurškem posegu. Zgodnje odstranitev hematoma lokalizacije prinaša pozitivne rezultate v več kot 90% bolnikov. To ni vedno učinkovito poslovanje na skupni obseg krvavitve 80 cm3 in več v središčnih možganskih hemisfer, kot tudi sod. Pooperativna smrtnost v teh primerih se poveča na 40%. Ko se je obseg medialnega krvavitve, večjo od 50 cm3 do zapletenih preboj v prekate, uvedbi pokazala enojno in dvojno-lar ventriku drenažo. Drenaža in prilagojena času rasti hidrocefalusom, ne glede na hematoma lokalizacije. V primeru majhne količine krvavitev v sprednjem možganskih polobel, ki ne vodijo k rasti možganov, osrednjih in izpah simptome, v specializiranem vaskularno predelu lahko izvede zdravstveno oskrbo, ki se izvaja pod nadzorom AKP in MRI. Uporabi napredno dehidracijo, dekongestivi, nenehno spremljanje dinamike intrakranialni tlak.
Izkušnje pri uporabi kirurškega zdravljenja intracerebralno hematom ima več kot stoletje. Trenutno se uporablja kirurški poseg, v večini primerov so nekatere možnosti osteoplastic trepanation, ki zagotavlja jasen pogled na operativnem področju. Glavni trend v razvoj novih metod in tehnik za izboljšanje operacijo za intracerebralno hematomov kap je zmanjšati poškodbe poslovanja. Sodobni poslovni povečevalna optika in mikrokirurški instrumenti se lahko izboljša rezultate klasične kirurgije.
Alternativni način zdravljenja kapi, hematom aspiracijo preko vključuje uporabo tehničnih pripomočkov za odstranjevanje gosto del strdek, in uvedbo v votlino hematom fibrina-litična sredstvi za raztapljanje več ostanek. Razvojni stereotaksičen metode izsesavanje, ki so neposredno povezane s širjenjem v 70-ih računalniško tomografijo, ki omogoča, da natančno določijo lokacijo in obseg krvavitve. Pojav in napredek minimalno invazivne nevrokirurgiji temeljijo na razvoju novega microtoolkit, uvajanje računalniške tehnologije, stereo taksicheskoy tehnologije v kombinaciji z nevro-navigacijo in možganskega slikanja. Prvič je bil endoskopska tehnika za odstranitev intracerebralnim hematom kap uporabljena leta 1985 avstrijski nevrokirurg L. Auer. Postopki, ki uporabljajo endoskopski tehnike pomoč (EAT) uporablja za zdravljenje bolnikov z supratento-ble intracerebralno hematomov, odprti minimalno invazivni poseg, pri kateri za vizualizacijo hematom in da ga odstranimo z uporabo niza togih endoskopov in kirurškega mikroskopa. EAT združuje prednosti mikrokirurgiji, videohirurgii in endoskopsko inšpekcijo omogoča maloinva-invazivna visoke kirurgije standardnih mikrokirurški instrumente in uporabljati polno arzenal metod hemostaze (bipolarne koagulacije, izrezek plovil krvavitvah, applique gemostatiches Coy spužve, začasno tamponada votlino hematom turundy peroksid vodik).

Tako, z zgodnjo diagnozo in zgodnje kirurško zdravljenje večine bolnikov z anevrizmo - najbolj zapletene nujne patologijo - preživeti in se vrniti na delo. Trenutno se uporabljata dve metodi za kirurško zdravljenje saccular arterijskih anevrizem - endovaskularnih in mikrokirurškem Transkranialna. Vsak od njih ima svoje stroge indikacije in protivopokazaniya- izbira kirurške tehnike se določi po angiografskem pregledu možganskih žil.
Endovaskularna (intravaskularno) zaustavitev operacije je sestavljen iz patoloških poškodbami ožilja iz obtoka, ki ga namensko gibanje katetra krvni obtok in ga dostaviti na določen oddelek posebnih naprav ali snovi - sestavke, ki lahko "lepilo" plovila (embolija).
Med različnimi vrstami endovaskularnih operaciji pri bolnikih z arterijskih anevrizem se doseže največji učinek pri uporabi vaskularnih Balonski kateter. Aparati takšne postopke, ki FA Serbinenko (1971) in izboljšano VI Sheglov (Kiev, Ukrajina), obstoji v vnosu arterije tanko polietilenski kateter opremljeno na svojem distalnem koncu poseben balon, katerega prostornina se poljubno spremenjen v vnaprej določenem območju vaskularnega postelje. To omogoča, da izklopite prizadetih žil in patološko žilno tvorbo med obnovo žil posteljo. Endovaskularna off arterijski anevrizme je metoda izbora v primerih, ko so patološko izobraževanje težko neposredno kirurški poseg.
Po uvedbi balonski kateter je anevrizme votlino njej hitro postavi strjevanje mase (silikon), in če je votlina anevrizme popolnoma napolnjen s silikonskim katetra rahlo potegne navzgor, ločimo od valja in izstopila iz arterije.
Snemljive balonski katetri so nova, izboljšana zasnova omogoča praktično vsak off anevrizme intrakranialnega arterijo, v katerem se lahko vstavi kateter. Vendar J. Debrun s sodelavci (1981) ugotovili, da uporaba te tehnike z nevarnimi anterior komuniciranje arterije anevrizme in vaskularnih vertebrobasilar bazena.
Znotrajžilni off arterijsko možgansko anevrizmo - operacijo izbiro. Posebnega pomena, ta metoda je na saccular anevrizme nedostopnih ali nedosegljivih za transkranialno pristop lokalizacijo. Endovaskularne nogama saccular anevrizme, prikazane v primerih, ko je premer anevrizme vsaj 0,5 cm in širine vrat omogoča, da vstopijo balon votlino.
Endovaskularni nogama kontraindiciran majhna (manj kot 0,5 cm v premeru) saccular anevrizme z ozkim vratom in deformira, in če fusiform anevrizme. To je kontraindicirana in ko se oddaljuje od anevrizme arterij, ki oskrbujejo kri za funkcionalno pomembne regije v možganih. V takih primerih je treba uporabiti neposredno mikrokirurškega anevrizmo. Endovaskularni operacija ima relativne kontraindikacije po kritičnem stanju bolnikov (V stopnji W. Hunt, R. Hess, 1968). Začasna omejitev ali kontraindikacija je izražena skupno intrakranialni glavni krč arterije. Zato je poleg endovaskularne poslovanju uporablja transkranialno mikrokirurškega poseg. V obdobju od leta 1996 do leta 2001 v žilni vejo Inštituta za nevrokirurgijo je delovala 500 bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo, ki jih počenja arterijskih možganskih anevrizem različnih lokalizacije povzročajo. Večina jih je v resno stanje, ki ustreza III-IV stopnje W. Hunt, R. Hess (1968). Angiografski preverjanje žilni krči opazili na 4-7 th dan v 81% primerov in 11-14 th - 100%. Operativni poseg je bila izvedena s pomočjo mikrokirurški instrumente in kirurški mikroskop. Približno 80% bolnikov, ki so v obdobju od 3 do 14 th dan od trenutka subarahnoidne krvavitve so delovala. Pooperativno smrtnost v tej skupini je bila 18,9%.
specializirana vaskularno nevrologo-nevrokirurški oddelek je treba hospitalizirati vseh bolnikov s spontano subarahnoidno ali subarahno-idalno-parenhimskih krvavitve, saj zahtevajo nujno preiskavo, vključno angiografijo z razliko od vseh žilnih postelj. Hkrati rešiti problem izbire taktike zdravljenja. Če je krvavitev posledica zloma na arterijske anevrizme, naredite operacijo, namenjena predvsem za odstranitev hematoma (če je ugotovljeno), anevrizmo. Če ne hematom je treba čim prej, da imajo off anevrizme iz krvnega pretoka, ki se doseže z endovaskularnem ali mikrokirurški transkranialno način.
Pristop k zdravljenju bolnikov z arte-riovenoznymi deformacij je treba razlikovati. Določitev indikacij za optimalne strategije zdravljenja, je izbira ustreznega načina operacije (endovaskularnem ali mikrokirurški) je kompleksna naloga, ki zahteva upoštevanje številnih dejavnikov.
Indikacije za operacijo za intrakranialno arteriovenske malformacije krvavitve so pogoste napadi, progresivne znaki kontaktnih možganskih poškodb, več duševnih motenj. Najbolj ugodne pogoje za popolno odstranitev anevrizme so relativno majhna glede na velikost in mesto v površinskih delih funkcionalno manj pomembnih področjih možganov. Indikacija za mikrokirurški odstranitev arteriovenskih malformacij je predvsem kombinacija njih z intracerebralne hematomov, ki zahtevajo odstranitev. Učinkovitost so ocenili, ki krmili delovanje angiografijo je opravil endovaskularne posege, če je to potrebno.
Kontraindikacije za neposredno odstranitev arteriovenskih malformacij je njihova lokacija na območjih govora, gibanja in vitalnih možganov. V takih primerih odloča o uporabi metod endovaskularnih embolizacijo. Endovaskularni operacija, ki zagotavlja določeno količino začela arteriovenske malformacije se lahko uporablja kot prvo fazo njihove celotne odstranitve, ki zmanjšuje moč prekrvavljeno, tveganja in travma značilna ostanek operacijo.
Pri karotidni-kavernozni fistula kirurške terapije usmerjen na delno ali popolno zaustavitev patološke spojine iz krvnega obtoka. Do sedaj najbolj obetavne je intravaskularni okluzija uporabi Balonski kateter, ki je vnesen v notranjo karotidno arterijo in se premika v povezovalnega področja. Balon je napolnjen z maso hitro strjevanje in odklopljen kateter. Tako anastomozo off iz obtoka ob ohranjanju plovila prehodnosti.
Zato sodobni dosežki znanosti in tehnologije bi bilo mogoče rešiti problem možganske kapi v prid razširitev indikacije za kirurški poseg v ishemije zaradi okluzivnim-stenotično poškodb plovil glave in vratu, kot tudi diferenciranega pristopa do začetka kirurškega zdravljenja bolnikov z ne-travmatski intracerebralno krvavitev.
V zvezi s tem, da je nujno potrebno je ustvariti kvalificiranega sistema za preprečevanje, diagnosticiranje in zdravljenje cerebralne pretok krvi v zgodnjih fazah njihovega razvoja. Če želite to narediti, morate izvesti naslednje aktivnosti:
• skupaj z nevrologi in kardiologi za razvoj nacionalnega programa za diagnosticiranje in zdravljenje cerebrovaskularnih patologii- ustvarili nevrologo-nevrokirurški centrov za zgodnje diagnosticiranje in zdravljenje bolnikov z motnjami možganskega obtoka
• Razvoj preventivne ukrepe (medicinske in kirurške), katerih cilj je preprečevanje kapi kot ishemične ali hemoragične
• usposabljanje osebja za diferencirano obravnavo in intenzivno zdravljenje akutnih možganskih motenj obtočil
• razvijati in uvajati nove tehnologije za zdravljenje bolnikov z anevrizmo, okluzivnim-stenotično lezije možganskih žil in intrakranialnih hematomov.
Kot študiji nevrokirurških vidikov cerebralno vaskularne patologije in uporabo sodobnih kirurških tehnik močno poveča uspešno zdravljenje bolnikov s cerebrovaskularno boleznijo. Napredek znanja v etiopatogenezi žilnih možganskih poškodb, kot tudi razvoj novih diagnostičnih tehnik in mikrokirurški tehniko tako hitro, da lahko upamo v prihodnjih desetletjih še naprej uspešno znanstveno rešitev tega problema.