Akutna slepiča - kirurški bolezen

akutna slepiča - akutna nespecifično vnetje dodatka, ki se začne s svojimi sluz.
Dodatek je bil znan že v šestnajstem stoletju, vendar so razlogi za to v tej bolezni je določen v poznem devetnajstem stoletju. Za ta dan je še vedno najpogostejši vzrok za peritonitis. Incidenca 4-5 na 1000 prebivalcev. V Sovjetski zvezi izvedli appendectomies 1-1.2 milijona na leto s smrtnostjo 0,2-0,3%. Nastopil je prvi apendektomija Kronlein leta 1884.
Embriologija. Do konca petega tedna intrauterini življenja v spodnji polovici primarnega debelega črevesa pojavi podaljšanje katerega razvito slepo črevo in prilogo. Z je čas rojstva slednjih lijakasto, prehaja neposredno v slepo črevo. 4-5 let lijakasta dodatek vzdržujemo (zato v tem času, slepiča je redka). Osnova lokacijo nepravilnosti v dodatku z cekum so prebavil vrtenje sestavljen iz treh faz:
1. Loop srednji segment zasukana za 90 ° v nasprotni smeri urinega kazalca, ki poteka od sagitalno ravnino v horizontalo, tako da tankega črevesa v desni polovici trebuha, maščobe - na levi (v nasprotju s slepo črevo je levo).
2. Nadaljnje vrtenje drugega 180 °, tako da naraščajoče kolona in vranice kot zavzemajo svoj normalni položaj, temveč le doseže cekum na desnem zgornjem kvadrantu (lokacija subhepatic slepo črevo).
3. slepo črevo navzdol v desni iliakalne Fosse in mezenterije naraščajoče kolona pritrjena na hrbtno steno (v nasprotju s prisotnostjo prosto mezenterij slepo črevo).
Anatomija. Slepo črevo z vermiform dodatku, ki se nahaja na m. ileopsoas. Struktura je podobna strukturi dodatka, raka debelega črevesa, vendar z močnim razvojem limfoidnega aparata v Submukozno plasti. To izhaja iz kupole slepo črevo, nadaljuje smer Tania libera, z vseh strani prekrita z peritonej. Kot casuistry, lahko pride do več dodatka. Dolžina 12.7 cm, premer 0,3-0,8 cm. Škropili a. apendicularis veja a. ileocaecalis. V lumen prilogi vsebuje jasen sluz, in včasih blata.
Položaj dodatka spremenljivo edinstven, ker, prvič, da je določena na samo eno točko. Drugič, tam pridobljeni in prirojene vzroki sprememb v lokacijo kupole slepo črevo v trebušno votlino.
Izvedbeni lokaciji v območju levega črevničnega (situs viscerum inversum, slepo ćrevo mobilni, medialni lokacija podolgovatega prilogi) - nizka (medenici) lokacija (vistseroenteroptoz, medenici položaj podolgovatega prilogi) - Visoko (obstruktivna) lokacija (anomaliyno visoko lokacija slepo črevo subhepatic položaj podolgovato dodatek, med nosečnostjo) - retrotsekalnoe ureditev (25-30%) z intraperitonealno, retroperitonealne in occasional položaju dodatka.
Etiopatogenezi.
Fekalno kamni.
Prehranski dejavniki: prehrana meso pospešuje gnitje v črevesju. Vpliv črevesne motnje v motorike: 1) zastojni v cekum in dodatku (dovolj mirovanja v eni od grobnicah dodatka), 2) črevesno steno overdistension - vazospazem.
Reakcija limfoidno vnetje v različnih delih organizma na splošno (po akutni tonzilitis) in v trebušni votlini, zlasti (subkliničnega akutni enteritis, gastritis, holecistitis, itd).
Autoinfection vse, ki živi v črevesju, vključno z anaerobi (Bacteroides).
Vnetje se začne z sluznice in Submukozno plasti.
Razvrstitev.
morfologija:
1. kataralni (površina) slepiča - 6-12 ur. Makroskopsko Postopek za zgoščevanje, dim siva tla, hiperemika. Mukozne svetlo rdeče z krvavitev, hemoragični tekočine v lumnu. Obstaja napako v sluznico, prevlečene s fibrin (klin primarno vplivajo Aschoff). V jasnem trebuhu serozni izliv.
Ne smemo zamenjevati z površinske sekundarno slepiča, ko je sluznica nedotaknjena, in proces, ki sodeluje pri korena.
2. Phlegmonous slepiča (poraz vse plasti z gnojni izcedek v lumnu dodatek) -12-24 ur.
Možnosti: enostavna, ulcerativni phlegmonous (sluznic), empiem (z okluzijo osnove svetlina procesov v lumnu gnoj redko poteka na peritonej).
Skrajno: Dodatek se zgosti, hiperemika, s fibrinskim prekrivanjem. Najbolj pogosto trpijo zaradi oddaljenem delu. Morda je meja med zdravimi in phlegmonous spremenjenih delitve. V trebuhu motna izlivi zaradi levkocitov.
3. Gangrenous slepiča (prisotnost ishemične nekroze). Prispevajte: odpade kamni, tujki, kronična trebuhu ishemijo pri starejših, Kinks in napetosti s trni. Skrajno proces umazano zelena barva, mehko, z fibrina nanosov, enostavno raztrgana. Trebušno gnojni izcedek s fekalno vonj (asporogenous anaerobov).
4. perforirana slepiča - po 48 urah.
5. appendicular kolike. Ta diagnoza je mogoče nastaviti le v dveh primerih: 1), na operacijski mizi, ko ni verodostojna ostrovospalitelnyh sprememb v prilogi, in 2) po nekaj urah (najmanj 12 ur) za spremljanje bolnikov z bolečino subakutnim v pravo črevničnega regiji in normalizaciji krvne slike.
zapleti: infiltracija, absces, retroperitonealno absces, peritonitis, sepsa, pylephlebitis.
Klinika. Diagnostična merila.
Klinično sliko edinstven različna in je odvisna od: 1) lokacija appendiksa- 2) tvori morfološko Postopek otrostke- 3) korak obdobje bolezni- 4) reaktivnost organizma- 5) prisotnost zapletov. Diagnoza mora vključevati priznanje slepiča, vnetje dodatek lokalizacije in oblike vnetja.
Ločimo tri skupine simptomov.
1. Pogojno dejansko dodatek vnetje in kažejo na osnovno diagnozo (Kocher simptom, bolečine, slabše na otip v pravo črevničnega regiji, Rovzinga simptomov).
2. Pogojno sekundarno vključena v vnetni proces, ki ga bližnjih organov in tkiv. Navedite lokacijo dodatka in olajša diferencialno diagnozo: peritonealno draženje simptomi (peritonitis), mehko blato (sekundarni enteritis), tenezem (sekundarni proktitis), pogosto uriniranje z rezanjem (sekundarno cistitis), in drugi.
3. sindrom in pogojno resnost zastrupitev kaže na vnetje oblike prilogi (stopnja zvišana telesna temperatura, tahikardija, levkocitozo in njenih značilnosti in drugi.).
Ob spoznanju akutno slepiča. Vodilni simptom - premikanje v nadželodčnem regiji ali okoli bolečine v trebuhu močno razvila v pravo črevničnega regiji z metamorfozo topi nejasna v izrazito lokalizirano (Kocher). Lokalni občutljivost na desni črevničnega regiji, ko kašelj, gibanja, dihanja in palpacija (označuje proces lokacije).
Tu manifestacije peritonealno draženje: shchazhenie trebuha med dihanjem, mišično napetost (obrambe) sprednjo trebušno ali ledveno (na retrotsekalnoy lokalizacije) stene, simptomov Shchetkina Blumberg.
Dodatni simptomi:
Težava Voskresenskiy - leva zdravnik potegne spodnji rob srajce (za enakomerno drsenje). Konice 2, 3, 4 prsti desne roke, določene v nadželodčnem območju bolnika med inhalacijo (trebušno steno, ko sproščeno) konice prstov hitro drsi poševno navzdol na področju slepo črevo. Ob koncu "slip" obstaja vedno večja bolečina.
Mendel - bolečina z nežno prisluškovanje s konicami prstov na sprednjo trebušno steno.
Obraztsova - poveča bolečino na palpacijo desni črevničnega regije, ko je pobral bolan zravnal na kolenu desne noge. To se lahko določi psoite.
Shchetkina-Blyumberga- po blagi pritisk na trebušno steno nenadoma raztrgana prstov. Ko vnetje parietalnih peritonej - bolečina ob separacijskih raziskuje roke.
Gabai - v Petitova trikotniku desni klik s prstom, nato pa hitro oropal (kot v simptom-Shchetkina Bloomberg). Ob odstavitvi prst pojavi bolečina v ledvenem predelu slepiča.
Rovzinga - v cekalna bolečine kupole med gibanjem sunkovit v območju levega iliakalne (pnevmoudar s plini v črevesju kupolo transportira tsekum vneta dodatek in usta) -
Sitkovskiy - povečana bolečine v desnem iliakalne regiji vklopu pacienta na levi strani (napetost vneto Dodatek mezenterij) -
Bartome-Michelson - povečana občutljivost na otip v pravo črevničnega območju, ki leži na levi strani (Pristop ognjišča na sprednjo trebušno steno) -
Že vrsto let, smo anketiranja bolnikov s sumom slepiča v naslednjem zaporedju: bolnik leži na hrbtu, zdravnik takoj. Po pojasnitev in vrednotenja zgodovine udeležbo vseh delov trebušno dihanje, ki izvajajo zaporedno palpacija trebušno steno, simptomi zaščite identifikacija mišic Rovzinga, Shchetkina-Blumberg. Pozove pacienta, da vklopite vaš levi strani, ugotoviti, če je to simptom Sitkovskiy. Nadalje krepi zadnjo predstavo v dlan desne roke pod trebuhom na levi in ​​sprostitev presenečenje (v primeru, da pacienti slepiča poročali lajšanje dviganje in poveča bolečino, ko se sprosti). Zaključimo ta del dvoročnih pregleda in napetost bolečine določitev desno stransko steno in simptomov Bartome Michelson.
Laboratorijske metode omogočajo, da oceni resnost sindroma zastrupitve - blago v nezapletene slepiča.
Diagnostična uporaba laparoskopijo, praviloma učinkovito, vendar pa je pomembno, da se spomnimo, da je operativne raziskave. Pomoč lahko zagotovi ultrazvočno diagnostiko, ki razkriva tudi odebeljeno prilogo.
"Naučiti se moramo, da ne govorim o" slepiča "in" dodajanje-tsitah ", kot na bolezen bolj kot je druga formula, ki se uporablja: obstajajo bolniki, ni bolezen. "Vedno računamo na isti sliki in držijo klinične sheme - to pomeni, da samega sebe doom v mnogih primerih slepota" Mondor.
Akutna slepiča pri starejših. Starec ima navzdol bolečino, slabši, kot ga najde. Optimist. sindrom zastrupitev kaže šibkejše. Morda ni mišična zaščita simptom in bolezen poteka v ozadju kronično vetrovi. Nagnjenost k hitremu razvoju uničujočih sprememb. Zato je tako - bolj aktivni taktike kirurški.
Akutna slepiča v nosečnosti in POSLERO-Dov obdobju. Smrtnost pri akutnem slepiča pri nosečnicah je 3-4 krat večja. Vzroki diagnostičnih napak: 1) premik slepo črevo in dodatku navzgor v zgornji kvadrant (idejo holecistitis, kolitis) - 2) v medenici lokacija dodatka v vnetja se lahko šteje kot začetek dela, adneksit- 3) retrotsekalnoe lokacija dodatka daje idejo ledvične kolike in pielonefritis - 4) ne more biti mišično napetost sprednje stene.
Težava Michelsonov - poveča bolečino v desni polovici trebuha v položaju pacienta na desni strani, ko maternice pritisne proti vnetnem sredini. Značilnost akutnih slepiča pri nosečnicah.
Pravilo: skupni nadzor nad kirurga in porodničarja-ginekolog v dinamiki, sledenje statusa babice, kakor tudi spremembe v bolečinah in v trebuhu stanju.
Medenici slepiča. Zelo visoka vrednost digitalni pregled skozi danko, kot lahko simptomatike zelo kolka (brez napetosti trebušne mišice in ne otipljiv infiltracija). Sharp bolečine v rektalni pregled kaže, peritonitis. Na levi strani gnojni paraappendicitis v medenici, sega do mezenterialni limfnih žil sigma vodi do sekundarnih perisigmoiditu in bolečine v levem delu črevničnega (BL Ospovat, AI Kopylkov, 1971). Posebne težave, ko je dodatek visoko na vhodu v majhnem bazenu, vendar pa je trebušni simptomi.
Lumbar slepiča daje dveh različnih kliničnih oblikah, glede na to, v prilogi znotraj ali extraperitoneal. Extraperitoneal dogovor je lahko posledica sekundarnih zarastline, omejuje prilogi brezplačno trebušne votline. Tako je bolezen podobna in mogoče prepoznati simptome Kocher Rovzinga. Razlike so sestavljeni v prisotnosti ali odsotnosti trebušnih simptomov. V drugi izvedbi je vnetni proces dolgo zaprta, izolirana, klinični zanimanje brez trebušno steno. Dragoceno je dvoročnih študija v trebuhu, ledvenega dela v ležečem položaju, predvsem pa na levi strani!

Diferencialna diagnoza.
Prekinjen zunajmaternično nosečnost. Glede na simptome nosečnosti akutne bolečine v trebuhu pojavijo. Ko je mehko trebuh izrazit simptom Shchetkina-Blumberg (Kulenkamfa simptom). Najmočnejši neznosna bolečina s pritiskom na mehkem prožnem vaginalne trezorju v času študija - krik Douglas. Ključno je, da se predre posteriorno fornix. Koristne simptom sevalnih bolečine v desnem zgornjem kvadrantu in rame. Anemični sindrom.
AKUTNA mesadenitis. Pogosteje pri otrocih in mladostnikih. To je pred hladno, akutne okužbe dihal. Bolečina undefined, okoli želodca, spreminjanje lokalizacijo spremembe položaja telesa in med potekom bolezni. Napihnjenost, ko ni napetosti v sprednjo trebušno steno, je lahko pomembna levkocitoza. Intraoperativno preiskava je pokazala, da so v želodcu serozni izliv, povečane bezgavke v mezenterija, sekundarne spremembe v prilogi.
Meckel diverticulum. Clinic slepiča, vendar mehko blato lahko krvni biti zmes.
Crohnova bolezen. Tenezem, pogosto driska s krvjo in sluzjo, zastrupitve. Možnost dolgo zgodovino.
PELVIOPERITONITY spolnih izvora. To zavzema posebno mesto gonokoki. Trebušne votline je bolj odporna na gonococcus kot pri E. coli, pa tudi zaradi razlik mionevrotomov lahko sodijo simptom napetost mišic v sprednjo trebušno steno. Začnite z nenadnim ostrim poslabšanje stanja, nadomesti izboljšanje po 1-2 dneh. Umrljivost po dejavnosti višji kot pri konzervativnem zdravljenju. Študija vaginalnimi izločki! Njen sluzasto rdeče, otekle, gnojni. Neznosna bolečina, ko pritisk na maternici, bolečine pod sečnico in boleče uriniranje. Ko gonorrhoeal pelvioperitonit Mondor opisano značilno obraz z nekakšnim cianoze - modre ustnice, modra barva na licih in čelu.
OSNOVNA (pnevmokokom) Peritonitis. Pri dekletih v adolescenci. Bolečine v trebuhu (difuzni ali lokalni) na ozadju izraženo zastrupitve: vročinski povišana telesna temperatura, bruhanje, driska. Napihnjenost pri zmerni napetosti sprednjo trebušno steno. Nedoslednost splošno grob pogoj milejši simptomi iz želodca.
Torzijska iz cist jajčnikov. Hude bolečine krč širijo v zadnjico. Pogost občutek potrebe po uriniranju. Omedlevica. Bruhanje. Napihnjenost. Otipljivih tumorjev v trebuhu (ni nujno v spodnjih oddelkov). Z razvojem nekroze bolečine ciste postane konstantna in je peritonitis klinika.

zdravljenje.
"Prihodnost akutnega napada slepiča ni mogoče domnevo" Mondor. Zato v spodnjem spravljiv kongres odločil, da je diagnoza akutne slepiča jasno zahteva nujno operacijo, razen appendicular infiltrat pri odraslih. To se je nabralo veliko izkušenj laparoskopsko appendectomies. V naši ambulanti uporabljamo minimalno dostop z apendektomija.
Zgodnje kirurgija (omejeno na spremembe v glavni prilogi - 24-48 ur).
Ključni trenutki klasičnih operacijah:
Dostop: Right kosoperemenny (idealno za trebušno steno) za Mc.Burney (Volkovich-Diakonoff). Če je potrebno, se lahko podaljša navzdol (na zunanjem robu rectus ovoja) in navzgor.
Iskanje: mejnik - prostor zbliževanja rastlin, je nadaljevanje tenia libera. V odsotnosti dodatka v peritonealno votlino kupole tsekum ga dissekcija prehodno parietalnih peritonej sproščenim v desni bok.
Pravzaprav apendektomija so: možnost prostega odstranitev dodatka - ko antegradno- zaklepanju greben na vrhu, če je njegova razporeditev nadaljuje po drugem procesu fazi zdravljenja štor - retrogradno. Apendektomija je na voljo razmeroma ohlapno infiltracijo, ampak je polna črevesne fistule v mobilizacijo dodatek za gosto infiltrat.
Zdravljenje Metode panju: 1) invaginirani-ligaturo, potopimo v appendiceal panju ligirali ileocekalnem stena z zaporno niz (šivanje zajemanje panju mezenterij dodatek) in kot črka Z zasnovana šivi polna absces tvorba appendiceal štor otrostka-
2) ligature - tsekum ko tankimi stenami, le ligacija panju dodatek in mukoklazii viden slizistoy-
3) invaginirani.
Rezultati absces appendicular panj:
A) preboj absces v tsekum potrditev - ugodna možnost (temperatura bolnik še 5-7 dni po operaciji v mehko sprednjo trebušno steno, ki ji sledi samozdravljenja) -
B) preboj absces v trebušni votlini - najslabšem primeru (perforirani peritonitis) kliniki tam za 5-7 ur.
Intraoperativno preprečevanje absces appendiceal panju: slabljenje ligaturo šiv mash mišični in sluznic objemka ligacija Postopek stump resorbira nit, največje znižanje votlini ob nanosu zaporno niz šiva.
Z znatno infiltracija ileocekalnem štor zajemajo boljše šivanje z peritonization večjo omentum. V primeru nezanesljivosti lahko ekstraperitonizirovat kupola slepo črevo.
Alternativno baza ni mogoče obdelati ligirali in objemko potopljen v lumen neposredno pred zatezanje zaporno niz šivanje, čemur sledi krepitev črka Z zasnovana (invaginirani metoda).
Izvedbe zaporne operacije: 1) celiorrhaphy nagluho- 2) odvajanje trebušne votline epruveto z veliko količino izločka) - 3) odvajanje peritonealno votlino gaza in cevi v prisotnosti gnojni trajno postelje, periappendikulyarnogo absces. Kako zelo je potreben ukrep na ostre infiltracija dome in izpuščaj invaginative šivi možnem tsekostomiya (Zebrowski VV et al., 1990). Nadomestni - ekstraperitonizatsiya kupola namesto negotovih šivov.
LATE operacije potekajo v peritonitis in appendicular abscesa.
Ko se dolgo obstoječe appendiceal abscesi zadnja peritonej retrotsekalnogo žep lahko stopijo z razvojem retroperitonealno phlegmon je. Absces odprl extraperitoneal dostop z Pirogov (8-10 cm rez vzporedno k in nad stransko crural loka otipljivih tumorjev). Najbolje deluje digitalno.

Video: Teen ni bilo mogoče shraniti med preprostim postopkom