Infektivni endokarditis - bolezni srca in ožilja otrok

 Ta izraz kombinirani bolezni, kot so akutna in subakutni bakterijski endokarditis, endokarditis ne-bakterijskega izvora, zlasti z virusi, glivice in drugimi patogenimi mikroorganizmi. Bolezen in zdaj teče težko, zaradi česar v velikem odstotku primerov smrti otrok in mladostnikov, kljub napredku pri zdravljenju in preprečevanju napredek. Neučinkovitost ukrepov za preprečevanje in zgodnje zdravljenja je posledica več dejavnikov: sprememba v naravi patogene mikroorganizmov- pomanjkanje zavedanja zdravnikov, zobozdravnikov in splošne javnosti o nevarnosti bolezni in obstoječih dejavnosti na svojem profilaktike- pozno diagnozo bolezni, ki je velik trudnosti- pojav v zadnjih letih močno ogroženih skupinah , ki vključujejo večje število ljudi, ki trpijo zaradi odvisnosti od drog, kot tudi šolajo operacijo srca, bolniki z zmanjšano stalna odpornost na okužbe, ki zahtevajo uvajanje katetrov v krvnih žil.
etiologija. Približno 50% infektivnega endokarditisa povzroča zelenyaschy streptococcus. Vendar pa je njegova vloga pri tem postopoma zmanjšuje. V zadnjih dveh desetletjih (v `primerih / h) se je začela izpolnjevati pogosteje endokarditis s stafilokoki povzroča. Drugi mikroorganizmi manj verjetno, da bo povzročil endokardit- s približno 10% patogena iz krvni ni posejana. Ni dokazala povezave med mikrobnih sevov in vrste prirojeno napako, trajanje bolezni v starosti otroka. Vendar stafilokokne endokarditis je pogostejša pri bolnikih brez pridruženih srčno napako.
epidemiologija. Infektivni endokarditis je najbolj pogosto deluje kot zaplet prirojene ali revmatične bolezni srca, vendar se lahko pojavljajo pri otrocih, brez bolezni srca. Pred kratkim je potrdil prednostne nagnjenost k bolezni z infektivnim endokarditisom otrok s prirojeno srčno boleznijo. Pri dojenčkih je zelo redka.
Najpogosteje okužbe pojavi v subendokardijske napak, v katerem je hitrost pretoka krvi v srčno komoro ali plovila visoka. Ta turbulenca povzroči erozijo endokarda ali intime, ki se običajno začne množiti mikroorganizem (sl. 11-77). Tako otroci z defektov ventrikularnih septuma in odpovedi aparata ventila levega srca s sporočilom med plovili velika in mala obtoka obstaja veliko tveganje za bolezen infektivni endokarditis, medtem ko je sekundarni atrijska veziva okvara, označen z nizko spojev hitrostjo skozi intraatrial stopnja pomanjkljivost je zelo nizka bolezen.

Sl. 11-77. Pravica prekata srca. Neposredno pod ventilom pljučne arterije opazili znaten delež proliferirane tkiva (PT) (puščica).

Skupina najbolj grozi tudi otroci, ki so šle skozi operacijo srca in paliativno mešalnega ventila med aorto in pljučno arterijo. Vendar pa se lahko poveča pogostost operacij umetnimi ventilov in popravljanja napak s klapansoderzhaschih protez pri otrocih z zapletenimi srčnimi napakami vodi do povečane incidence te bolezni nalezljive endokarditis.
mogoče identificirati približno 30% bolnikov z infektivnim endokarditisom predispozicije faktor. Približno 2/3 bolnikov je lahko povezana s kirurškim posegom ali zobozdravstvenih posegov. Poleg tega se lahko, je mogoče reči, da je neupoštevanje ustno higieno pri otrocih, ki trpijo zaradi srčne napak modre vrste, povečuje tveganje za septikemijo in miokardnega okužbe. Odstotek relapsa infekcijska miokarditis takoj po katetrizacijskega ali operacija na njej razmeroma nizka. Vendar pa na podlagi pogostosti njihovega delovanja, jih najdemo na seznamu najpomembnejših dejavnikov, ki stojijo pred razvoj infektivnih endokarditis.
klinične manifestacije. Zgodnji znaki in simptomi se običajno ne izgovarja, še posebej, če je bolezen povzroča Streptococcus viridans. Pogosto je lahko edini znak je anamnestićnih vročina ne spremljajo drugi simptomi (razen včasih opaženo zmanjšanje telesne mase), za več mesecev. V drugih primerih se bolezen začne akutno in teče težko ob robu prekinitvami visoko vročino in hudo slabost. Vendar pa je običajno na začetku in v vmesnem času med tema dvema skrajnima oblikah. Simptomatiko je običajno nespecifična in je rahlo povišanje telesne temperature v drugi polovici dneva, hitro
utrujenost, bolečine v mišicah, bolečine v sklepih, glavobol, včasih mrzlica, slabost in bruhanje. Odvisno od virulence mikroorganizma lahko znaki tromboembolijo, in fizični pregled razkrije nepravilnosti srca. Relativno pogosto pridruži splenomegalija možno petehialne izpuščaj. Značilno je, da avskultacija srca določitev spremembe hrupa ali nastajanje novih, predvsem v lezij aparata zaklopke in sočasno prirojeno srčno boleznijo.
V infektivnim endokarditisom stafilokoknih etiologije pogosto razvijejo hude zaplete centralnega živčnega sistema, vključno z vaskularno embolije, možganske abscesi, mikotično anevrizme in možganska krvavitev, kažejo znake meningizma, povečanega intrakranialnega tlaka, spremembe občutljivosti.
Staphylococcus lahko povzroči razvoj miokardnega absces, včasih izbruh v perikardialne votline. Pljučna embolija, ali krvne žile v sistemskem obtoku je značilno le glivične endokarditisa. Mnogi klasični simptomi pojavijo na koži v kasnejših fazah bolezni in bolnike, zato ni primerno, zdravljenih opazili. Ti vključujejo Osler vozlišč (razpisne intradermalnih gomoljev na dosegu roke velikosti graha v rokah in nogah), izpuščaj Janeway (majhen boleč kožni ali hemoragični izpuščaj na dlaneh in plantarna površine) in krvavitve vrste drobci (linearni obliki lezije pod nohta). Verjetno izpuščaji vaskulitis manifestacije so z vrtenjem antigena povzročil - protitelesa.
Diagnosticiranje infektivni endokarditis lahko zelo verjetno, da imajo otroka z okužbo na ozadju osnovne bolezni.
Te laboratorijske študije. Izbira ustreznega zdravljenja infektivnega endokarditisa temelji na rezultatih krvnih kultur. Vsi drugi podatki so manj pomembni. Bolnik lahko pričakujemo rahlo do zmerno levkocitoza. Pogosto poveča ESR, raven hemoglobina doseže redko manj kot 90 g / l. Mikroskopska hematurija običajno kaže glomerulonefritis zaradi kroži imunskih kompleksov. Z napredovanjem bolezni se lahko oblikujejo avtoprotitelesa, in pri nekaterih bolnikih se periodično Zaznali revmatoidni faktor (antiglobulinsko), cryoglobulins ali pozitivno reakcijo Kahn.

Video: bolezni srca pri otrocih

Sl. 11-78. Dvodimenzionalna ehokardiogram otrok z bakterijski endokarditis. Puščica kaže obsežne poganjkov površino tkiva v levi atrij, pritrjen na mitralno

Vsak otrok s sumom na infekcijsko endokarditis, je potrebno čim prej pripraviti bakteriološko preiskavo krvi. To je treba storiti tudi, če se otrok počuti dobro in nima drugih The fizičnih manifestacij. Po temeljitem pripravka odseka vzorčenja punkcijo vene krvi izvede v treh epruvetah. bakterijska kontaminacija je poseben problem, saj lahko flora, ki živi na samem kožo povzroči infektivni endokarditis. Čas vzorčenja krvi ni pomembno, ker čez dan bakteriemijo je relativno konstantna. V 90% primerov je patogen odkrita v prvih dveh vzorcih krvi, zato nadaljnji vzorci se lahko odloži za 2-3 dni.
Da bi ugotovili lokalizacije posebnih izrastkov zatekla k uporabi ehokardiografijo (sl. 11-78), vendar je v zgodnji fazi bolezni, ta metoda ni vedno informativna. Pomen neuspeh levem atrioventrikularni ventilom in funkcijo aortne levega prekata lahko ovrednotimo z uporabo ultrazvočne metode pregledovanja.
Prognoza in zapleti. V obdobju pred antibiotiki, je infektivni endokarditis šteje smrtna bolezen. Pomemben napredek na njenem zdravljenju so bila v 50-ih letih. Od takrat se je stopnja preživetja, čeprav počasi, a vztrajno povečuje. Stopnja umrljivosti je med 20-25%. Zapleti so poročali pri 50-60% otrok s potrjeno diagnozo infektivnih endokarditis. Najpogosteje se pojavijo srčno popuščanje zaradi izrastki na aortne ali levem atrioventrikularni ventil. absces tvorba v srčni mišici in toksično miokarditisa lahko vodi do kongestivnega popuščanja brez tipične dinamike avskultatorni podatkov.
Ko sočasne okvare pustili srce ali aorto predstavljajo osnovno žilno nevarnost tromboze velikega kroga, pogosto spremljajo nevrološki znaki. Plovila za pljučne embolije je pogostejša pri otrocih z napakami prekata septuma in tetralogije Fallot. Vendar pa je ogromen, smrtno nevarno pljučno embolijo sistem zabeležili zelo redko. Takšni zapleti bakterijski endokarditis kot nekrotične anevrizme loma sinusov, obstruktivna lezij posebnih ventilov zaradi masivnih izrastki pridobljenih prekatov septalno napako in celotna prečna srčni blok zaradi patološkega procesa, ki vključuje posebna prevodna sistema srca.
zdravljenje. Takoj po diagnozi je treba začeti zdravljenje z antibiotiki. Če je bolezen posledica nalezljive organizem, lahko tudi najmanjše zamude pri zdravljenju vodi do postopnega škode srčnim in povzroči resne zaplete. Izbira antibiotikov, način dajanja in trajanja zdravljenja so predstavljeni v tabeli. 09/11. Visoka raven antibiotika v krvi je treba ohraniti za dovolj dolgo časa, da se zagotovi odstranitev mikroorganizmov, ki živijo v ekstravaskularnimi posebnih poganjkov v kateri antibiotiki prodrejo s težavo. Da bi ustavili rast bakterij v središču teh izrastki, mora antibiotične koncentracije v njih 5-20-krat presega minimalno raven, ki se končuje v in vitro rast. Za celotno organizacijo prirast traja nekaj tednov, tako da časovni etogo` je treba nadaljevati zdravljenje z antibiotiki, da se prepreči ponavljanje nečesa mikrobne rasti. skupno trajanje zdravljenja je priporočljivo 4-6 tedne. Da bi dosegli baktericidni stopnjo učinka antibiotika` v serumu, kot je razredčitev določena v ceveh, preden je treba naslednjo injekcijo približno 1: 8. Glede na klinične in laboratorijske učinek taktike terapevtskih lahko spremeni, v nekaterih primerih bi bilo BUET daljši potek zdravljenja. Če infektsionnyy` endokarditis z zelo občutljiv na antibiotike, sevi Streptococcus viridans, priporoča krajši potek zdravljenja penicilinskih drog peroralno.
Bolniki morajo biti v skladu s počitek v postelji. Ob pristopu, kongestivno srčno popuščanje, trajanje povečuje. Če je potrebno, bolniki predpisana digitalis drog, diuretiki in omejiti porabo soli.
Z vključitvijo aortne ali kazenski atrioventrikularni operaciji izdelavo ventila, saj lahko bolnik razvije nenadzorovano srčno popuščanje. Včasih je takojšnja operacija potrebna, ko mikotičnih anevrizme ali poči aortne sinusi. Kljub temu, da je treba na splošno pred operacijo je treba izvesti, dokler tečaj antibiotikov, aktivna okužba ni kontraindikacija za njegovo ravnanje pri bolniku, ki je v kritičnem stanju zaradi racionalnih kršitev sistema prevodnosti preddvorov, je sinoatrijskega vozlišče in atrioventrikularni povezave (sl. 11-75). To se lahko zgodi v odsotnosti prirojeno srčno boleznijo in je bil opisan v SIBS.

Med obdobji supraventrikularne tahikardije, verjetno polytopic etiologija prihaja dolgotrajno blokado impulzom iz sinusnega vozla, in nato - sinusna bradikardija.
Sl. 11-76. Spremembe v elektrokardiogramu v sindroma disfunkcijo sinusnega vozla.

Tabela 11-9. Zdravljenje infektivnega endokarditisa

Opombe. 1. Kadar relativne odpornost mikroorganizmov. 2 V nekaterih centrih Priporočamo dodajanje aminoglikozid. Manj prednostno 3. 4. V nekaterih centrih priporočajo dodajanje rifampicin.             

Tabela 11-10. Priporočila za preprečevanje bakterijskega endokarditisa

Opomba. Bolniki z znatno zmanjšanim delovanjem ledvic je lahko potrebna prilagoditev dozirna antibiotik. Intramuskularno dajanje je lahko kontraindicirana pri bolnikih, ki jemljejo zdravila proti strjevanju krvi.

Vendar pa je v večini primerov se zdi po kirurškem popravku prirojeno srčno boleznijo, zlasti pri izvajanju Gorćićno hude hemodinamičnih motenj. Odstranitev posebnih izrastkov in v nekaterih primerih lahko nadomestni ventil rešiti življenje bolnika in dolgotrajno zdravljenje z antibiotiki, v večini primerov preprečuje ponovno okužbo. Obstajajo dokazi o uspehu daljinskega operacijo po neuspehu konzervativno zdravljenje otrok z nalezljivo endokarditis, in bolnikih z znaki kroničnih vensko tromboembolijo. Kirurgija zamenjati protezo ventila na njihovega vključevanja v infekcij, ki je povezan z večjim tveganjem, vendar zahteva neučinkovitost antibiotikov.     

Glivične Endokarditis težko drog in izpostavljenosti glede popolnosti zdravljenja razlikuje manj ugodno prognozo. V večini primerov se pojavi pri bolnikih, ki so prestali operacijo srca ali trpijo zaradi imunsko pomanjkljivostjo. Zdravilo izbire je amfotericin B, včasih pa poskuša kirurški odstranitvi okuženih območij. Uspeh teh posegov je omejeno.
Preprečevanje. Preprečevanje bakterijskih zapletov pred manipulacijo, vključno ekstrakcije zob in drugih zobozdravstvo je po znižanju pojavnosti infektivnega endokarditisa pri otrocih z visokim tveganjem. Pravilna ustna higiena in upoštevanje splošnih higienskih zahtev za ustni votlini, ki vodijo k nadaljnjemu zmanjševanju njenega tveganja. Aktivno zdravljenje bolnikov s sepso in lokalno žarišča okužbe, skrbnim upoštevanjem aseptične tehnike med operacijo srca in srčno kateterizacijo tudi pomagalo zmanjšati pojavnost bolezni.
Smernice za izbiro posebnega antibiotik za preprečevanje infektivnih endokarditis je prikazano v tabeli. 11-10.