Načela zdravljenja šoku in določa terminal

Video: opeklina šok, intenzivno nego.

Glede na knjigo "Handbook of zdravnikov", ki jo je uredil prof. AI Vorobyov. Moskva. "Medicina". 1.981

Travmatski šok se imenuje travme, ki jih resno bolezen povzroča, skupaj s funkcionalnimi motnjami vitalnih organov, zlasti v krvni obtok in dihanje. Klinične manifestacije podobno stanje lahko pojavijo hude izgube krvi niso povezani s travmo (hemoragični šok).
Velike izgube plazme in drugih telesnih tekočin krvi (driska, bruhanje odvajanje, velike površinske opekline, akutni pankreatitis, peritonitis, ileus et al.) Privede do hude motnje, blizu in travmatska hemoragični šok na kliniko in patogenezo. Te države so označene kot hipovolemični šok. Izraz poudarja glavne motnje povezavo s krvnim obtokom - zmanjšanje krožečega volumna krvi (CBV).
Stanje podobni hipovolemični šok lahko pride brez zunanje in notranje izgube tekočine zaradi močnega širjenja žil postelje. Ob istem času razvije relativno hipovolemija, t. E. Običajno neusklajenost
BCC močno povečala obseg žilnega posteljo. Ta značilnost patogenezo nekaterih oblik toksičnosti, anafilaktični, nevrogeni šok.
Klinična slika teh držav imajo veliko skupnih značilnosti, ki so odvisni od podobnih motenj obtočil: bledica kože in sluznic, hladna koža, tesnoba, težko dihanje, pospešen srčni utrip majhen, nižji krvni tlak, zmanjšanje krožečega volumna krvi, srčno moč, slabo prekrvavitev v periferna tkiva.
Sodobni principi zdravljenja šoka temeljijo na poznavanju mehanizmov odškodnin, dekompenzacije in razvoju nepovratnega stanja v šoku. Glavna smer kompenzacijskih reakcij v izgubo krvi, hipovolemijo - povečana tonom venski vaskularnega sistema arteriol in zvočni signal ( "posod odpornost"), razvoj tako imenovanega obtočno centralizacije, vzdrževanje normalnim krvnim tlakom in pretokom krvi v možganih in srcu. Kroženje v drugih organov in tkiv se zmanjša, kar privede do kisika pomanjkljivosti ledvic, jeter, črevesja in perifernih tkivih. Hipovolemijo nadomestiti z hemodilucije - priliv v krvni obtok iz ekstravaskularnem prostoru tekočine. To stanje je opredeljena kot stopnjo relativne odškodnine. Treba je poudariti, z zmanjšanjem CBV 20-25% (izgube krvi - 800-1200 ml). Če zdravljenje ne izvaja v ozadju vazokonstrikcijo začne ranžirnih pretoka krvi iz arteriol do venules, mimo kapilare. Ker hipoksija širijo microvessels kapacitivno. Klinično centralizirane dobe in kroženje bypass očitne hude splošnega stanja: znižanje krvnega tlaka (pod 80 mm Hg ..) ojačeno tahikardija, zmanjšan srčni učinek, zmanjšano izločanje urina, napreduje hlajenje in bledico kože, cianozo. Pri zmanjšanju krožečega volumna krvi za 30 - 40% (krvavitve 1500-2000 ml) pride do začetnega dekompenzacija, vendar s procesom desni zdravljenja je reverzibilna.
V koraku dekompenzacije razvija z zmanjšanjem CBV 50% ali več (v primeru krvavitve - izguba več kot 2500 ml) je opaziti slabljenje arteriolar ton, ki nadalje širi venules in kapilare, upočasnitev pretoka krvi, nato pa celotna krvni zastoj. Obstaja tako imenovani zaseg kri v mikrovaskularizacije. Tkivo pogoj pretok krvi na nizkem nivoju, ki je posledica agregacije krvnih celic, povečanje viskoznost krvi in ​​vivo tvorbi microthrombi. Tromboze procesi vodijo k razvoju fibrinolize. Okrepljen krvavitev tkiva, zaradi česar osumljenca dis-seminirovannoe trombozo žilja in da številni zdravniki menijo simptoma nepopravljivo šoka. Klinična slika je značilna nadalje poslabšanja stanja bolnika, postopno znižanje krvnega tlaka (sistolični pod 60 mm Hg. V.) Izboljšana tahikardija (več kot 150-160 ppm), nadalje zmanjšuje BCC, minutnega volumna, centralni venski tlak. Razvija marmoriranosti kože včasih stoječih mestih, kot so trupla, uriniranje ustavi. Ta pogoj je le redko ozdravljiva. Vendar pa je treba intenzivno terapijo izvesti v celoti, saj natančno diagnozo stanje nepopravljive šok je nemogoče.
Če je izguba krvi, akutna hipovolemijo pomemben škodljiv dejavnik je kršitev perfuzije in tkiva s kisikom oskrbe je v hudih kršitev travmatični šok patogenezo težje. Pomembno vlogo igra patoloških impulzi od mesta poškodbe in škodo na samih organov. V hujših oblikah stanja bolnikov z hipovolemični šok otežujejo dejavniki zastrupitve zgodnjih motnje v presnovi. Resnost šok hkrati poslabšale pojav ireverzibilnosti lahko pojavi že prej.
Nujna medicinska posegi pri zdravljenju različnih oblik šoka so zelo podobni in vključujejo ukrepe za odpravo akutne motnje krvnega obtoka in dihanja. Hkrati upošteva vzroke šoka, zlasti patogenezo in sorodne motnje.
Zdravljenje travmatske, hemoragični šok, hipovolemični in mora vsebovati: intenzivna infuzijo transfuzijo terapija: odprava potrebe po ustavitvi krovotecheniya- akutno odpovedjo dihanja (pri hudega šoka in stopnjah v prisotnosti poškodb ali bolezni povzroči akutno odpovedjo dihanja) - odpraviti ali blokiranje bolečine in druga patološka impulsatsii- zdravljenje osnovne bolezni - obnoviti funkcijo poškodovanih organov kirurško uporabo konzervativne metode zdravljenja i.
Ciljno infuzijo transfuzijo terapija - ena od najpomembnejših metod zdravljenje in profilakso stanj šoka. Zgodaj začeti, da bi preprečili razvoj nepopravljivo šoka. V zvezi s tem, vsi sodobni kompleti, pakiranje, specializirana vozila za nujne zdravstvene ukrepe, ki so potrebni za zagotavljanje rešitev in pripravljen za uporabo sistema za intravenske infuzije.
Vrstni red zdravnika ukrepov, ki pomaga bolniku v stanju šoka, kot sledi:
1. Na svojem zunanjem krvavitev ustavi (zmanjšanje) prekrivni pas vpenjanje naslonjalo ali objemka prekritje tlačno povoj.
2. Pacient je postavljen vodoravno ali rahlo glavo navzdol, lahko nekoliko dvigniti noge.
3. Vnesite iglo v žilo, z veliko žogo in začeli infuzijo raztopine plazme zamenjamo toliko hitrejši tempo. Če je zdravnik katetre za intravenske infuzije, je priporočljivo, da vstopijo v veno namesto kateter igle. V bolnišnicah raje centralno vensko kateterizacija (notranje vratne žile subklaviji, stegnenice). Prehospital ta metoda se le redko uporablja, ker je treba, da imajo poseben sklop težav, za punkcijo in tehnik.
Šele po dajanju 800-1000 ml in zmanjšanje hipovolemija, ki opredeljuje krvnega tlaka (sistoličnega - ni nižja od 80 - .. 90 mm Hg), izvaja naprej anestezijo hude poškodbe ali sindroma bolečine. Če je krvni tlak po začetku infuzije ostaja nizka, poveča hitrost infuzije in jo izvede v 2 - 3 veno istočasno. Treba je opozoriti, da lahko regionalni ali splošni analgezije pri nizkih številk AD in neizpolnjenih hipovolemijo povzroči poslabšanje bolnikov in napredovanje hipotenzijo. Po rasti Skp sprejemljiva v zgodnjih fazah žic zdravljenja ali infiltracijo anestezijo, promedol dajanjem majhne doze (0,5-1 ml 2% -na raztopina) antihistaminik. Morfin je mogoče uporabiti, če je vse, kar je potrebno za odpravo okvare dihal.
Če zdravljenje infuzijo zažene in analgezija očitnih simptomov respiratorne odpovedi (dispneja nad 36 na minuto ali zelo redko plitko dihanje, nenormalno dihanje ritma, pomanjkanje gibanja dihal), nato začne izvajati pomožno ali nadzorovano zračenje. Najbolj učinkovita umetna pljuča prezračevanje (ALV) izpeljati v sapnik cev, tako da bi vsak zdravnik lahko opravlja v sili intubacijo. Manj učinkovito prezračevanje poteka preko maske. Kot zmes uporablja dihalni balon vir plin ali prenosni respirator. Zaželeno je, da izvajajo umetno prezračevanje z dodatkom kisika v inhalacijski zmesi.
Zdravljenje bolezni ali poškodbe, ki jih šok povzročil, ponavadi se začne v bolnišnici. Vendar pa z poškodbe ali bolezni, ki povzroča protivoshokovym splošni ukrepi neučinkoviti, odloči na nujno operacijo narave intenzivno nego. Na primer, ko več travm in zaklopk pnevmotoraks mora biti dobro odcedimo plevralne votline. Kdaj lahko raste zadušitve imajo indikacije za takojšnjo traheostomo. Če imajo oskrbovanje paciente, ki so oddaljeni od bolnišnice, je morda potrebno izvesti odprto operacijo za zaustavitev krvavitve, obnovitev integritete in t organov. D. prevoz pacienta v šoku izvedemo z nadaljevanjem infuzijsko terapijo, analgetikov (prednostno mešanice dušikovega oksida s kisikom v razmerju 1: 1, 2: 1) in zanesljiva imobilizacija pri zlomov.
Fluid terapija bi morala biti precej živahna. Skupaj infuzijske raztopine običajno precej večji od obsega izgube krvi ali plazmopoterya. To je mogoče razložiti s potrebo, da zapolni pri bolnikih v stanju šoka, ne le zmanjša TUL, intravaskularno primanjkljaj tekočine, ampak tudi nadomestilo za izgubo vode tkiva, premakniti v krvni obtok, kar je posledica izravnalnih odzivov na hipovolemijo. V prvih urah zdravljenja, še posebej, če se je začelo kasneje, ko se slika hudega šoka zahtevajo infuzije s hitrostjo 2-4 l / h. Taka količina je treba dajati sub-regulirni centralni venski tlak, hitro naraščanje kar kaže intolerance in intenzivnih infuzijami razvoju srčno popuščanje.
Učinkovito antishock učinek so plazmozameschayuschie vse rešitve, vključno elektrolitov in glukoze. Raztopine soli in raztopine glukoze poteka skupaj s koloida v razmerju od 2: 1 ali 3: 1. Ko je huda izguba krvi pomembno čim prej začeti s transfuzijo krvi, vendar prehospital običajno potrebno omejiti plazemske nadomestke. Najboljše rezultate dobimo zgodnje direktno transfuzijo v povezavi z infuzijo krvno transfuzijo in plazme nadomestkov (40-50% krvi infundiramo tekočin, skupno število konzervirano krvjo ne sme presegati 2000 ml, da se prepreči razvoj sindroma masivno transfuzijo in strupene citrata). je treba vključiti je drogami terapijo z infuzijo, ki zvišujejo onkotski tlak krvi, če ni drugače pacient lahko pljučni ali možganskega edema. V ta namen, učinkovito polyglukin, beljakovine krvnih pripravkov, zhelatinol. Večje, 20 ml / kg telesne mase, lahko motijo ​​količino poliglyukina hemocoagulation. Intenzivno infuzijo transfuzijo terapija poteka pred stabilizacijo sistoličnega tlaka 90-100 številk mmHg. v., centralni venski tlak na slikah 50-100 mm vode. Art. in urinske rekuperacijska stopnja višja od 20 ml / h.
Po polnjenju intravaskularno primanjkljaj tekočine začeli niz ukrepov za normalizacijo krvnega obtoka v perifernih tkivih in mikrovaskularizacije. Vključuje infuzijsko reopoliglyukina rheologically aktivno zdravilo v količini 1-2 ml / kg telesne teže, na katero vpliva na viskoznost krvi zmanjša, izboljša pretok krvi v žilah mikrocirkulacije prirejena cona znižalo agregacije eritrocitov. Enak učinek ima 5-10% manitola raztopino. Glede na nadaljnje terapije z infuzijo, transfuzijo, kontinuirano spremljanje hemodinamskih parametrov vbrizga vazodilatatorji odstraniti zdaj nepotrebne in celo škodljive kompenzacijske odgovor vazokonstriktorsko. Ti pripravki so kazale kliničnih znakov pri motnjah periferne cirkulacije, v ozadju običajno srednjo hemodinamskih (normalnih arterijske in centralnega venskega tlaka pacientovo kožo je bledo, hladno, uriniranje zmanjša - manj kot 10-15 ml / h). Dobro, enostavno nadzorovati učinek lahko dobimo, če damo 0,25% raztopine novokain pomešamo s 5% raztopino glukoze. Neostrine ima vazodilatacijsko akcijski droperidol (degidrobenzperidol) in diazepam (seduksen). Vsi vazodilatorski snovi lahko dajemo samo v manjših dozah ali delno kapalno gledanje hemodinamika. Ko je težnja, da poveča hitrost infuzije hipotenzije, počasno uvajanje vazodilatatorji. Cilj se lahko doseže, če bolnik sistolični tlak stalno raven 90-100 mm Hg. Art. pinkness pojavi in ​​segrevanje kože, začne hitrost uriniranje višja od 20 ml / h.
Če pacient razvil nepovratno šoku, doseči izboljšanje periferne cirkulacije krvi ni mogoče niti z normalnimi vrednostmi arterijske in centralnega venskega tlaka se vzdržuje klinično sliko hudih motenj mikrocirkulacije. Ker je stopnja točnost diagnoze ireverzibilni šok nemogoče, je terapija terminalni fazi izvede v celoti. Da bi ohranili arterijske in osrednji venski tlak, pogosto zahtevajo velike količine tekočine, 3 - 4 krat ali več večja od izgube. Treba je uvesti velike (do 1500 - 2000 mg) odmerek kortikosteroidov pripravkov. Včasih, kljub supermasivna in hitro infuzijske terapije za izboljšanje krvnega tlaka z Treba je uvesti Presorni amini - adrenalin in noradrenalina.
Zdravljenje stanj šoka pri bolnikih s hudo nalezljiva, vnetnih procesov, sepsa, skupaj s splošnimi brez posebnih ukrepov za obnovo motnjami v obtok in dihanje zahteva razstrupljanje, zgodnje popravek moteno presnovo aktivne parenteralno prehrano. Težka zastrupitev, šok spremlja tipične cirkulacijskih motenj, obsevanih protivosokovmi skupnih aktivnosti v povezavi s specifično, ki obsega dajanje protistrupi hemosorption aplikacije in drugo (glej pogl. "Akutna zastrupitev"). Ko gorijo šok, skupaj z intenzivnim zdravljenjem z infuzijo, transfuzijo, se prepričajte, da vstopijo v plazmi in krvne izdelke, kot so bolniki ogromno plazmopoterya. Poleg tega, da je treba za popolno dolgoročno lajšanje bolečin in terapevtskih ukrepov, ki zmanjšujejo tekočine izguba gorijo površino.
Pri alergijskem (anafilaktični šok), kot tudi refleksno nevrogeni šok je značilna predvsem kršitve vaskularnega tonusa, znatno povečanje posodi vaskularnega posteljo. Relativna hipovolemijo je posledica neskladnosti BCC močno povečanega obsega intravaskularno posteljo. Kompleksne nujni ukrepi morajo vključevati intenzivno infuzijsko zdravljenje, dajanje kortikosteroidov pri visokih odmerkih, uporabo vazoaktivnih snovi - efedrin, adrenalin, noradrenalin. Te droge so najbolje uvesti kaplja ali rejo, "titriranje" vpliva na raven krvnega tlaka. Pri alergijskem (anafilaktični) šok dajemo kot antihistaminiki (Suprastinum, difenhidramina, itd), ki lahko izboljšajo hipotenzijo, jih je treba aplicirati na ozadju začeti zdravljenje infuzijsko zdravljenje s kortikosteroidi in vsebujejo kalcij (10 ml 10% kloridnih ali glukonat raztopina), ki lahko nekoliko zmanjšajo poslabšano prepustnost žilnih sten.
V navzočnosti protistrup kompleksa le-teh vključujejo obdelavo, na primer, v alergijskega šoka penicilinaze dajanje penicilina.

Video: jecljanje jecljanje je najboljši način za zdravljenje jecljanje, so zdravniki šokirani, da pogledam okoli!

Video: V standardi, smernice in načela zdravljenja za TBI