Poporodni travme - travmatske poškodbe možganov pri otrocih

Narava poškodbe možganov pri dojenčkih in otrocih je podobna kot pri odraslih, vendar je vzrok za njih je drugačna. Pri starejših otrocih in odraslih, ki je značilna osebnih nesreč, kar je redko pri otrocih, mlajših od 2 let.

Diagnostične tehnike slikanja.

Diagnostična oprema za oceno škode, je treba delati nočni, 7 dni na teden. Lobanjske radiografija, CT, MRI, magnetno resonanco angiografijo (MRA), in če je treba, neposredno angiografijo lahko uporabljajo za diagnosticiranje pretresa možganov. Izbira diagnostične metode, poleg bolnika in prisotnost zdravstvenega osebja, je odvisna od več dejavnikov, vključno z razpoložljivostjo, hitrost raziskav, diagnostične informacije in informacije o izvoru poškodbe. Na primer, študija otroka s poškodbo možganov v resno bolezen na MRI zahteva bistveno več časa kot z manj elegantno, ampak bolj hiter način CT. Izguba časa, v tem primeru lahko pride do poslabšanja bolnikovega stanja, celo do nepopravljivih sprememb. Še en primer - hitro X-ray ne more odkriti okvaro možganov, ki lahko odloži diagnozo in zdravljenje pacienta.
Računalniška tomografija (CT), je prvi in ​​najpomembnejši korak pri vrednotenju travmatske poškodbe možganov. Ta metoda razkriva ne le zlomov trezorja in lobanje osnove, temveč tudi način izbire, ko maksilofacialne zlomov, vključno z obnosnih votlin in orbit. Glavni namen CT je ločitev bolnikov s travmatsko možgansko poškodbo v 3. kategorije: 1) brez poškodbe intrakranialne strukture (možgane in subarahnoidno videl) - 2) subduralni in epiduralni hematom, 3) difuzna poškodba možganov. Kljub odsotnosti patološkimi ugotovitvami o CT pri bolnikih s prvo skupino, mora zdravnik treba upoštevati klinično stanje in izvesti vse potrebne ukrepe, kot je morda še ni pojavil hipoksija, ishemične presnovne motnje, ki lahko vodijo v možgane oteklina in nadaljnje poslabšanje. Bolniki z hematomov bo morda potrebna operacija ali konzervativno zdravljenje, dinamično spremljanje, vključno s CT. Bolniki tretje kategorije, z razpršenih možganskih poškodb zahtevajo bolj skrbno spremljati, vključno merjenje intrakranialnega tlaka in usmerjeno zdravljenje. V vseh skupinah bolnikov z travmatične možganske kontrole škode CT je treba opraviti v vsakem trenutku, kot to zahteva otrokovo stanje.
Velikega pomena pri diagnozi poškodbe glave, obraznega skeleta, hrbtenice, predvsem vratne hrbtenice in s tem povezane travme pridobi spiralni CT, s pomočjo katerih je mogoče v manj kot eni minuti, da bi dobili vrsto potrebnih rezov.
Ker je čas zbiranja podatkov o spiralni CT majhna, bistveno zmanjša verjetnost "artefakt" slik, povezanih z gibanjem otroka. Z uporabo ustrezne programske opreme iz serije tanke rezine je mogoče pridobiti neenakomerno in koronarne slikanje, na primer, v primeru nekaterih zlomov in subluxation od vratnih vretenc. Poleg tega se lahko pri uporabi tankih delov se tridimenzionalna rekonstrukcija vretenca ali spodnjem delu lobanje. Dobljene slike se arhivirajo elektronsko fotografirali na rentgenskem folijo, se prikažejo na zaslonu operaterja konzolo, iz katerih se lahko prenese na kirurško napravo ali operacijski dvorani, kjer dodatno razlagati kirurgi.
Slikanje z magnetno resonanco (MRI) v možganih erepno poškodbe zelo informativen. Najprej to multiplanar tehnika, ki omogoča razlikovanje medule akumulacije krvi, ki se nahaja na pod- ali epidurally convexital površini ali na podlagi katerih se lahko prenesejo na aksialnih CT rezine.
Z lahko pomoč za MRI zazna spremembe parenhimskih niso hemoragični izvora, ki so povezani z difuzno aksonske poškodbe, ni vidne tudi s CT. MRI je tudi zelo občutljiv, da zazna majhne krvavitve Subakutna določene z značilno zmanjšanje MP načinu signala v T2, ki jih ni mogoče določiti pri sobni temperaturi.
Ko subarahnoidna krvavitev, zlasti v prvih 48 urah po poškodbi, učinkoviteje izvaja CT v primerjavi z MRI, kot je v primeru zlomov lobanjsko obok, kjer zaradi hypointense signalom kortikalne lupine je težko določiti obstoj in obseg zlomov. MRI se uporablja v našem zavodu po CT kot podatki CT ne ujemajo s kliničnimi podatki, kot tudi v nekaterih primerih, ko je potrebno oceniti stanje materničnega vratu hrbtenjače in hrbtenice.
Zbiranje podatkov s pomočjo Načini T1 - in T2 slike v nekaj minutah. To vodi do težav, povezanih z gibanjem bolnikov, ki lahko povzročijo proizvajajo tomograms slabe kakovosti in posledično težave pri njihovi razlagi. Zbiranje podatkov v načinu T2, se lahko zmanjša na 3-5 minut s hitrim zaporedij impulzov - hitro spin echo (turbo SE). Še hitrejši-T2 slike je mogoče dobiti na podlagi pulzno zaporedje za izdelavo eno sliko na sekundo (single shot polovico - Fourier turbo spin echo). Ta tehnika je enaka času zbiranja podatkov CT, vendar ne tako občutljiva kot standardni MR - zaporedja dokazovanja oksidacije krvnih proizvodov (deoxyhemoglobin, methemoglobin in intracelularni hemosiderin) zaradi učinkov magnetizacije sprememb skupaj z izgubo signala.
Najhitrejši danes - ehoplanarnye slike (EPI). Priprava niza tomograms možganov z uporabo teh sekvenc je 2-5 sekund. Vendar pa imajo pomanjkljivosti: prostorska ločljivost slik je slabše EPI-MR-tomograms pridobljeni z uporabo spin-echo sekvenc. Tudi morebitne artefakte zaradi učinka "občutljivost" magnetnega pri mejah kosti v zrak, značilne za obnosnih votlin in rešetka labirintu celic.

MR angiografija se uporablja za identifikacijo travmatičnih vaskularnih lezij - okluzijo glavne posode, sočasno ishemične kapi, arteriovenske sinusom in karotidnih pećini fistule.

Zlomi lobanje.

Zlomi vretenc in calvarial poškodb kosti so znak posledica travme. Vendar pa to ne pomeni, da so možgani ali hrbtenjača ranjenih. V travmatičnih poškodb je pomemben dejavnik pri oceni mehkih tkiv glave in / ali hrbtu. Kosti lezije so pomembni, ne le kot znak same poškodbe, ampak pogosto tudi kot način širjenja okužbe, ko zlomi vključujejo poškodbe osnovnega tkiva. Dokaz pareza ali paraliza v travme kaže potreba po opredelitvi zlom skozi odprtino ali kanal, pri kateri živec potuje. Trenutno je diagnoza zlomov lobanjskem dnu in oboka, obstajata dve glavni metodi - craniography in CT. Odkrivanje zlomov uporabe MRI je omejena zaradi narave metode. Ko je koža poškodovana so mehka tkiva listov poškodbe lobanje Kostna ploščica zunanjih območjih definiran kot zmanjšano gostoto signala. Na tomograms pri T2, ko CSF ​​izgleda svetla, poudarja obris notranje kosti ploščo. Če želite ugotoviti zlom lobanje trezorju na MR skenira zahteva določeno spretnost.
V hudo travmatične odstotek možganske poškodbe za zlom lobanjske trezorski kosti pojavlja od 1,5 do 2,7%. Hude razpoke, ki povzročajo porentsefaliyu, skupaj z pneumocephalus, tujki v lobanjsko votlino, skozi sinusov in so v kombinaciji z poškodb mehkih tkiv glave. Od 49 zlomov pri 570 otrocih s travmatsko poškodbo možganov v samo dveh bolnikih, ki so imeli hude zlome (Roberts J., 1972). Zmleti zlomi pri otrocih, ki so bili zlorabljeni, so bolj pogosti kot pri otrocih z možnostjo poškodbe (Merten D.F. Atal, 1984).
Linearni lobanje zlomi na kraniogramme svetlejši od vaskularno vzorec in šivi, širši njegovem osrednjem delu, in na koncu. Značilno je, da je širina med njimi je manj kot 3 mm. Najpogosteje jih najdemo v parietalnih-časovna, čelnih in okcipitalnem področjih. Ta vrsta zloma ponavadi širijo iz lobanjsko trezorja na osnovni (sl. 6, 7, 8, 9).

Sl. 6. Zlom Linearna parietalnih kosti. Kraniogramme stranski pogled otroka 9 mesecev. (A) in otrok 11 mesecev. - v čelnem štrline (b).

Sl. 8. zlom Linearna levega krila glavnih kosti otroka 14 let. CT v načinu kosti.

Sl. 9. zlom Linearna desnega parietalnih kosti z rahlim premikom kostnih robov in intracerebralno hematom v sosednjih delih možganov pri otroku 6 let. CT (serija rezine) v standardu (-ih) in kosti (b) načine. Gostota hematom neenakomerno okrepljeno perifocal edem.


Sl. 7. zlom linearni prednjega kosti na desni strani otroka do 10 let v načinu kosti CT.

Veliko zlomi obarvajo že slikanj, ki izbere regijo zanimanja med CT. Izboklina mehkega tkiva, ki zajema lobanjo pogosto označuje zloma. Kot celjenje zloma linije postaja vse težje ločiti od strukture, kot so kosti in žilni vzorec šivi.
Linearni zlomi pri otrocih zdravi v manj kot 3-6 mesecev pri odraslih, ta proces
To lahko traja od 2 do 3 let. Če je linija zloma ne pozdravi in ​​se še naprej širi, je treba upoštevati prisotnost leptomeningeal cist ali možganske hernije. Oba zapleti nastanejo kot posledica kompleksnega zloma, kjer je dura mater raztrganega tako, da mehko tkivo možganov in arahnoidnih zagozdena med lupin in fragmentov zlomov. Utripanje cerebralna lužnico prenese na robovih kostnega defekta, ki preprečujejo celjenje in vodi do razširitve napake.

Leptomeningeal ciste pojavljajo najpogosteje pri dojenčkih, mlajših od 2 let, čeprav obstajajo tudi otroci starejših starostnih skupin. Te spremembe se lahko v kombinaciji z ali subduralni subgaleal hydroma.
Zmleti zlomi kosti lobanje prikazani kot območja povečane gostote "ugotovitve" med seboj. Depresivni zlomi najbolje zaznati na kraniogramme ali CT v okenski način kosti (sl. 10.11). Kdaj lahko depresivni zlomi kosti lobanje MRI koristne za ugotavljanje zmečkanine žarišča kortikalne lokalizacijo.
Zlomi lobanjskem dnu. Če je pregled prizadetega otroka določi kri izza bobniča brez vidnih poškodb ušes in obstajajo znaki otorrhea, rinoreja, ali podkožne hematom, ki obdaja mastoida ali vek edema obdaja orbito (brez neposredne poškodbe oči), lahko prevzamejo zlomljeni kosti v lobanjskem dnu. Craniography v teh primerih uninformative. Posredno navedbo lobanje navadnih loma je prisotnost zraka v bazalnih cisterne pri sobni temperaturi. Vendar pa je najboljši način je cisternography CT s tanke rezine.
Sl. 10 .. zdrobimo zlom temenske kosti s prehodom na svojem hrapavosti. Padec otroka 9 let starega pri vožnji na kotalke. CT v načinu kosti (a, b).

Otorrhea in rinoreja nastane 0,5-2,0% pri otrocih, ki so hospitaliziranih zaradi travmatske poškodbe možganov (Zimmerman R., 1986). Zlomi kosti lobanje trezorju lahko zaplete meningitis, absces nastanek ali ponavljajoče se vnetje sinusov. Bolniki z kompleksnih zlomov lobanjskem dnu, pri katerih obstaja tveganje za razvoj pneumocephalus, osteomielitis, meningitis in absces. Poleg tega se lahko poškoduje vratnih arterij in ishemične kapi pojavljajo tvorjen anevrizma.
Otroci z zlomov lobanjskem dnu in pojav stiskanja nevroloških simptomov, ki jih delno ali popolno porazu lobanjske živcev manifestirajo. Travmatska poškodba osnovnega kosti lahko pripelje do nevroloških simptomov, ki jih poškodbe kavernozni sinus povzročajo - III, IV, VI pari kranialnih živcev. Na prelomu ploščo etmoidni poškodb kosti pogosto pojavlja vohalni živec. Posebne zapleti so zlomi senčnica piramide. Zlomi v notranjih sluhovodi in srednjega ušesa lezij lahko spremljajo VII in VIII nervov- IX, X, XI in živci zanima ko Zlom skozi vratne foramen, in XII poškodbe živca je lahko povezana s prehodom skozi Zlom kanala hypoglossal živec na. Poraz teh živcev, odkritih na visoke resolucije CT s tanke rezine in reformacije. Posredna navedba lobanjskem dnu zloma je prisotnost zraka v bazalnih cisterne.

fistule CSF in pneumocephalus.

Pneumocephalus pojavijo pri približno 20% bolnikov z posttravmatski nosne liquorrhea (Zimmerman R., 1986). Liquorrhea lahko razvije tridnevno nato spontano prenehali zaradi nastanka strdka v območju zloma. Zapoznelo liquorrhea pri zlomih lahko pojavi v 5-6 tednih po poškodbi. Posttravmatskega nazalno liquorrhea 70% postankov v prvem tednu po travmatska poškodba možganov, in 99% - na šestem tednu. Pogosto travmatična liquorrhea zapletena zaradi vnetja možganskih ovojnic.

Sl. 11. zmlete zlom levega prednjega kosti pri otroku 15 let v načinu kosti CT
Radiološko vedno zelo težko ugotoviti, poškodovano območje, prek katerega odtok likvorja. Najpogostejši vir liquorrhea so etmoidni in frontalni sinus, v manjši meri - za senčnica in druge odprtine v kosti lobanje. Treba je opozoriti, da imajo lahko bolniki z travmatske poškodbe možganov več zlomov. CT cisternography, in v zadnjem času raziskovalni inštitut, ki ga bolniki MR cisternography začel, so glavni vir identifikacije metodah nosne liquorrhea. Kontrastno sredstvo (Omnipaque, Ultravist® ali Omniskan + Omnipaque, Ultravist® + Magnevist) endolyumbalno uvedemo v igro pacientovo s Konec glava spuščena za 30-45 stopinj. Otrok se nato obrne na trebuh, obrnjena navzdol resno. Čez nekaj časa, CT / MRI anteriorna lobanjsko kotanjo v čelnem projekciji da dobimo tanke rezine. Če je potrebno, ostali oddelki so proizvedeni tomografijo na lobanjskem dnu, skrbno analizirali senčnica piramido.
Pogosto zlomih streho in bazo lobanje in poškodbe arahnoidnih membransko lokalizacijo kortikalnih kontuzije lezij spremlja pneumocephalus (sl. 12), ki se lahko zapletena zaradi nalezljivih lezij.
Zlomi lobanjsko obok s poškodbo mehkega tkiva se zelo pogosto spremlja lobanji infekcijskih zapletov, ki lahko vključujejo dura mater, subduralni, epiduralni prostor in snov možganov.