Pulmonalne tuberkuloze

Tuberkuloza - kronična granulomatozne infekcijske bolezni. Po mnenju Svetovne zdravstvene organizacije, ki je približno ena tretjina svetovnega prebivalstva okužena z Mycobacterium tuberculosis in pljučno tuberkulozo vsako leto umre okoli tri milijone ljudi.

Da bi zmanjšali pojavnost prizadevanj pljučno tuberkulozo zdravnikov je treba usmeriti na zdravljenje aktivno tuberkulozo pljuč in temeljito identifikacijo stikov in prenosa. Poleg tega je treba zagotoviti spremljanje skladnosti in dokončanje postopka zdravljenja. Očitno je, da je tak nadzor ni univerzalna zahteva. To je še posebej potrebno v skupini z visokim tveganjem neskladnosti z zdravljenjem, kot so zloraba alkohola.

Vzrok tuberkuloze

Pljučna tuberkuloza povzročajo bakterije skupina sorodne vrste M. tuberculosis, ki vključuje M. tuberculosis, M bovis. M. africanum in M. mikrotitrsko. Glavni povzročitelj pljučne tuberkuloze pri ljudeh - M. tuberculosis. Je opredelila številne dejavnike tveganja za tuberkulozo. Ti vključujejo:

• Ekstrakcijski stik z bakterijami (zlasti v pubertete otrocih in starosti);
• ki pripada neevropeoidnoy dirke (še posebej veliko tveganje za prebivalstvo Afrike in Indije);
• priseljevanje iz držav z visoko TB razširjenosti manj kot pred petimi leti;
• podhranjenost;
• alkoholizem;
• socialna neprilagojenost;
• imunosupresijo, še zlasti s HIV okuženih pacientov in oseb, ki prejemajo imunosupresivno terapijo [glukokortikoidi, imunosupresivi in ​​inhibitorji faktorja tumorske nekroze alfa, kot infliksimab];
• bolezni, ki vodijo do motenj celične imunosti, kot je limfom ali levkemijo;
• Nekatere druge sorodne bolezni (diabetes mellitus, kronična ledvična insuficienca, post želodca);
• presaditve organov;
• onkološke vzrokov;
• silikoza;
• stare spremembe tuberkulozo na rentgenskih posnetkov.

Simptomi pljučne tuberkuloze

Simptomi bolezni so odvisni od TB - primarni ali sekundarni. Ta dva koraka je mogoče gledati tudi kot na fazo bolezni.

Video: Pljučna tuberkuloza

primarna tuberkuloza

V skladu s primarno pljučno tuberkulozo vključujejo prvi za razvoj nalezljivih proces pri otrocih in odraslih, ki nimajo posebnega imuniteto. V večini primerov (>90% bolnikov), primarna tuberkuloza poteka brez simptomov. Na rentgensko sliko prsnega koša pogosto označi pečat (infiltracije) v srednjem in spodnjem režnju (gon lezij), čeprav lahko vpliva vsak del. Običajno pa je limfnih vozlov lezije v pljučih koren na isti strani. Kombinacija infiltracije v pljučih in limfadenopatijo imenovane primarne tuberculosis kompleks. Ko je tvorba celične imunosti, ki traja od 3 tednov do 2 mesecev limfni in hematogene stik z mikobakterije. Okrevanje se pojavi v roku 6 mesecev, pogosto hkrati oblikovanih področjih kalcifikacijo in fibroze v pljučih ali petrifikat na mestu prizadete bezgavke. Verjetnost aktivacije postopka tuberkuloze v teku življenja je približno 10% (približno 5% v prvih dveh letih in 5% - do konca življenja).

Zapleti primarne pljučne tuberkuloze

Zapleti primarne tuberkuloze vključujejo:

• nodozni eritem;
• phlyctenular keratokonjunktivitis;
• progresivna bolezen pljuč;
• tubercles (majhni izdvojeni krožna senca ali senca minimalnem volumnu sosednjega tkiva infiltrirane), ki ponazarja obe aktivni in neaktivni tuberkulozne protsesse- če aktiven proces, granuliranje ognjišča kazeozni upadanja mogoče zaznati z mikroskopskim pregledom v središču in občasno mikobakteriy- če majhna količina neaktivnega procesa na prizadetem območju znamke hyalinosis (te formacije je mogoče zamenjati s pljučnim rakom);
• atelektaza zaradi zakrivanja bronhialne širitve bezgavk;
• plevralne ali perikardialne izliv;
• miliarnega tuberkuloza;
• meningitis;
• Bronhodilator.

sekundarna tuberkuloza

Sekundarna pljučna tuberkuloza povzroča napredovanje primarne tuberkuloze, endogene reaktivacije latentne tuberkulozne primarno ali sekundarno komoro ali, končno, s ponavljajočo eksogeno okužbo. Zunajpljučna bistveno pogostejša pri HIV-pozitivnih bolnikov. Najpogostejši zunaj pljuč in tuberkuloza je lokalizirana v bezgavkah, plevre, in osteoartikularne sistema.

V večini primerov so bolniki s sekundarno pljučno tuberkulozo poiskati zdravniško pomoč čez nekaj tednov ali celo mesecev po tem, ko začutite prve znake bolezni. So se pritožujejo zaradi kašlja, včasih z izmečka ali celo hemoptiza. Poleg kašlja, običajno prisotni simptomi, kot so zvišana telesna temperatura, nočno potenje, izguba telesne teže in utrujenost. Z vključevanjem v patoloških procesov poprsnice lahko povzroči plevritis in videz dispneja. V poškodb mediastinalne bezgavke klinična slika, ki jo bo zastopal le povišana telesna temperatura, hujšanje, nočno potenje in splošna oslabelost.

diagnostika

radiografija

Aktivna pljučna tuberkuloza

Rentgensko slikanje prsnega koša je vključen v obvezno najmanj za diagnozo bolnikov s sumom pljučno tuberkulozo, plevralni ali mediastinuma bezgavk. Ti bolniki imajo značilne spremembe na plućni. Aktivne Postopek TB s infiltracijski pljučni tuberkulozo običajno lokaliziran v zgornji mešičke, na eni ali obeh straneh. Najbolj pogosto presenečeni nad zadnjimi in apical segmentih. Z razširjeno procesu sprememb lahko zajame vse delnice. Postopek se ovrednoti kot aktivni, ko je tesnilka, infiltracija žariščno upadanja (tvorba votlina - kavernozni pljučna tuberkuloza). Čeprav so te spremembe omogočajo zdravnik sumi, TB, niso specifični in so lahko tudi drugi pogoji, kot so pljučnica ali sarkoidozo.

Miliarnega tuberkuloza, tuberkuloza, mediastinalne bezgavke in tuberkuloza

Bolniki z miliarnega (razširjajo pulmonalne tuberkuloze), lahko TB poprsnice in rentgensko vozlišči prsih bistveno razlikuje od vzorca na tipične oblike bolezni. Radiographs bolnik z miliarnega tuberkuloze organizma odraža zaščitne sisteme odpoved pred okužbo s TB. Izraženo miliarnega razpršeno patološke spremembe so majhne žarišča vsaj 5 mm v premeru, razpršene na vseh področjih.

V tuberkulozo je ponavadi enostranski plevralni izliv osamljen lik ali v povezavi s spremembami v pljučih. Pri bolnikih z so lezije mediastinalne bezgavke običajno ugotoviti le izoliranega limfadenopatija.

Neaktiven pulmonalne tuberkuloze

Strjevanja (prehod v zaprt pljučno tuberkulozo) poteka s fibroze, brazgotinjenje, kalcifikaciji. Takšne spremembe so pogosto odkrijejo med rentgenskim slikanjem v zgornjih režnja pljuč. Pogosto v prizadetem deleža odkrivanje bronhiektazije. Svetloba je lahko preostala votlina, ki je ustvaril pogoje za razvoj aspergilommy. Po uspešnem zdravljenju tuberkulozne plevritisa običajno ohranjena plevralne odebelitve. Pri bolnikih TB mediastinalne bezgavke, na mestu poškodb zazna poapnitev.

laboratorijske raziskave

Za brez napak razlago opaženih sprememb na rentgenskem slikanju prsnega koša, je potrebno opraviti nadaljnje preiskave. Najpomembnejši med njimi - mikroskopski in mikrobiološko analizo. Kot se lahko uporabi dodatni diagnostične metode v rentgenskih dinamiko, krvi, kožne teste z tuberkulina.

Za suma pljučno tuberkulozo je treba opraviti trojni ograje zjutraj izmečka in vodenje mikroskopske preiskave. Izpljunka damo v gojišče za naknadno mikrobiološke analize. Če bolnik ne proizvaja sputuma, lahko ločevanje stimuliramo z vdihavanjem 3-5% hipertonično slanico. Alternativa gradivo za študij lahko bronhoalveolarne izpiranje tekočine, pridobljene med bronhoskopijo. Poleg tega je z uporabo transbronhialno pljuč biopsijo gradivo, ki je na voljo za mikrobiološka in histoloških študij. Histološke študije pokažejo granulome s kazeoznega nekroze žarišč: identifikacija M. tuberculosis ni vedno mogoče. Če ni mogoče uporabiti nobenega od teh načinov pridobivanja izmečka, nato pa zjutraj tek na študij želodčne aspiraciji ali (v dogovoru z laboratorijem) blata vzorce, da bi odkrili in mikroskopsko kulturno njej kisline hitrim bacilov (AFB). Zadnji od teh metod ni priporočljivo za splošno uporabo, razen če to ni mogoče, pa tudi pregled otroka pridobitev izpljunku ali bronhijev pranje z vodo. Pri pregledu HIV-pozitivnih bolnikov je priporočljivo, da se študija neposredno kri pomešano v viali s posebnim hranilnem mediju.

Za diagnozo plevralni tuberkuloze preučiti aspiraciji iz plevralni votlini in histološko vzame biopsija vzorca poprsnice. Takšna študija je bolj informativna kot le študiji aspiracija iz plevralni votlini. Aspirat preučiti na naslednjih parametrih: kislin, beljakovin, ravni glukoze v krvi. Ko plevralni empiem tuberkulozne etiologije (pH <7,2) уровень белка >30 r/л, а отношение уровня глюкозы в экссудате к уровню глюкозы в сыворот­ке крови составляет <0,5. Плевральную жидкость изучают микроскопически на наличие КУБ, проводят ее посев на питательные среды для микробиологического исследования и цитологический анализ с подсчетом клеточных элементов (предва­рительно экссудат смешивают с антикоагулянтами для предотвращения его свер­тывания из-за высокого уровня протеинов плазмы). Преобладание лимфоцитов обычно указывает на туберкулезную этиологию плеврита. Плевральный пунктат помещают в изотонический раствор натрия хлорида для проведения микроскопии и культурального исследования и в формалин — для выполнения гистологического исследования. В гистологических образцах ищут гранулемы с очагами казеозного некроза в центре, иногда там же обнаруживают КУБ. Нередко при туберкулезе плевры микобактерии высевают из мокроты даже при отсутствии на рентгенограм­мах изменений в легких. Этот дополнительный метод исследования не заменяет «золотого стандарта» диагностики туберкулезного плеврита — исследование плев­рального аспирата и биоптата микроскопически, культурально и гистологически.

V študiji pri bolnikih s sumom na tuberkulozo mediastinalne bezgavke je treba izključiti druge patologij limfnega sistema, kot je limfom. Priporočamo izvedbo prsih CT. V odsotnosti poškodbe pljuč, lahko bolnik izvedete mediastinoscopy z ograjo na bezgavkah biopsija za PAP citološki, kulture in histološke študije za odkrivanje granulomatozno vnetje z kazeoznega razpada in identifikacijo M. tuberculosis.

Mikrobiološke študije v pljučno tuberkulozo

Bakterije rodu Mycobacterium različni kislinska odpornost, kar pomeni, da barve, tudi po izpiranju zdravila v kislino ali alkoholom. Na tem objektu, ki temelji barvanje tehnike auramine-fenola in Ziehl-Nielsen. Pozitivni rezultati te študije potrjujejo prisotnost mikobakterijskih organizmov (Kub), vendar ni specifična za M. tuberculosis. Dobili rezultate, ki jih lahko čez dan.

Hitra rast M. tuberculosis lahko dosežemo z uporabo tekočega gojišča. Tako lahko hitro potrdili prisotnost kulture, še posebej za avtomatsko kontrolo rasti C02 sproščanje radioaktivnih ali drugih ne-radioaktivnih etiketi. Treba je opozoriti, da je tekoča kultura bolj nagnjeni k onesnaženosti kot sajenje na gosto agar. Najboljša lahko dosegli rast mikobakterije na trdnih srednje jajce LJ. Ta medij obsega krompirjev škrob, glicerol ter rumenjaka, ki zagotavlja gradbenega materiala za lipidov bogati mikobakterijske celične stene.

Molekularna študije tuberkuloze

Pomnoževanje nukleinskih kislin (PCR) - občutljiva diagnostična metoda, ki se lahko uporablja z ustrezno laboratorijsko opremo. To je bolj občutljiva kot konvencionalni metodi barvanja kub. S PCR s pljučno tuberkulozo lahko natančno in hitro določi vrsto mikobakterij v vzorcu izpljunka. Razvili posebne teste za ugotavljanje skupnih mikobakterij, vključno z M. tuberculosis. M. avium, M. kansasil, M. in M. gordonae malmoense. Občutljivost PCR diagnostiko pljučne tuberkuloze, je zelo visoka, vendar je negativen rezultat pomnoževanja nukleinskih kislin ne more biti podlaga za izključitev tuberkuloze, lažno pozitivnih rezultatov je mogoče, tako kot pri vseh preiskavah, ki temelji na PCR.

Hitra določitev vrste patogena, zlasti razlikovanje M. tuberculosis iz drugih mikobakterijskih vrst, je pomembno, da izberete začetek zdravljenja, nadzor nalezljivih procesa, še posebej, če so klinične in radiološke ugotovitve dvoumna. Kljub temu pa zaradi pomanjkanja občutljivosti in specifičnosti PCR-diagnostike mora vedno spremljati mikroskopskih raziskav in kultur.

DNA kliničnih izolatov mikobakterije testu se uporablja za identifikacijo molekulskih vrst bakterij. Običajno se uporablja za to metodo, ki temelji na PCR pomnoževanje gena in analizo mikobakterijski protein toplotnega šoka identifikacijo Hsp 65. molekularno M. tuberculosis tudi omogoča slediti infekcije pri epidemiološke raziskave. V praksi se veliko metod za opredelitev M. tuberculosis, vendar pa so vsi, ki temelji na priznavanju ponavljajočih nukleotidnih zaporedij v genomu bakterij.

Testi za občutljivost na antibiotike

Laboratorijske raziskave izvedene v občutljivosti izoliranega seva M. tuberculosis antibiotika temelji na primerjavo intenzitete mikrobne rasti ko nanese na medij suspenzije na določeni koncentraciji antibiotika in na gojišču brez antibiotikov. Uporaba tekočih medijev in avtomatiziranih kontrol omogočajo rast, da bi dobili odgovor v roku petih dni od dneva dodelitve kulture.

Antimikobakterijski droge navadno uporablja v kombinaciji z drugim. V glavnem se uporablja antibiotike učinkovita večini kliničnih izolatov mikobakterije. Prva vrstica zdravila za tuberkulozo vključujejo izoniazid, rifampicina, ethambutola in pirazinamid ali drugih drog učinkovito v regiji. Drugi liniji zdravila, uporabljena v pljučno tuberkulozo, Mycobacterium če kažejo odpornost na prvo linijo drog, ali če ima bolnik ne prenaša zdravilo. Pri drugi liniji zdravila vključujejo streptomicin, amikacin, ciprofloksacin, moksifloksacin, etionamid, kapreomicin, klofazamin, tioatsetazon in rifabutin.

Druge mikobakterije imajo podobne zahteve glede pogojev gojenja (M. avium, M. intracellulare, M. kansasil, M. mabnoense). smo testirali za odpornost na antibiotike, kot so M. tuberculosis. Vendar pa je v prvi liniji zdravila so različni za njih, ker so ti mikroorganizmi običajno odporni na izoniazid, vendar zelo dovzetni za klaritromicin in eritromicin.

Hitro rastoče mikobakterije, ki vključuje M. chelonae, M. fortuitum, M. marinum in M. abscessus, smo testirali z metodo gelske filtracije disk ali modificirano verzijo te tehnike, ki se imenuje "E-Test". Rezultat je običajno dobimo že na 3-4 dan. Ti organizmi so navadno občutljivi na običajno uporabljane antibiotike, kot so kotrimoksazola in tetraciklin, vendar lahko hitro pridobijo odpornost na njih.

testiranje kože s tuberkulinom

intradermalno alergični sushestvenno vzorci lahko pomagajo pri diagnozi pljučno tuberkulozo. Bolniki z aktivno tuberkulozo so običajno zelo izrazito pozitiven odziv med sojenjem (stopnje 3 ali 4 v testu in hypha >15 mm za tuberkulinski kožni test). V napredni, lahko fulminantni (hitro premikanje) testi TB kožne negativen. Najpogosteje se uporablja preskusna GIFA in tuberkulinski kožni test. Načine izvedbe je, da je očiščen proteinski derivat intradermalno dajanje. Injekcija je bila izvedena na fleksornega površino podlakti, na meji zgornjih in srednjih tretjini. Ko se vzorec uporablja hypha multiperforiruyuschy brizgi (injekcija zračno puško) Ltd 100 ie / ml, medtem ko je za tuberkulinski kožni test - odnomillilitrovye brizg s premerom iglo 25 ali 26g. V Veliki Britaniji, ki se običajno uporabljajo odmerek 10 enot, v nekaterih primerih - 5 enote. Za suma aktivno tuberkulozo začetni odmerek je priporočljivo izbrati 1 enoto.

Ovrednotenje poteka po hypha vzorca 3- 10 dni, in tuberkulinski kožni test - 48-72 ur pri ocenjevanju Mantoux preskus izmerjena prečna dimenzija infiltracija Gradacija Mantoux rezultati testov predstavljeni tako .:

• 0 stopinj - ni sledu o infiltracije injiciranja:
• 1. stopnja - rahlo roza infiltracija do 3 mm v premeru;
• Stopnja 2 - anularnega infiltracijo;
• razred 3 - infiltracija v sredini tvori papule;
• Stopnja 4 - infiltracija več kot 1 cm, da se tvori mehurčkov in ulkusov.

Razlaga vzorcev GIFA in Mantoux

ESAT-6

Uporaba ESAT-6 je omejena na M. tuberculosis, M. kansasil, M. marinum, M.?avescens in M. szulgai. Ta test ni bil razvit za M. bovis, vključno z BCG in najbolj saprofitskih bakterij. Predhodne študije so pokazale, da je raven specifičnih antigenov, kot ESAT-6, - bolj specifičnega kazalnika od resnosti testov alergije kože.

Ne smemo pozabiti, da prisotnost infekcioznega sredstva Saprofitske mikobakterij, visoka mikrobna obremenitve, hkratna infekcija, prejšnji cepljenju z BCG (bacillus cepljenje Calmette-Guerin), imunske pomanjkljivosti (npr HIV) in drugih patoloških procesov (kot so sarkoidoza) lahko bistveno vplivalo na rezultate testiranja alergije. Prav tako pomembno vpliva na rezultat za pravilno izvajanje testov in meritev pri vrednotenju rezultatov.

Odkritje vloge limfocitov T in IFN-gama v imunskem odzivu bil podlaga za ustvarjanje in vitro analizo celično posredovanega imunskega odziva na M. tuberculosis. Nedavne raziskave je osredotočila na možnost določitev nivoja gama-interferon (IFN-y) v krvi z uporabo nizko molekularno težo proteinov in specifičnih protiteles, kot so zgodnji antigena v serumu.

Analiza krvi v pljučno tuberkulozo

Video: pljučna tuberkuloza. Simptomi. zdravljenje

Izvedemo splošno analizo krvi določimo ESR, vsebnosti sečnine in elektrolitov, jetrnih encimov. Bolniki z aktivno tuberkulozo se lahko označi anemija, povečana hitrost sedimentacije eritrocitov, hiponatriemije, hypoalbuminemia, spremembe v ravni jetrnih parametrov (zlasti med zdravljenjem antituberculosis).

Zdravljenje pljučne tuberkuloze

V preteklosti se je za zdravljenje pljučne tuberkuloze uporabili naslednje tehnike:

• thoracoplasty;
• polnjenje;
• umetno pnevmotoraks;
• križišču phrenic živec;
• lobectomy ali pnevmonektomiji.

Sodobne metode zdravljenja

Trenutno je kirurško zdravljenje redko zatekla. Zdravniki morajo delati skupaj s higieniki, ki vam omogoča, da bi spremljali pot prenosa. Standardno zdravljenje pljučne tuberkuloze do 6 mesecev. Potek zdravljenja traja do enega leta, ki se uporabljajo v tuberkulozne meningitis, miliarnega tuberkulozo in hudo boleznijo. Če je potrebno, se spremlja spoštovanje bolnikov z režimom zdravljenja zdravljenja lepljivega bolnikov nadzor izvaja na tabletah mehurji, obarvanje inkontinence rifampicin in klinični odziv.

Dodatna uporaba Glyukokortkkoidov je priporočljivo za hudo tuberkulozo, tuberkulozne meningitis in perikarditis. Glukokortikoidi lahko določite urogenitalni tuberkulozo, plevritis in hyperergic učinkih zdravil. hormoni se običajno uporablja v odmerku 40-80 mg prednizona. Med zdravljenjem z odmerku rifampicina kar ustreza 20-40 mg prednizona. Če bolnika izčrpana, za preprečevanje, izoniazid inducirane periferne nevropatije priporočamo dnevno injekcijo 10 mg piridoksina.

Pri potrebujejo povezavo s prihodom učinkovitih antibiotikov pri kirurškem posegu je manj. Uporablja se lahko poleg zdravljenja bolnikov z lezij, z dobrim pogojem kardiopulmonalni sistema v primeru nezadovoljivih rezultatov konzervativnem zdravljenju. Pod neuspešen izid razumeti, da ni kliničnega izboljšanja po 2 mesecih zdravljenja, prihrani ogromno bakterij izolacijo in negativne dinamike na rentgenskih posnetkov.

Več zdravilom odporne tuberkuloze

MDR - več zdravil odpornimi Mycobacterium tuberculosis (odporna vsaj isoniazida in rimafpitsinu hkrati) postal mednarodni problem. V na novo diagnosticirali MDR navedeno v 1% primerov, in pri bolnikih, ki so prejeli predhodno zdravljenje - približno 9%. Diagnostika pljučne več zdravil odporne tuberkuloze pri njih stabilnost vsaj isoniazida in rifampicin, vendar običajno se odkrije in številnih drugih zdravil. Razširjenost MDR-TB v različnih regijah zelo razlikuje, od manj kot 1% v Veliki Britaniji do 48% v Aziji. Pri MDR-TB pri zdravljenju spodbuja, da imenujejo vsaj tri zdravila, ki so ohranili občutljivost (prednostno pet) v roku 18 mesecev po prenehanju bakterij. Izvajanje teh priporočil okrevanja pojavlja v 77% primerov. Na lokalni lezije kot dodatno metodo ob ohranjanju bakteriološki ali intoleranca od zdravil lahko uporabimo kirurško zdravljenje. Po operaciji je uporaba drog priporoča, da nadaljuje še 12-18 mesecev.

Za zdravljenje pljučne tuberkuloze MDR se lahko uporabljajo številne zdravil, kot so streptomicin, amikacin, kapreomicin, kanamicin ali protionamid etionamid, cikloserin, moksifloksacin, rifabutin, tioacetazona, klofazimin, natrijev paraaminosalitsilat.